朱靖宜 李成蹊 裴興虹 田元祥 趙建新△

(1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院針灸科，北京 100029；2.四川省崇州市人民醫(yī)院康復科，四川 崇州 611230；3.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所生命全周期健康研究中心，北京 100700)

帶狀皰疹是由于水痘-帶狀皰疹病毒侵犯皮膚或神經節(jié)引起的病毒性皮膚病，常導致神經痛和特有的節(jié)段性皰疹。根據病毒侵犯后根神經節(jié)的部位及程度、運動根和前角細胞發(fā)生的炎癥程度的不同，還可以表現為各種類型的并發(fā)癥[1]。帶狀皰疹Ogilvie綜合征，又名急性結腸假性梗阻癥，是內臟帶狀皰疹的一種特殊形式，主要體征為帶狀皰疹分布區(qū)域出現單側腹部膨隆。患者往往表現為腹脹、排氣排便減少、腹痛等機械性腸梗阻的部分癥狀和體征，立位腹平片檢查表現為結腸擴張、積氣，少量氣液平面，腸鏡檢查表現為無明顯腸蠕動或腸蠕動減少[2]。帶狀皰疹運動性麻痹最常發(fā)生于頭面部，其次是上下肢，常與皰疹分布區(qū)域保持一致[3]，病毒侵犯腰骶部神經節(jié)時，可引起下肢的運動功能障礙。

帶狀皰疹發(fā)病的危險因素和罹患神經痛的幾率與年齡及免疫功能相關[4-5]。老年患者常伴隨較多基礎疾病，危險因素多，皰疹病毒一旦重新激發(fā)，則極易發(fā)展為重癥帶狀皰疹，往往表現為病邪來勢猛，病情重，皮損范圍大，疼痛持續(xù)時間長且易損害重要臟器。

趙建新，教授，北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，博士研究生導師。師承第三屆首都國醫(yī)名師谷世喆教授，第四屆首都國醫(yī)名師、脈學大家壽小云教授，針灸名家李學武教授，為北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3工程”壽小云名醫(yī)傳承工作站北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院分站負責人。趙教授從事針灸臨床及教學、科研工作30余年，擅長刺絡拔罐結合圍刺治療帶狀皰疹及神經痛。在臟腑經絡理論的指導下，趙教授對1例老年女性帶狀皰疹并發(fā)Ogilvie綜合征及運動性麻痹合并間質性肺炎患者運用中醫(yī)綜合療法進行診治，并取得了較好的療效，茲將其經驗總結如下。

1 病因病機分析

帶狀皰疹中醫(yī)學稱之為“蛇串瘡”，又稱“蛇盤瘡”“纏腰火龍”“纏腰火丹”等，均體現了帶狀皰疹特有的節(jié)段性的潮紅斑、水皰。中醫(yī)學認為，帶狀皰疹是因情志不遂，肝氣郁結，郁久化熱或體內原有濕熱之邪蘊結，復感外來毒邪而發(fā)病。

《素問·陰陽應象大論》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”老年性帶狀皰疹病性為本虛標實，“邪實”多責之于濕邪、熱毒、氣滯、血瘀等方面。初起毒熱蘊于血分，發(fā)為淡紅色斑疹，繼而濕熱壅阻肌膚，形成群集性水皰；后期正氣虛弱，邪毒雖去，瘀血仍留滯經脈中，氣血凝滯，不通則痛，或因血虛而不能濡養(yǎng)損傷之經絡，不榮而痛。年老者多體弱，“虛”之本往往更為顯著，本有臟腑經氣脈絡之虛衰，復因調攝失宜，憂思郁怒，勞心過度，再伐五臟之陰，而使病癥冗多，病程纏綿。

中醫(yī)并無帶狀皰疹并發(fā)Ogilvie綜合征相關病名，根據其臨床癥狀，可將其歸為“腸結”“痞滿”“腹痛”“便秘”等范疇，腸屬六腑，六腑主運化，其功能瀉而不藏，外感濕熱毒邪侵入腸腑，致腸道氣血痞結、通降失調，滯塞上逆而為病。氣機運行本為一體，下竅不通則中上二焦皆可為病，脾胃運化失職，氣機逆亂，肌肉無以濡養(yǎng)而痿弱不用，則見腹部膨?。桓瓪庥魷?，糟粕內停則見便秘，矢氣不通；氣滯內停，不通則痛，加之毒邪內犯，傷津耗液，陰液虧耗，不榮而痛，則見腹痛。

