陶愚磊 丁 千 梅建強(qiáng)

(1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2020級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050011)

抑郁癥是以顯著而持久的情緒低落、活動(dòng)能力減退、思維與認(rèn)知功能遲緩為主要表現(xiàn)的臨床上常見的一種情感障礙類精神疾病[1]。近年來，隨著社會(huì)壓力的日益增大，抑郁癥的發(fā)病率呈逐年上升且年輕化的趨勢(shì)[2-3]。因此,抑郁癥的防治工作越來越受到醫(yī)學(xué)界乃至社會(huì)各界的重視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上多以改善癥狀的抗抑郁藥為主，不僅起效較慢，治愈率不高，而且長(zhǎng)期應(yīng)用容易產(chǎn)生一定的耐藥性及不良反應(yīng)[3]。因此越來越多的抑郁癥患者傾向選擇毒副作用相對(duì)較小的中醫(yī)藥治療，醫(yī)學(xué)界也寄希望能從中醫(yī)藥中尋求治療抑郁癥的最佳治療方式，以提高抑郁癥治療的持久性、穩(wěn)定性。

中醫(yī)學(xué)并無抑郁癥的病名記載，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)依據(jù)其臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，認(rèn)為抑郁癥相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“郁證”“臟躁”“百合病”“梅核氣”等情志病的范疇。中醫(yī)學(xué)具有身心醫(yī)學(xué)的雙重屬性[4]，能從整體調(diào)節(jié)身心功能狀態(tài)，治療抑郁癥等情志類疾病具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。治療的第一步就是充分了解疾病的病因病機(jī)，以往中醫(yī)藥辨治抑郁癥多從臟腑對(duì)應(yīng)情志、七情學(xué)說或五行生克進(jìn)行論述，在臨床思路中強(qiáng)調(diào)從某個(gè)臟腑論治抑郁癥，無法完全詮釋患病人群廣、癥狀表現(xiàn)各異、病情變化多端的抑郁癥。承制調(diào)平理論是中醫(yī)學(xué)基于陰陽(yáng)五行學(xué)說對(duì)生命運(yùn)動(dòng)自適應(yīng)自穩(wěn)態(tài)平衡調(diào)控機(jī)制、病理?yè)p傷的代償性自我調(diào)節(jié)與疾病治療及其治療效應(yīng)的高度概括[5]。我們基于承制調(diào)平理論，從整體出發(fā)，探究情志活動(dòng)的自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，以及情志失調(diào)導(dǎo)致的抑郁癥的病機(jī)與防治。

1 中醫(yī)學(xué)情志承制調(diào)平理論探究

基于中醫(yī)學(xué)承制調(diào)平理論，我們認(rèn)為情志活動(dòng)作為人體的生命活動(dòng)之一，機(jī)體也存在情志活動(dòng)的自穩(wěn)調(diào)控機(jī)制。情志是中醫(yī)學(xué)對(duì)情緒的特有稱謂，作為內(nèi)心的感受,是臟腑功能活動(dòng)產(chǎn)生的主觀體驗(yàn)而指向外界的表達(dá)，乃人之常情[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志活動(dòng)以氣血暢達(dá)為基礎(chǔ)，但具體到各臟腑在情志的產(chǎn)生和調(diào)控過程中起到什么樣的作用，有待探究。

基于中醫(yī)學(xué)承制調(diào)平理論，我們認(rèn)為情志作為人類的生理本能，機(jī)體存在情志的自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，由肝、腎、腦、衛(wèi)氣、營(yíng)血、脈絡(luò)等系統(tǒng)共同構(gòu)成，各臟腑系統(tǒng)既相互合作又各有側(cè)重。肝主疏泄，通過暢達(dá)全身氣機(jī)調(diào)暢情志，是人體情志調(diào)節(jié)的樞紐；腦為元神之腑，主司精神情志活動(dòng)，是產(chǎn)生神志活動(dòng)的重要臟腑；腎精生髓充腦而化神，是產(chǎn)生神志活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)；營(yíng)衛(wèi)是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)最基本的物質(zhì)之一，經(jīng)脾氣散精，肺氣宣降，“出入臟腑，流布經(jīng)絡(luò)”(清·趙晴初《存存齋醫(yī)話稿》)，滋養(yǎng)臟腑，調(diào)和臟腑間的生克制化，是臟腑化生情志的物質(zhì)基礎(chǔ)和信息溝通的載體；脈絡(luò)(經(jīng)絡(luò))是人體運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫穿上下的徑路，“脈舍神”，神居舍于脈，脈絡(luò)是情志活動(dòng)的通道。因而我們認(rèn)為，人的情志活動(dòng)由肝調(diào)節(jié)，受營(yíng)衛(wèi)滋養(yǎng)調(diào)和，是腎精生髓充腦，在腦中產(chǎn)生的，以營(yíng)衛(wèi)為載體，脈絡(luò)為通路，表達(dá)于外的一種生命活動(dòng)。如宋·陳無擇在《三因極一病證方論》中言“七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體”。

