陳 婷，秦永輝，劉 凱

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830011

胸段食管癌作為常見胃腸道惡性腫瘤之一，因早期無明顯表現(xiàn)，且病情進展緩慢，患者易錯失最佳治療時機，部分患者，特別是老年患者在確診時已進展至中晚期，不僅增加手術(shù)難度，且在術(shù)后仍伴較高的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險，預(yù)后較差。因此，早期準確預(yù)測胸段食管癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險非常重要，這可以指導(dǎo)早期治療。既往研究證實，血管內(nèi)皮生長因子、皮層肌動蛋白均可用于預(yù)測食管鱗癌患者病理分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險[1]。但需要注意的是，該研究在分析時并未納入其他關(guān)鍵性指標進行綜合性分析，二者對患者預(yù)后的影響是否受其他因素干擾尚不可知，應(yīng)用價值不明確。除上述研究提及的指標外，癌胚抗原(CEA)、鱗狀細胞癌抗原(SCC)等腫瘤標志物也被臨床用于預(yù)測和評估食管癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險，但上述指標在檢測時易受腫瘤生物學(xué)行為影響，應(yīng)用仍有局限[2]。因此，尋找更可靠且更敏感的指標較為迫切。分泌型蛋白Dikkopf1(DKK1)已被研究證實在乳腺癌、非小細胞肺癌等多種惡性腫瘤細胞中呈過表達，與腫瘤細胞的轉(zhuǎn)化、生長及侵襲密切相關(guān)[3]。細胞質(zhì)胸苷激酶1(TK1)作為DNA合成及修復(fù)過程中的關(guān)鍵酶之一，被證實與細胞增殖密切相關(guān)[4]。結(jié)合上述DKK1、TK1在腫瘤中的表達特點，筆者推測血清DKK1、TK1異常表達可能與老年胸段食管癌根治術(shù)患者預(yù)后有關(guān)，但相關(guān)研究較少?；诖?，本研究將重點分析血清DKK1、TK1水平與老年胸段食管癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2018年6月于本院接受根治術(shù)治療的63例老年胸段食管癌患者為研究對象。(1)納入標準：①經(jīng)病理確診為胸段食管癌；②預(yù)計生存時間>12個月；③年齡≥60歲；④接受根治術(shù)治療。(2)排除標準：①合并心功能、腎功能、肝功能不全或衰竭的患者；②合并其他惡性腫瘤的患者；③合并免疫性疾病的患者；④合并嚴重感染性疾病或傳染性疾病的患者；⑤隨訪期間病死的患者；⑥全身狀況惡化無法耐受手術(shù)的患者；⑦局部浸潤過于廣泛無法切除腫瘤的患者；⑧伴嚴重低蛋白血癥和貧血、營養(yǎng)不良無法耐受手術(shù)的患者。63例老年胸段食管癌患者中男37例，女26例；年齡61～77歲，中位年齡69.00歲；有吸煙史29例。

1.2方法

1.2.1復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移評估及分組方法 對全部老年胸段食管癌患者根治術(shù)后進行為期3年的隨訪，以復(fù)發(fā)(癌細胞在原來臟器再次產(chǎn)生)、轉(zhuǎn)移(癌細胞轉(zhuǎn)移到其他位置)作為終點事件，患者分別于術(shù)后3、6、9、12、15、18、21、24、27、30、33、36個月到院復(fù)查，觀察并記錄患者隨訪期間復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移發(fā)生情況，包括局部復(fù)發(fā)及局部復(fù)發(fā)并遠處轉(zhuǎn)移。先經(jīng)影像學(xué)及生化檢查，對有異常情況的患者經(jīng)穿刺活檢確診，以復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移為終點事件。將發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者納入發(fā)生組，剩余患者納入未發(fā)生組。

1.2.2一般資料收集 使用醫(yī)院自制的一般資料調(diào)查表調(diào)查兩組患者一般資料，問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.86，重測效度為0.88，內(nèi)容包括年齡、性別(男、女)、吸煙史(吸煙指數(shù)≥400，吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù))、分化程度(未-低分化、中-高分化)、腫瘤分期(Ⅰ+Ⅱ期、Ⅲ+Ⅳ期)、浸潤深度(黏膜或黏膜下層、肌層或食管外膜)、腫瘤部位(胸上段、胸中段、胸下段)、術(shù)后放化療(是、否)。