運動型麻痹在中醫(yī)學可歸屬于“痿證”范疇，表現為四肢經脈遲緩、軟弱無力，不得隨意運動，日久可導致肌肉萎縮的疾病，與一般的痿證不同，由帶狀皰疹并發(fā)而來的肢體痿廢不用，與濕熱毒邪耗氣傷津密不可分。

間質性肺炎在中醫(yī)學中大致歸屬于“肺痹”“肺痿”等范疇，本病的主要病機有氣虛、痰濕、水飲三類[6]，外感、環(huán)境及情志因素是主要病因[7]。患者體質虛弱是重要的體質因素，女性患者年齡多在50歲以上且有免疫系統(tǒng)疾病的相關病史?！端貑枴に臅r刺逆從論》曰：“少陰有余,病皮痹隱疹；不足病肺痹?！被颊叻文I不足，尤以肺虛明顯，若感受外邪，加之患病后諸癥同發(fā)，情緒難免起伏，肝郁氣滯、氣機不暢，則易加重本病。

2 治療特色

2.1 止痛為先，深入淺出 趙教授治療帶狀皰疹伴發(fā)的神經痛，以刺血拔罐療法為主，旨在引邪外出，通絡止痛，痛點淺時用梅花針或多頭采血針，痛點深時換為注射針頭深刺，方可直達病所，增強療效。在中醫(yī)古籍中，有關于刺血理論的闡述頗多，《素問·離合真邪論》載：“疾出以去盛血，而復其真氣……刺出其血，其病立已?！薄夺樉拇蟪伞吩疲骸叭酥畾庋郎煌?，可用刺血法以祛除其凝滯，活血化瘀?！贬槍畎捳罾夏昊颊弑咎摌藢嵉牟⌒?，首先施用刺絡放血，可引導濕熱之邪外出，后期施用此法，邪氣已去大半，此時重在調整陰陽，調和氣血，濡養(yǎng)肌膚?；钛鲋ㄘ灤┲委煹娜^程，“菀陳則除之者，出惡血也”(《素問·針解》)，刺絡放血“祛血絡之凝”，可宣通瘀滯，通利經絡，“祛瘀則生新”?，F代研究認為，對于虛證患者，通過瀉出一定量的血液，可對其骨髓造血系統(tǒng)產生良性刺激而生新血，強免疫，從而達到激發(fā)全身正氣的作用[8]，使氣血平和，脈絡通暢，通則不痛。配合拔罐療法，既可將瘀血、濕氣以負壓引出，促進病理產物的排出，又可利用負壓作用和溫熱作用增加血液的灌流量，改善局部的血液循環(huán)，同時一氧化氮等血管擴張因子的釋放[9]還能緩解血管和肌肉的痙攣狀態(tài)，解除末梢神經受壓迫癥狀，從而有效緩解疼痛。

2.2 祛邪貫穿始終，諸癥兼顧 帶狀皰疹及并發(fā)癥的治療重在治本。一則以“圍刺法”控制病邪，二則以“刺夾脊穴”直去毒邪。圍刺法形似于《靈樞·官針》中所述五刺法之一的“豹紋刺”，“左右前后針之，中脈為故”，但并不局限于左右前后4個方向，而是圍繞皮損局部各個方向向中央刺入，這能有效封閉病邪于絡脈，防止其繼續(xù)侵犯他處。華佗夾脊穴歸于經外奇穴的范疇，《靈樞·終始》云：“治病者，先刺其病所從生者也?！北静∈前捳畈《厩趾顾韬蟾哪骋簧窠浌?jié)所致，現代神經解剖學已證實，夾脊穴附近分布有脊神經后支，可以調節(jié)自主神經的功能[10]，針刺病變節(jié)段所對應的夾脊穴能直入毒邪所留之處，治病之根本，能治療疾病發(fā)展過程中出現的腹部及下肢等各類并發(fā)癥。夾脊穴位于督脈與足太陽膀胱經之間，借助于氣街徑路與上下、左右、前后經脈之氣溝通，為督脈和足太陽膀胱經脈氣的轉輸點，督脈為“陽脈之海”，足太陽膀胱經通行全身，為陽氣最旺盛的經脈，故針刺夾脊穴能有效調動全身陽氣，扶正祛邪，使脈氣通利，氣血流暢，達到通經活絡、祛毒止痛的目的。