肝、腎、腦、衛(wèi)氣、營(yíng)血、脈絡(luò)等臟腑組織共同構(gòu)成了人體情志活動(dòng)的自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)人體情志活動(dòng)。正常情況下人體感受外界刺激，在情志的自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制作用下，能夠自我消化和調(diào)節(jié)，產(chǎn)生適當(dāng)?shù)那橹净顒?dòng)和正常社會(huì)適應(yīng)能力，即為“承”；當(dāng)人體感受的情志刺激超過了“承”的調(diào)節(jié)能力，或上述調(diào)控機(jī)制中任何環(huán)節(jié)稍有病變，但又不足以導(dǎo)致情志病變，此時(shí)機(jī)體處于情志病的病前階段，即亞健康狀態(tài)，因?yàn)槿梭w存在情志代償性調(diào)節(jié)，機(jī)體尚能通過自身各器官系統(tǒng)相互合作的代償作用恢復(fù)其調(diào)節(jié)情志的能力，適應(yīng)情志的變化和外界環(huán)境的影響，即為“制”；但當(dāng)情志過于強(qiáng)烈、急驟、持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)或上述調(diào)控機(jī)制中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)病變時(shí)，打破了機(jī)體的情志自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，甚至在情志代償性調(diào)節(jié)后仍無法維持機(jī)體的情志平衡，由此就產(chǎn)生了抑郁癥、失眠癥等情志類疾病，這時(shí)候就需要外界的干預(yù)(藥物等)，在祛除病理?yè)p傷的同時(shí)恢復(fù)機(jī)體抗病修復(fù)能力(扶正)，即為“調(diào)”；“制”“調(diào)”最終的目的都是使機(jī)體實(shí)現(xiàn)情志的動(dòng)態(tài)平衡或適應(yīng)性平衡，即“平”。

2 基于中醫(yī)情志承制調(diào)平理論的抑郁癥病機(jī)探究

基于上述對(duì)情志自穩(wěn)調(diào)控機(jī)制的認(rèn)識(shí)，肝、腎、腦、衛(wèi)氣、營(yíng)血、絡(luò)脈等各臟腑組織相互影響，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能會(huì)導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。抑郁癥以顯著而持久的情緒低落為核心癥狀，肝屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，具有調(diào)暢精神情志的作用，是人體情志調(diào)節(jié)的樞紐；腦為元神之腑，主宰精神活動(dòng)。因而抑郁癥的發(fā)病關(guān)鍵在肝，病位在腦，其核心病機(jī)為肝氣郁滯，而肝血不足、腎臟虛衰、營(yíng)衛(wèi)失和、絡(luò)脈不通皆可通過影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致肝氣郁滯，發(fā)為抑郁。

2.1 肝氣郁滯是導(dǎo)致抑郁癥的直接因素 肝屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄，具有維持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁的生理功能，通過調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，調(diào)暢精神情志，是人體情志調(diào)節(jié)的樞紐。若肝臟疏泄功能正常，則全身氣機(jī)通暢，氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通利，七情變化自如；若肝疏泄功能失常，則氣機(jī)失調(diào)，氣血失和，影響全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅等功能活動(dòng)，導(dǎo)致五臟失和，情志表達(dá)異常，如《四圣心源》中曰:“風(fēng)木者,五臟之賊,百病之長(zhǎng)。凡病之起，無不因于木氣之郁?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，抑郁癥主要是氣機(jī)郁滯所致，多因情志刺激誘發(fā)，《柳州醫(yī)話》曰“七情之病，必由肝起”,《醫(yī)碥》言“郁而不舒,則皆肝木之病”，因此肝氣郁滯是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)病的關(guān)鍵。如《證治準(zhǔn)繩·雜病證治類方第五》曰:“今肝有病,魂不得歸,是以臥則魂飛揚(yáng),若離體也?！币虼?，各種原因?qū)е赂蔚氖栊构δ苁С?，皆可?dǎo)致肝氣郁結(jié)，心情抑郁不樂，發(fā)為抑郁。

