余 曼,彭 燕,萬(wàn)臘根,周普輝

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西南昌 330006

遺傳性凝血因子Ⅶ(FⅦ)缺陷癥是由F7基因突變所致的一種常染色體隱性出血性疾病，男女均可發(fā)病。遺傳性FⅦ缺陷癥在人群中發(fā)病率約為1/500 000，臨床表現(xiàn)呈異質(zhì)性，部分患者無(wú)癥狀，部分患者存在不同程度出血，常見(jiàn)的出血癥狀為鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑、創(chuàng)傷及手術(shù)后出血難止，有時(shí)可出現(xiàn)致命的顱內(nèi)出血[1-6]。

1 資料與方法

1.1病例資料 先證者為38歲女性，因稽留流產(chǎn)和子宮腺瘤術(shù)前篩查提示凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)，既往有鼻出血及碰傷出血輕微出血病史，父母為表兄妹近親結(jié)婚。

1.2凝血功能和凝血因子活性檢測(cè) 采集先證者及家系成員外周血于0.109 mol/L枸櫞酸鈉溶液的抗凝管中(血∶抗凝劑=1∶9)，2 000×g離心(離心機(jī)：上?？茖W(xué)器材有限公司)15 min分離乏血小板血漿，CS-5100全自動(dòng)血凝儀(日本Sysmex公司)檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、PT，應(yīng)用基于PT一步法乏因子血漿測(cè)定凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ活性。

1.3F7基因分析 用TIANGEN全血DNA抽提試劑盒(北京天根生化科技有限公司)提取先證者及家系成員外周血基因組DNA。設(shè)計(jì)合成引物見(jiàn)表1，在聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)儀(美國(guó)Thermo Fisher公司)上擴(kuò)增F7基因所有外顯子及側(cè)翼序列。PCR擴(kuò)增產(chǎn)物在瓊脂糖凝膠電泳(北京君意東方電泳設(shè)備有限公司)后割膠回收，TIANGEN膠純化試劑盒(北京天根生化科技有限公司)純化后送測(cè)序分析。所有測(cè)序均進(jìn)行正反向測(cè)序驗(yàn)證。

表1 F7基因引物序列及擴(kuò)增片段長(zhǎng)度

續(xù)表1 F7基因引物序列及擴(kuò)增片段長(zhǎng)度

2 結(jié) 果

2.1臨床及實(shí)驗(yàn)室表型 先證者PT延長(zhǎng)，APTT正常，F(xiàn)Ⅶ活性為4.4%。先證者母親、姐姐、哥哥和兒子PT和APTT均正常，F(xiàn)Ⅶ活性分別為84.9%、83.8%、118.2%和54.6%，見(jiàn)表2。

表2 遺傳性FⅦ缺陷癥家族的基因型和表型

2.2F7基因分析結(jié)果 先證者F7基因中發(fā)現(xiàn)一個(gè)純合堿基替換，位于8號(hào)外顯子的第1224T被G替代(c.1224T>G，His408Gln)，導(dǎo)致編碼的組氨酸(His)被谷氨酰胺(Gln)取代。在家系其他成員中，先證者母親、姐姐、哥哥和兒子均為c.1224T>G (His408Gln)雜合突變，先證者哥哥為正常野生型，父親已故，見(jiàn)圖1、2。

注：A為先證者1224T>G純合突變；B為1224T>G雜合突變；C為先證者哥哥正常野生型。

注：Ⅰ-1為先證者母親，Ⅰ-2為先證者父親，Ⅱ-1為先證者姐姐，Ⅱ-2為先證者哥哥，Ⅱ-3為先證者，Ⅱ-4為先證者丈夫，Ⅲ-1為先證者兒子。

3 討 論

根據(jù)FⅦ數(shù)據(jù)庫(kù)(http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/gene.php?gene=F7)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，His408Gln為中國(guó)人群中較為常見(jiàn)的突變類型[7]，但純合病例報(bào)道較少。目前全世界已報(bào)道6例His408Gln純合突變患者[8-12]，其臨床表現(xiàn)從無(wú)癥狀到重度出血，其中重度2例、輕度1例和無(wú)癥狀3例，F(xiàn)Ⅶ活性均≤5.0%,FⅦ抗原水平均明顯下降。2000年KATSUMI等[8]報(bào)道1例His408Gln純合突變患者，該病例為45歲的日本男性患者，父母近親結(jié)婚，因反復(fù)咯血后確診為遺傳性FⅦ缺陷癥，患者既往無(wú)出血史，13歲行闌尾手術(shù)時(shí)也無(wú)異常。GIANSILY-BLAIZOT等[9]發(fā)現(xiàn)1例His408Gln純合突變亞洲女性表現(xiàn)為重度出血，F(xiàn)Ⅶ活性和抗原均為2.0%，呈現(xiàn)重度降低。SHEN等[10]發(fā)現(xiàn)1例His408Gln純合突變，臨床表現(xiàn)為輕度出血。而江明華等[11]和金艷慧等[12]報(bào)道了3例His408Gln純合突變的無(wú)癥狀患者。

本研究中先證者因父母近親攜帶c.1224T>G(His408Gln)突變導(dǎo)致F7基因純合突變引起FⅦ缺陷。該病例臨床表現(xiàn)為鼻出血及碰傷出血輕微出血，父母無(wú)出血傾向。從現(xiàn)有的7例病例觀察，發(fā)現(xiàn)4例His408Gln純合突變中國(guó)患者臨床表現(xiàn)為無(wú)癥狀或輕微出血。臨床表現(xiàn)是否與不同種族相關(guān)需進(jìn)一步研究，對(duì)無(wú)癥狀患者還需觀察其出血風(fēng)險(xiǎn)。

FⅦ是主要在肝臟中合成的依賴維生素K絲氨酸蛋白酶原，為外源性凝血途徑中重要的啟動(dòng)因子。FⅦ在健康人群血漿中的水平為0.5～2.0 mg/L[13]。F7基因位于第13號(hào)染色體長(zhǎng)臂(13q34)，由9個(gè)外顯子及8個(gè)內(nèi)含子組成，成熟FⅦ由406個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子質(zhì)量為50×103[14-15]。結(jié)構(gòu)上FⅦ由γ-羧基谷氨酸區(qū)、2個(gè)表皮生長(zhǎng)因子樣區(qū)和1個(gè)催化區(qū)(激活區(qū)和蛋白酶區(qū))4個(gè)功能結(jié)構(gòu)域組成[16]。

His408在結(jié)構(gòu)上位于FⅦ絲氨酸蛋白酶催化區(qū)和螺旋狀COOH末端[16]，His408Gln突變可能破壞分子內(nèi)部氫鍵導(dǎo)致蛋白錯(cuò)誤折疊影響蛋白空間結(jié)構(gòu)[17]。體外細(xì)胞研究表明，His408Gln突變導(dǎo)致突變蛋白異常分泌，F(xiàn)Ⅶ蛋白在細(xì)胞內(nèi)被降解從而導(dǎo)致血漿中FⅦ活性和抗原均降低，表現(xiàn)為交叉反應(yīng)物質(zhì)陰性，這樣與其表型測(cè)定結(jié)果相符[8]。

因此，His408Gln突變是導(dǎo)致該家系遺傳性FⅦ缺陷癥的原因。His408Gln突變臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性，對(duì)于該突變患者應(yīng)綜合考慮患者出血史、FⅦ活性及手術(shù)類型等情況進(jìn)行個(gè)體化管理。