“治痿獨取陽明”，帶狀皰疹并發(fā)Ogilvie綜合征及運動性麻痹均可見肌肉痿弱不用，治療時應重視陽明經的調理?！瓣柮髡?五臟六腑之?！?《素問·痿論》)，人體精氣血津液均賴于脾胃的生化，脾氣健運，一則水液代謝正常，能促進水液在體內的輸布和排泄，防止?jié)裥霸隗w內流連；二則運化功能正常，則飲食水谷的消化吸收、精微物質的運散輸布才能旺盛，臟腑脈絡得以充養(yǎng)，精氣得以化生?！瓣柮髦鳚欁诮?宗筋主束骨而利機關”(《素問·痿論》),肢體的正常活動是由陽明經之氣血濡養(yǎng)連接骨骼、關節(jié)的宗筋得以維持的。足陽明胃經循行于下肢，沿經絡取穴還可疏通局部經氣，促進肢體功能的恢復。

患者因間質性肺炎引起的夜間咳嗽咯痰明顯，趙教授提出使用閃火罐法幫助患者排出難咯之頑痰，即先在局部定穴，隨后施以拔火罐。反復多次的拔罐可有效加強患者皮膚組織與深層肺部組織的血液循環(huán)，加快毒素的排出，閃火罐還可促進局部經絡氣血運行和流通，溫補肺氣，增強患者的免疫力，起到溫通經絡的作用[11]。

2.3 寧心助眠，調理情志，遵循整體觀念 趙教授認為，老年性帶狀皰疹患者，尤其是基礎疾病較多、免疫力較為低下的人群，應當十分注重后期調理，防止病邪再犯。此階段的治療應遵循中醫(yī)學的整體觀念，激發(fā)調節(jié)全身陽氣，正盛方可祛邪外出。“心主神志”，心為藏神之所，為生命活動的主宰，為諸臟腑之首，對各個臟腑的生理活動都發(fā)揮著調節(jié)作用?！端貑枴毭握摗份d：“凡刺之真，必先治神?！崩夏昊颊哳净疾⊥?，病程纏綿，心神難安，夜不能寐，在針對其主癥治療的同時，尤須注重寧神助眠,調理情志，心神得養(yǎng)，神志活動才能正常，有助于機體的康復。同時，針對患者原有虛損的臟腑，也應一同進行調理，達到全身的陰陽平衡。老年患者正氣較虛，針刺具有雙向調節(jié)作用,能激發(fā)人體自身調節(jié)功能,對增強機體免疫力有重要作用，治療時可適當減輕刺激量，延長治療周期以鞏固療效。

3 典型病例

王某，女，78歲。2021-04-27初診。主訴：右側腰骶、脅肋、小腹部滿布皰疹、疼痛劇烈5 d，伴右側下肢活動無力?；颊?021-04-22出現右側腰骶、脅肋、小腹部、腹股溝上方滿布帶狀皰疹，疼痛劇烈，伴有右側下肢活動無力。就診于某醫(yī)院，予鹽酸伐昔洛韋片、加巴噴丁片、甲鈷胺片、維生素B1片抗病毒及營養(yǎng)神經治療，外用利多卡因凝膠止痛，疼痛緩解不明顯；患者長年患間質性肺炎，長期服用糖皮質激素和免疫抑制劑，因咳嗽咯痰加重就診于某中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，予中藥湯劑(具體用藥不詳)，未見明顯療效，為求進一步中醫(yī)治療就診于趙建新教授處?？滔掳Y見：患者面色黑紅，痛苦面容，情緒焦慮，右側腰骶、脅肋、小腹部、腹股溝上方滿布水皰，皮色鮮紅，部分水皰已破，呈刺痛、灼痛、撕裂樣痛，疼痛拒按，夜間疼痛明顯，甚則徹夜難眠，自服止痛藥(具體不詳)后控制不佳。右腿邁步困難，腿麻腿痛，需拄拐行走。夜間睡前咳嗽時間達3 h，痰量多(50 mL左右)。大便干，小便黃，舌黯紅，苔黃膩，舌下瘀絡，脈滑偏數。