肝失疏泄的原因有：①外界情志刺激過于激烈、持久，超出了肝的調(diào)節(jié)能力(承、制)，導(dǎo)致肝失疏泄。這也是近年來隨著社會(huì)壓力的日益增大，抑郁癥的發(fā)病率呈逐年上升且年輕化的趨勢(shì)的主要原因。②肝血不足。肝體陰而用陽(yáng)，肝藏血以血為體是肝化生和涵養(yǎng)肝氣，保證肝主疏泄功能正常發(fā)揮的基礎(chǔ)條件，若肝血不足則可致肝氣升發(fā)不足，全身氣機(jī)郁滯，發(fā)為抑郁。營(yíng)衛(wèi)作為后天之本，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本精微物質(zhì)，是人體內(nèi)血液化生的基礎(chǔ)，肝臟的生理功能及肝血的充足離不開營(yíng)衛(wèi)的充養(yǎng)。若營(yíng)衛(wèi)化生不足，可導(dǎo)致肝失所養(yǎng)，肝血不足，肝失疏泄。肝具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的功能，人體內(nèi)的血量是恒定的，當(dāng)人體短時(shí)間內(nèi)大量傷津失血時(shí)，導(dǎo)致外周營(yíng)血不足，肝內(nèi)貯藏的血液將流向外周血流，導(dǎo)致肝內(nèi)血液驟然減少，肝血不足；孕婦產(chǎn)時(shí)用力汗出、產(chǎn)創(chuàng)出血及產(chǎn)后哺乳等損耗陰血，致使肝血虧虛，成為抑郁癥的高發(fā)人群[7]。腎藏精，精生髓而化血藏于肝，如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“腎生骨髓，髓生肝”，《張氏醫(yī)通》曰“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血”。若腎精虧虛，無以生髓化血藏于肝，導(dǎo)致肝血虧虛；圍絕經(jīng)期女性“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，此時(shí)腎精虧虛，無以養(yǎng)肝化血，導(dǎo)致肝血不足，肝失疏泄，而成為抑郁癥的高發(fā)人群[8]。③絡(luò)脈是遍布全身廣泛分布于臟腑組織間的立體網(wǎng)狀系統(tǒng)，是人體運(yùn)行營(yíng)衛(wèi)氣血的徑路。絡(luò)脈不通，則營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行失暢，易于郁滯，導(dǎo)致絡(luò)氣郁滯，肝失于營(yíng)血的滋養(yǎng)，肝失疏泄。④腦為元神之腑，主宰生命活動(dòng)，調(diào)控著肝的生理活動(dòng)，若腦的生理功能失常，可影響肝的疏泄功能。因此，若要保持肝臟功能的正常發(fā)揮，肝氣條達(dá)通暢，除了避免強(qiáng)烈的情志刺激外，還離不開營(yíng)衛(wèi)源源不斷的滋養(yǎng)調(diào)和，腎精的養(yǎng)肝化血，經(jīng)絡(luò)通暢以運(yùn)行營(yíng)衛(wèi)氣血以及腦神的調(diào)控。