1.2.3實驗室指標檢測 分別于老年胸段食管癌患者接受根治術(shù)治療當(dāng)天早晨，抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，使用智能型高效離心機(貝克曼庫爾特商貿(mào)，Avanti JXN-30/26型)離心。CEA、SCC的檢測：以1 500 r/min的速度離心10 min后取血清，經(jīng)電化學(xué)發(fā)光法檢測，試劑盒由賽默飛世爾科技有限公司提供。DKK1、TK1的檢測：經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，試劑盒由合肥萊爾生物科技有限公司提供。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生情況 全部63例接受根治術(shù)治療的老年胸段食管癌患者，術(shù)后經(jīng)為期3年的隨訪，以術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移作為終點事件，全部患者隨訪時間為3～36個月，平均隨訪(18.51±8.90)個月，發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者有26例，發(fā)生率為41.27%(26/63)。

2.2發(fā)生組與未發(fā)生組的一般資料、實驗室指標比較 兩組年齡、性別、吸煙史、分化程度、腫瘤分期、浸潤深度、腫瘤部位、術(shù)后放化療情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)生組血清CEA、SCC、DKK1、TK1水平高于未發(fā)生組(P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組一般資料、實驗室指標比較

2.3老年胸段食管癌患者血清CEA、SCC、DKK1及TK1之間的相關(guān)性分析 采用雙變量Spearman相關(guān)進行分析，結(jié)果顯示，老年胸段食管癌患者血清CEA、SCC、DKK1及TK1之間呈正相關(guān)(r=0.287～0.508,P<0.05)。見表2。

表2 老年胸段食管癌患者血清CEA、SCC、DKK1及TK1之間的相關(guān)系數(shù)

2.4血清CEA、SCC、DKK1、TK1與老年胸段食管癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移關(guān)系的Logistic回歸分析 將老年胸段食管癌患者根治術(shù)前血清CEA、SCC、DKK1、TK1水平分別作為自變量，根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，老年胸段食管癌患者根治術(shù)前血清CEA、SCC、DKK1、TK1水平與術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有關(guān)(P<0.05)，血清CEA、SCC、DKK1、TK1過表達可能是患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 各指標與老年胸段食管癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移關(guān)系的Logistic回歸分析結(jié)果

2.5各指標預(yù)測老年胸段食管癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險的效能分析 將老年胸段食管癌患者根治術(shù)前血清CEA、SCC、DKK1、TK1水平分別作為自變量，根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生情況作為狀態(tài)變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，根治術(shù)前血清CEA、SCC、DKK1、TK1水平分別預(yù)測老年胸段食管癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險的AUC均>0.800，預(yù)測價值均較理想。見圖1、表4。

表4 各指標預(yù)測老年胸段食管癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險的效能分析

圖1 各指標預(yù)測老年胸段食管癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險的ROC曲線圖

3 討 論

有研究指出，早期胸段食管癌因缺少特異性表現(xiàn)及體征，易出現(xiàn)誤診、漏診的情況，即便是符合根治術(shù)治療適應(yīng)證，術(shù)后患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險仍然較高，特別是老年患者，嚴重影響其晚年生存質(zhì)量[5]。本研究中，63例接受根治術(shù)治療的老年胸段食管癌患者中，術(shù)后經(jīng)為期3年隨訪，發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者有26例，發(fā)生率為41.27%，證實上述研究結(jié)論。為改善老年胸段食管癌患者的生存質(zhì)量，提高患者生存率，早期預(yù)測根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險尤為關(guān)鍵。