續(xù)：患者2021年6月下旬自覺腹部發(fā)緊不適，站立時有沉墜感，就診時查體發(fā)現患者站立時左右腹部不對稱，右側腰腹部帶狀皰疹皮損分布區(qū)域明顯膨隆，咳嗽時像吹氣球一樣鼓起，觸診膨出部位柔軟(見圖1)。2021-06-23就診于他院，查腹部B超未見明顯異常；2021-09-02于解放軍某醫(yī)院行腹膜后CT平掃示：左側腹部小腸積液量稍增多并氣-液平。2021-09-13于某大學某附屬醫(yī)院行腹部超聲示：右上腹壁皮下脂肪層較左側厚。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹；運動型麻痹；Ogilvie綜合征；間質性肺炎。中醫(yī)診斷：蛇串瘡(肝經濕熱、氣滯血瘀證)。治則：清熱利濕，瀉火解毒，活血通絡，化瘀止痛。

治療方案：(1)治療帶狀皰疹神經痛及并發(fā)癥：皰疹局部梅花針叩刺出血加拔罐，毫針針刺華佗夾脊穴、皰疹局部圍刺，隔日1次。操作：對上述部位及穴位進行常規(guī)消毒后，先用梅花針在皰疹局部叩刺至微出血為度，再使用大號罐在叩刺處用拔火罐，留罐5～10 min，出血3～5 mL，取罐后用復合碘消毒液消毒患處2～3遍；隨后采用0.30 mm×40 mm的無菌針灸針針刺皰疹區(qū)域、腹部膨隆區(qū)域及下肢運動型麻痹所對應節(jié)段的華佗夾脊穴(第10胸椎至第5腰椎棘突下兩側，一側取8個穴位)，針尖朝向脊柱進針，針刺深度為35～40 mm，進至有骨性阻礙為度；用0.30 mm×40 mm的無菌針灸針在皮損局部進行圍刺，即沿皮損四周從各個方向呈15～30°角度向皮疹中央方向平刺或者斜刺，進針深度約為10 mm，留針25 min。治療4周后出現腹部深壓痛點，改為9號針頭直刺入深壓痛點體表投影點3 cm，提插令患者出現酸脹感后出針，血出拔罐，余治療同前，此階段持續(xù)2個月后再次轉為淺痛點，采用三頭采血針局部淺刺，余治療同前。(2)初診治療1周后疼痛緩解，加下列穴位配合治療下肢無力、大便不通、睡眠不佳及咳嗽咯痰，隔日1次。取穴(雙側穴位均取雙側)：神庭、百會、內關、風池、膻中、中脘、水分、氣海、天樞、大橫、大腸俞、足三里、上巨虛、三陰交、陰陵泉；針對夜間咯痰量多，對下列穴位進行閃罐治療：大椎、定喘、肺俞、心俞、膈俞、大腸俞、中府、云門、膻中、中脘、天樞、章門。①針刺操作：對穴位進行常規(guī)消毒后，頭部穴位采用0.25 mm×25 mm針灸針呈15°平刺進針約5 mm，其余部位均采用0.30 mm×40 mm針灸針，直刺進針約25～30 mm，以針刺得氣為度，留針約25 min。②閃罐操作：準備3～4個大號罐，交替在后背及前胸的上述穴位處進行閃火法，罐口溫度應以患者舒適為要，持續(xù)約10 min，不留罐。(3)初診治療2周后睡眠較前明顯好轉，疼痛已推遲至凌晨4：00出現。初診治療4周后白天基本停服止痛藥，僅夜間服一次加巴噴丁片。(4)后續(xù)繼續(xù)針刺治療結合罐療，隔日1次，治療4個月后諸癥均明顯改善，皰疹局部均結痂，已完全停服止痛藥，腹部膨隆較前減輕，出現褶皺，站立時腹部沉墜感減輕，可不拄拐行走一段距離，夜間睡前已不咳嗽咯痰，睡眠佳，面色好，食欲好，大便較前通暢，舌黯紅，苔薄白。