2.2 營(yíng)衛(wèi)失和是導(dǎo)致抑郁癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 營(yíng)衛(wèi)由脾胃運(yùn)化的水谷精微所化生，為后天之本。營(yíng)衛(wèi)經(jīng)脾氣散精，肺氣宣降，“出入臟腑，流布經(jīng)絡(luò)”，循環(huán)往復(fù)通行全身，發(fā)揮其滋潤(rùn)濡養(yǎng)、防御衛(wèi)護(hù)、信息傳導(dǎo)等功能。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，指出情志是由臟腑氣化產(chǎn)生的一種生命活動(dòng)，而臟腑氣化等生命活動(dòng)離不開營(yíng)衛(wèi)的滋養(yǎng)調(diào)和。如《靈樞·天年》：“何者為神?岐伯曰:血?dú)庖押?營(yíng)衛(wèi)已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人?！闭f明營(yíng)衛(wèi)氣血的調(diào)和通暢是情志活動(dòng)得以正常進(jìn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)。營(yíng)衛(wèi)充足，支持臟腑五臟氣化，產(chǎn)生情志活動(dòng)；若營(yíng)衛(wèi)失和，不能滋養(yǎng)臟腑，以及調(diào)和臟腑間的生克制化，導(dǎo)致臟腑氣化功能失常，則情志異常。如《靈樞·五亂》曰:“清氣在陰，濁氣在陽(yáng)，營(yíng)氣順脈,衛(wèi)氣逆行,清濁相干,亂于胸中,是謂大悗。故氣亂于心，則煩心、密嘿、俛首、靜伏。”指出胸中為氣海,營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常,可導(dǎo)致胸中氣機(jī)郁滯,出現(xiàn)煩悶、不愿講話、低首、靜臥不想動(dòng)等抑郁癥的表現(xiàn)。

營(yíng)衛(wèi)失和導(dǎo)致抑郁癥有以下情況：①營(yíng)血不足，若脾胃病變導(dǎo)致營(yíng)血化生不足，一來不能養(yǎng)肝化血以涵養(yǎng)肝氣，致使肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，發(fā)為抑郁。尤其在青少年時(shí)期，機(jī)體尚未發(fā)育完善，脾胃尚且稚嫩，具有“脾常不足”的生理特點(diǎn)，然其大多飲食不知自節(jié)，加之其生長(zhǎng)發(fā)育需要大量的水谷精微，故常導(dǎo)致營(yíng)血不足無以養(yǎng)肝化血以涵養(yǎng)肝氣，加之學(xué)業(yè)壓力巨大，加重肝郁，而成為抑郁癥的高發(fā)人群。二來不能充養(yǎng)腎精，導(dǎo)致腎精虧虛無以生髓充腦以養(yǎng)神。三來不能滋養(yǎng)脈道，導(dǎo)致脈道失其流利，則營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行澀滯，神失其“舍”。②營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常。衛(wèi)屬陽(yáng)主動(dòng)，主導(dǎo)營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行，若衛(wèi)氣郁痹，則營(yíng)血澀滯，衛(wèi)郁營(yíng)遏，不能正常滋養(yǎng)臟腑，調(diào)和臟腑間的生克制化、傳導(dǎo)信息，則臟腑氣化失常，神機(jī)受累，精神萎靡，發(fā)為抑郁。正如《素問·湯液醪醴論》所述:“精氣馳壞,營(yíng)泣衛(wèi)除,故神去之而病不愈也?！贝送猓l(wèi)氣日行于陽(yáng)、夜行于陰的運(yùn)行規(guī)律，決定了人體的寤寐節(jié)律。如《靈樞·大惑論》曰：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤?！比粜l(wèi)氣循行異常，則可導(dǎo)致機(jī)體寤寐節(jié)律紊亂，可見“晝不精，夜不暝”(《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》)，這也就造成了抑郁癥患者常合并睡眠障礙[9]。③衛(wèi)氣不足。衛(wèi)氣屬陽(yáng)，具有鼓舞氣化、振奮精神之功，如《素問·生氣通天論》曰:“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！毙l(wèi)氣不足，則精神動(dòng)力不足，倦怠無力，發(fā)為抑郁；另外,衛(wèi)氣不足不能正常衛(wèi)護(hù)機(jī)體，使機(jī)體長(zhǎng)期處于亞健康狀態(tài)，機(jī)體調(diào)節(jié)情志變化的能力減弱，易于抑郁。正如《靈樞·禁服》所云:“審察衛(wèi)氣,為百病母?！贝送?，營(yíng)衛(wèi)具有循環(huán)往復(fù)通行全身的特點(diǎn)，在給機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，將代謝產(chǎn)生的濁物排出。如《靈樞·五味》提出:“谷氣津液已行,營(yíng)衛(wèi)大通,乃化糟粕,以次傳下?！比魻I(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，機(jī)體則易形成痰濁、瘀血，阻塞氣機(jī)，加重抑郁。杜世豪等[10]認(rèn)為，營(yíng)衛(wèi)與精神活動(dòng)密切相關(guān)，提出了“營(yíng)衛(wèi)精神模型”假說,用以解釋精神活動(dòng)，認(rèn)為“衛(wèi)氣郁痹,神機(jī)抑遏”是抑郁障礙的基本病機(jī)。