CEA、SCC是常見的腫瘤標志物。CEA與腫瘤組織、細胞間的黏附反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)，可促進腫瘤細胞的增殖及轉(zhuǎn)移[6]。SCC的表達與腫瘤病情進展密切相關(guān)，現(xiàn)階段常用于腫瘤患者的病情及療效評估[7]。但有研究指出，腫瘤標志物預(yù)測食管癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險的特異性不足，對預(yù)測患者病情轉(zhuǎn)歸有一定局限[8]。腫瘤細胞復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的主要特征之一即細胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)呈異型性、細胞增殖，而血清DKK1、TK1是常見的與細胞增殖密切相關(guān)的因子，且已被研究證實參與了腫瘤的進展及預(yù)后[9-10]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組血清CEA、SCC、DKK1、TK1水平均高于未發(fā)生組(P<0.05)，且相關(guān)性分析結(jié)果顯示，老年胸段食管癌患者血清CEA、SCC、DKK1及TK1之間呈正相關(guān)(P<0.05)。以上結(jié)果表明血清DKK1、TK1水平與CEA、SCC有關(guān)，也可能是具有一定臨床價值的腫瘤標志物。

作為細胞生長過程中的關(guān)鍵性蛋白之一，DKK1在腫瘤細胞的增殖、分裂過程中具有重要作用，能夠刺激細胞由生長停滯期進入快速生長期[11]。TK1在靜止期細胞或非增殖期細胞內(nèi)呈低表達狀態(tài)，而當(dāng)細胞進入增殖期時，TK1水平可在較短時間內(nèi)迅速升高[12]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組患者術(shù)前血清DKK1、TK1水平過表達還可能是術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的危險因素。分析原因如下：DKK1能夠結(jié)合Lrp5/6，導(dǎo)致Wnt卷曲蛋白無法與Lrp5/6結(jié)合，進而抑制Wnt信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，降解β-catenin蛋白質(zhì)，增加腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險[13-14]。同時，DKK1已被研究證實與肝細胞癌、食管鱗癌等多種惡性腫瘤患者預(yù)后密切相關(guān)[15-16]。TK1可產(chǎn)生促炎性細胞因子，使T細胞向輔助性T細胞(Th)1分化等，加速腫瘤的生長與增殖，繼而導(dǎo)致腫瘤的不斷惡化與轉(zhuǎn)移[17]。此外，有研究指出，癌變組織處TK1陽性率明顯高于正常組織，TK1能夠加速腫瘤的生長[18-19]。因此，當(dāng)老年胸段食管癌患者體內(nèi)DKK1、TK1呈過表達時，可加速腫瘤細胞增殖，導(dǎo)致根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

最后，本研究對各指標預(yù)測老年胸段食管癌患者根治術(shù)后的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險繪制了ROC曲線，結(jié)果顯示，根治術(shù)前血清DKK1、TK1水平分別預(yù)測老年胸段食管癌患者術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險的AUC均>0.800，且根治術(shù)前血清DKK1、TK1的最佳截斷值分別為3.535 ng/mL、3.470 pmol/L時，預(yù)測價值最佳。上述結(jié)果證實，老年胸段食管癌患者根治術(shù)前血清DKK1、TK1異常表達不僅是術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的危險因素，且可作為根治術(shù)前預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險的關(guān)鍵標志物。上述結(jié)果也表明，未來臨床若早期監(jiān)測老年胸段食管癌患者根治術(shù)前血清DKK1、TK1表達異常，可在治療原發(fā)病的同時實施合理干預(yù)，如術(shù)后聯(lián)合放化療或術(shù)前聯(lián)合新輔助化療等，這可能對指導(dǎo)疾病早期治療、降低術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險、改善患者預(yù)后有積極意義。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，血清DKK1、TK1間呈正相關(guān)，說明老年胸段食管癌患者根治術(shù)前血清DKK1、TK1之間可能存在一定聯(lián)系，二者可能相互影響、相互作用，共同參與了老年胸段食管癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的發(fā)生，但尚不能根據(jù)此次研究結(jié)果推斷上述指標之間在疾病中相互影響，還需要在未來增加樣本量、延長觀察時間并查閱大量文獻加以驗證。

綜上所述，血清DKK1、TK1水平與老年胸段食管癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有關(guān)，二者異常表達可能是患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的危險因素，對預(yù)測患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險有一定價值。