按：本例患者年老體虛，正氣不足，又因患有間質性肺炎長期服用糖皮質激素、免疫抑制劑，機體免疫力低下，故病邪侵犯機體引發(fā)了帶狀皰疹及其他并發(fā)癥。“急則治其標，緩則治其本”，趙教授認為帶狀皰疹神經痛明顯時須先用刺絡拔罐法引濕熱毒邪盡出，再用局部圍刺法防邪氣外傳，針對于兩種特殊類型的并發(fā)癥，則應當追其根本，刺激病變神經節(jié)段?；颊吣昀象w弱，正氣不足，病邪侵犯機體，正氣祛邪于外，則不能顧護于內，中焦氣機不調，脾胃升降失司，無力運化水谷精微物質，“脾主四肢”，肌肉無以濡養(yǎng)，故痿弱無力，熱毒煎灼津液，故大便干；濕邪內犯，最易傷脾陽，患者原有肺腎兩虛之病性，加之脾陽虛衰，運化水液功能失常，痰飲內停，故見夜間咳痰量多，諸癥同犯，則難以入眠。治療上選用任脈、足陽明胃經、足太陰脾經為主，中脘為胃募、腑會，在臍上，天樞為大腸募，與大橫居于臍旁，膻中為八會穴之氣會，合氣海主治一切氣疾，局部選用上穴疏調胃腸氣機，“肚腹三里留”“合治內腑”，足三里為胃腑下合穴，可通調腑氣，“治痿獨取陽明”，足三里為足陽明胃經之合穴，配合上巨虛可疏調陽明經氣，疏筋活絡，對肢體運動功能的恢復有較好的作用；便秘病位在腸，故取大腸俞與天樞俞募配穴，再加大腸下合穴上巨虛共用通調大腸腑氣；水分“主水病”，合陰陵泉調節(jié)全身水液代謝，三陰交屬脾經，通于任脈和肝腎諸經，既能健脾化濕導滯，又能疏肝理氣行瘀，還能補益腎陰腎陽，調和氣血，諸穴合用，使中焦樞機斡旋，氣血生化有源；患者主因疼痛、咳嗽而失眠，治療重在除根，另輔以心經原穴神門、心包經絡穴內關寧心安神，百會位于巔頂，入絡腦，可清頭目寧神志，風池解郁安神，恰合病機。由于患者長年患有間質性肺炎，咳嗽咯痰量多難咯，又因帶狀皰疹神經痛遍及脅肋及腰骶部，難以平臥，故采用閃罐法對患者前胸后背部施以輕緩刺激，以負壓的機械刺激及火罐的溫熱刺激作用于穴位，促進痰液的排出，起到溫補之效。

4 結語

西醫(yī)治療帶狀皰疹常規(guī)使用抗病毒、止痛、營養(yǎng)神經等治療[5]。本例帶狀皰疹并發(fā)Ogilvie綜合征及運動性麻痹合并間質性肺炎患者除常西醫(yī)療法外，聯(lián)合了包括刺血拔罐、毫針圍刺病損局部、毫針刺夾脊穴及閃罐在內的中醫(yī)療法，基于中醫(yī)臟腑經絡理論和整體觀，先直取痛點，深入淺出，針對患者疼痛層次的變化靈活調理針具的長度和規(guī)格，配合拔罐促毒邪排出，增強局部的血液循環(huán)；再取病變節(jié)段相應夾脊穴，遵循“治病求本”的理念，重點治療神經痛、腹部膨隆及下肢無力等各項并發(fā)癥，同時用圍刺法延緩毒邪擴散；隨后針對老年患者脾胃虛弱、睡眠不佳及痰多難咯等情況綜合治療，使患者各項癥狀均得到明顯改善，充分體現了針灸疏通經絡、扶正祛邪、調和陰陽的治療作用，為臨床診治相關病例提供了一種新的思路和方法。