2.3 腎精不足是導(dǎo)致抑郁癥先天之因 《靈樞·本神》曰：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神?！敝赋鼍侨梭w神志活動(dòng)的根本。腎藏精，包括先天之精和后天之精，先天之精稟受于父母，蘊(yùn)含著人體的遺傳物質(zhì)及生命運(yùn)行原則，決定著人的體質(zhì)，致使個(gè)體先天易感抑郁癥，正如張景岳《類經(jīng)》所云“稟賦不同，情志亦異”，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的遺傳因素在抑郁癥病因中占比很大的觀點(diǎn)不謀而合[11]，故腎精不足是導(dǎo)致抑郁癥的先天之因。腎精為先天之精，需要后天之精的不斷給養(yǎng)。營(yíng)衛(wèi)為后天之本，充養(yǎng)臟腑，是后天之精的重要來源。若營(yíng)衛(wèi)失和，則后天之精生化乏源，無以充養(yǎng)先天之精，導(dǎo)致腎精虧虛，無以生髓充腦，滋養(yǎng)神志，則神志失常，發(fā)為抑郁。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，是一切生命活動(dòng)的動(dòng)力之源，若腎陽(yáng)虧虛，不能鼓動(dòng)肝氣的升發(fā)，疏泄功能受阻，誘發(fā)情志抑郁。腎氣的蒸騰氣化、腎陰的滋潤(rùn)寧?kù)o、腎陽(yáng)的溫煦推動(dòng)，對(duì)全身精、氣、血、津液的代謝與轉(zhuǎn)化有著推動(dòng)作用，腎氣、腎陰、腎陽(yáng)虧虛，則易形成痰濁、瘀血阻塞氣機(jī)導(dǎo)致或加重抑郁。老年人常因腎精不足導(dǎo)致髓?？仗摚衩鳠o主，肝木失養(yǎng)，疏泄失司，氣機(jī)郁滯，而出現(xiàn)記憶力減退、神情淡漠等精神衰退癥狀，成為抑郁癥的高發(fā)人群[12]。

2.4 絡(luò)脈不通是抑郁癥的病變層次 “脈舍神”，神居舍于脈，中醫(yī)“脈”指的是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中以運(yùn)行血液為主要功能的結(jié)構(gòu)[13]，是人體運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫穿上下的徑路。神居舍于經(jīng)絡(luò)之中，運(yùn)行血液經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，將外界的刺激信息(七情)傳入臟腑，并在臟腑的氣化作用下轉(zhuǎn)化五志表達(dá)于外，因而經(jīng)絡(luò)是情志活動(dòng)的通道。如《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居?！闭f明經(jīng)絡(luò)通利是精神居而不亂的重要條件?！端貑枴ぱ?dú)庑沃尽吩?“形數(shù)驚恐,經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁……是謂五形志也。”指出異常的情志刺激可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，氣機(jī)紊亂，出現(xiàn)肢體麻木不仁等抑郁癥的表現(xiàn)。經(jīng)絡(luò)分為經(jīng)脈和絡(luò)脈，經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主干，絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，相對(duì)于經(jīng)脈而言，絡(luò)脈運(yùn)行氣血緩慢，具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點(diǎn)，故經(jīng)絡(luò)不通最先表現(xiàn)在絡(luò)脈[14]。絡(luò)脈是廣泛分布于臟腑組織間的立體網(wǎng)狀系統(tǒng)，是人體運(yùn)行營(yíng)衛(wèi)氣血的徑路。絡(luò)脈不通，一來可導(dǎo)致絡(luò)氣運(yùn)行紊亂，全身氣機(jī)郁滯，二來絡(luò)脈不通則營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行失常，肝、腎、腦等臟腑組織失其所養(yǎng)，不但不能緩解絡(luò)脈不通，還會(huì)加重全身氣機(jī)郁滯，形成惡性循環(huán)。除了異常的情志刺激，臨床實(shí)踐中我們觀察發(fā)現(xiàn)，由于絡(luò)脈病變而罹患心腦血管疾病的患者成為繼發(fā)抑郁癥的高發(fā)人群。臨床研究也證明，具有益氣活血通絡(luò)作用的通心絡(luò)膠囊可以改善冠心病心絞痛伴抑郁癥狀患者、腦梗死后抑郁癥患者的抑郁狀態(tài)[15-16]。抑郁癥起病多隱匿，且現(xiàn)行治療效果較差，容易反復(fù)，導(dǎo)致長(zhǎng)久的氣血郁滯或虛滯，則氣血津液輸布障礙，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀阻滯絡(luò)脈，久病入絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，甚至進(jìn)一步形成絡(luò)脈瘀塞，使得營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行更加澀滯，導(dǎo)致臟腑失榮，清竅失養(yǎng)，反過來加重抑郁。前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肝腎陽(yáng)氣生發(fā)不足和(或)肝腎精血不足日久，易致腦絡(luò)失榮,導(dǎo)致患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力減退等抑郁癥的表現(xiàn)[17]。

2.5 腦為抑郁癥的病變之腑 情志是機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境變化進(jìn)行認(rèn)知評(píng)價(jià)而產(chǎn)生的復(fù)雜反應(yīng)，發(fā)生于腦，這是由腦的生理功能所決定。其一，腦主感覺活動(dòng)，將感覺器官接收外界環(huán)境的刺激轉(zhuǎn)化為信息。如明·王宏翰《醫(yī)學(xué)原始》云:“耳、目、口、鼻聚于首,最顯最高,便于接物,耳、目、口、鼻之所導(dǎo)入,最近于腦,必先以腦受其象而覺之,而寄之,而存之也?！逼涠?，腦司精神活動(dòng)，能將接收的各種刺激信息下傳至五臟，經(jīng)五臟生理氣化再上傳至腦，整個(gè)過程在“腦神”的高級(jí)整合作用下，通過思維認(rèn)識(shí)接受刺激信息并做出反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)不同的外界因素產(chǎn)生喜、怒、憂、思、悲、驚、恐等情志反應(yīng)。此外，“腦為元神之府”，主宰生命活動(dòng)，調(diào)控著肝、腎等臟腑組織的生理活動(dòng)。情志活動(dòng)作為生命活動(dòng)的一部分，其整個(gè)過程也都是在腦神的調(diào)控作用下進(jìn)行的。如《顱囟經(jīng)》曰：“太乙元真在頭，曰泥丸，總眾神也?！蹦X的功能活動(dòng)正常，則精神飽滿，意識(shí)清晰，思維靈敏，記憶力強(qiáng)，語(yǔ)言清晰，情志正常?！鹅`樞·海論》曰“腦為髓之?！薄八韬Ｓ杏?，則輕勁多力……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥”，指出腦髓充足是保證腦神得養(yǎng)、功能正常的必要條件。各種原因?qū)е碌乃韬？仗?，如腎精虧虛無以生髓充腦或營(yíng)衛(wèi)失和無以充精生髓養(yǎng)腦，皆可導(dǎo)致腦失所養(yǎng)，或痰瘀諸邪犯竅，腦失清靈，腦神失用，精神失常，出現(xiàn)情感淡漠、神情呆滯等抑郁癥狀，如《素問·脈要精微論》云：“頭者精明之府，頭傾視深精神將奪矣?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，抑郁癥乃腦的邊緣系統(tǒng)—皮質(zhì)—紋狀體—蒼白球—丘腦神經(jīng)解剖環(huán)路結(jié)構(gòu)和功能失常所致[18]。

3 基于中醫(yī)情志承制調(diào)平理論的抑郁癥治療探究

基于中醫(yī)情志承制調(diào)平理論對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)，我們認(rèn)為抑郁癥的發(fā)病不是單個(gè)臟腑機(jī)械孤立的發(fā)揮作用，而是多臟腑組織、多因素綜合作用相互影響的結(jié)果，當(dāng)某一臟的生理機(jī)制遭到破壞時(shí)，不僅會(huì)導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，還會(huì)有母病及子、生克乘侮等一系列傳變，影響其他臟腑、系統(tǒng)等的功能，加重疾病，使病情錯(cuò)綜復(fù)雜。因而，在治療抑郁癥時(shí)不能只考慮某一臟、某一腑的因素，而應(yīng)該從整體出發(fā)，辯證地從多方面、有聯(lián)系地分析抑郁癥的病因病機(jī)。

抑郁癥無論是原發(fā)于情志不遂，亦或是繼發(fā)于產(chǎn)后、圍絕經(jīng)期、心腦血管病變，其核心癥狀都是持久的心境低落，而調(diào)暢情志乃肝之所司。因而我們認(rèn)為抑郁癥的基本病機(jī)為肝氣郁結(jié)，其治療的核心是調(diào)肝。肝五行屬木，《素問·六元正紀(jì)大論》云 “木郁達(dá)之”，“達(dá)”乃條達(dá)之意。又“肝體陰而用陽(yáng)”，欲恢復(fù)肝之條達(dá)，必恢復(fù)肝之陰陽(yáng)血?dú)庹{(diào)和。經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，我們研究總結(jié)出調(diào)肝四法，即疏肝、柔肝、清肝、平肝。腎精不足、營(yíng)衛(wèi)失和、絡(luò)脈不通、腦失所養(yǎng)皆可通過影響肝之疏泄，導(dǎo)致全身氣機(jī)郁滯，發(fā)為抑郁。因此，在調(diào)肝同時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，聯(lián)合補(bǔ)腎、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、通絡(luò)、養(yǎng)腦，輔以心理指導(dǎo)以期達(dá)到情志的動(dòng)態(tài)平衡或適應(yīng)性平衡。然而，內(nèi)傷之病其來也漸，其臟腑之氣血已衰，必待臟腑精氣充足，人體正氣才能逐漸恢復(fù)，功能才能正常運(yùn)行。因此，治宜緩圖，不可速勝，正所謂“治主以緩，治客以急”。故而，藥物選用上，“不重在攻補(bǔ)，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤(rùn)濡燥澀而不滋膩氣機(jī)，用宣通而不揠苗助長(zhǎng)”(《臨證指南醫(yī)案》)。

4 小結(jié)

基于承制調(diào)平理論，我們經(jīng)過多年文獻(xiàn)閱讀、典籍挖掘、臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為情志活動(dòng)作為人體生命活動(dòng)之一，機(jī)體也存在情志活動(dòng)的自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，即“承”，由肝、腎、腦、衛(wèi)氣、營(yíng)血、絡(luò)脈等臟腑組織共同構(gòu)成情志的自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制?；谥嗅t(yī)情志承制調(diào)平理論，我們認(rèn)為肝氣郁滯是導(dǎo)致抑郁癥的直接因素，營(yíng)衛(wèi)失和是導(dǎo)致抑郁癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，腎精不足是導(dǎo)致抑郁癥的先天之因，絡(luò)脈不通是抑郁癥的病變層次，腦為抑郁癥的病變之腑。故抑郁癥的防治當(dāng)以調(diào)肝為核心，對(duì)于抑郁癥的易感人群，或處于閾下抑郁的人群，應(yīng)注意自我情緒管理，日常生活可適當(dāng)宣泄情緒，緩解壓力，必要時(shí)可進(jìn)行情感轉(zhuǎn)移，以保持心情舒暢，氣機(jī)條達(dá)；作息規(guī)律，飲食有度，使?fàn)I衛(wèi)和諧；適度用腦，勞逸結(jié)合,提高機(jī)體的免疫力，以期恢復(fù)機(jī)體情志自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的自適應(yīng)、自調(diào)節(jié)、自修復(fù)能力，即“制”。對(duì)于抑郁癥患者可在調(diào)肝的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的實(shí)際情況，結(jié)合補(bǔ)腎、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、通絡(luò)、補(bǔ)腦，調(diào)動(dòng)人體自愈能力,在祛除病理?yè)p傷的同時(shí)恢復(fù)機(jī)體抗病修復(fù)能力(扶助正氣)，即“調(diào)”；輔以心理指導(dǎo)以期達(dá)到情志的動(dòng)態(tài)平衡或適應(yīng)性平衡，即“平”。