呂靖

（泰康仙林鼓樓醫(yī)院有限公司，江蘇 南京 210046）

一、引言

隨著按病種付費(fèi)/DRG 付費(fèi)等一系列醫(yī)療支付改革政策的落地，醫(yī)院的經(jīng)營管理工作面臨越來越大的挑戰(zhàn)，不得不走上轉(zhuǎn)型發(fā)展的新道路，從側(cè)重建筑規(guī)模等硬體層面的擴(kuò)張逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閭?cè)重醫(yī)療品質(zhì)等軟體層面的改善，不斷提升醫(yī)院的醫(yī)療運(yùn)營與管理水平，使醫(yī)院的成本管理模式由粗放型向精細(xì)化發(fā)展，有效提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率和效益。2022年1月，南京市醫(yī)保正式啟用DRG 支付模式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，DRG 支付模式將逐漸成為未來醫(yī)保對(duì)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療付費(fèi)的主要方式。目前，全國范圍內(nèi)的各類醫(yī)院都開始探索按疾病診斷分組付費(fèi)的支付模式，醫(yī)保支付模式的改革使醫(yī)療費(fèi)用的管控切入點(diǎn)轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院自身。這就要求醫(yī)院在發(fā)展過程中不斷優(yōu)化成本管理，從而更好地應(yīng)對(duì)DRG 支付模式下醫(yī)院經(jīng)營管理面臨的新挑戰(zhàn)。

二、DRG 支付方式的含義和背景分析

DRG 支付，即按照疾病主要診斷、治療方式（如手術(shù)等）、其他診斷（如合并癥、并發(fā)癥等）及病例個(gè)體特征（年齡等）、住院天數(shù)等因素進(jìn)行合理分組，以此為基礎(chǔ)決定病患需要支付給醫(yī)院多少服務(wù)費(fèi)用。通俗來講，DRG 支付方式就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院的疾病診斷分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算的一種方式。當(dāng)醫(yī)院收治醫(yī)保病人時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)醫(yī)院對(duì)病人診斷后的分組以及不同分組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，超過這一標(biāo)準(zhǔn)的部分費(fèi)用需要醫(yī)院自行承擔(dān)，如果存在支付余額，醫(yī)院可留作自用。目前，我國的醫(yī)保結(jié)算模式主要有預(yù)付制和后付制兩種類型。例如，某醫(yī)院在2020年試點(diǎn)實(shí)行的是總額預(yù)付制支付方式，這種支付方式主要是將醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目作為結(jié)算基礎(chǔ)，以年為單位核定該試點(diǎn)范圍內(nèi)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用及醫(yī)保藥品總額，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)按月提前向醫(yī)院賬戶撥付，而每月醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算后就會(huì)形成醫(yī)院的結(jié)算差額。如果醫(yī)院按年度上報(bào)的實(shí)際費(fèi)用低于醫(yī)保機(jī)構(gòu)撥付的總金額，醫(yī)院就可以將這部分費(fèi)用留作自用，而超過標(biāo)準(zhǔn)額度的部分在年終結(jié)算時(shí)需要由醫(yī)院按比例自行承擔(dān)，醫(yī)保藥品的超額部分需要醫(yī)院全部自行承擔(dān)。這種預(yù)付制度具有結(jié)算方便、引導(dǎo)醫(yī)院主導(dǎo)成本費(fèi)用控制的優(yōu)勢(shì)，但是使用這種年度總額的預(yù)算模式無法考慮到病種差異，從而進(jìn)行精準(zhǔn)的付費(fèi)結(jié)算。DRG支付模式通過統(tǒng)一的疾病診斷分組來制定每一種疾病的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，能夠使醫(yī)院的付費(fèi)結(jié)算更加標(biāo)準(zhǔn)化，還能促進(jìn)醫(yī)院合理利用資源，規(guī)范醫(yī)療行為［1］。

三、DRG 支付方式改革對(duì)醫(yī)院成本核算的影響

首先，DRG 支付方式改革能夠有效推動(dòng)醫(yī)院優(yōu)化和升級(jí)成本管理體系。在傳統(tǒng)的醫(yī)院成本核算模式下，不同病種的成本核算方式缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)直接影響醫(yī)院成本核算工作中原始數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。DRG 支付模式出現(xiàn)后，醫(yī)院充分考慮“臨床過程”和“資源消耗”兩個(gè)維度，能夠根據(jù)不同的病種，制定差異化的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，合理減少醫(yī)院為患者提供服務(wù)時(shí)產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用。

其次，DRG 支付模式的出現(xiàn)還深化了醫(yī)院醫(yī)療行為與運(yùn)營管理模式的改革，促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)迎接DRG 付費(fèi)帶來的全新挑戰(zhàn)。一方面，充分考慮臨床需求，合理投入醫(yī)療資源，從醫(yī)療業(yè)務(wù)施動(dòng)者層面精益價(jià)值創(chuàng)造；另一方面，著眼于時(shí)間、空間、人力、設(shè)備等資源的優(yōu)化配置，深入開展投效分析，尋求業(yè)財(cái)一體化發(fā)展，從財(cái)務(wù)管理層面強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)的價(jià)值導(dǎo)引，持續(xù)開展醫(yī)院全成本核算的體系化建設(shè)、顆粒度挖掘及科學(xué)性探索。財(cái)務(wù)核算業(yè)務(wù)應(yīng)通過業(yè)財(cái)?shù)母叨热诤嫌辛χС轴t(yī)療業(yè)務(wù)的健康、有序發(fā)展。

四、應(yīng)用DRG 成本核算需要具備的條件

為了確保DRG 支付模式下病種成本核算工作順利開展，首先必須提高醫(yī)院的信息化建設(shè)水平，這樣才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療項(xiàng)目開展過程中信息的標(biāo)準(zhǔn)化，增強(qiáng)成本核算數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性，為醫(yī)院的全成本核算提供堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。在醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，成本數(shù)據(jù)采集與信息管理系統(tǒng)建設(shè)是密不可分的，這就要求醫(yī)院將醫(yī)療服務(wù)工作與信息管理系統(tǒng)緊密結(jié)合，將病人的電子病歷等系統(tǒng)視為一個(gè)有機(jī)整體，通過信息系統(tǒng)這一載體，構(gòu)建規(guī)范化的醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)營管理閉環(huán)。與此同時(shí)，還應(yīng)該加強(qiáng)職能管理部門的OA 辦公平臺(tái)、醫(yī)院HIS 與電子病歷管理系統(tǒng)、醫(yī)療物資管理系統(tǒng)、醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)之間的聯(lián)動(dòng)，使各類系統(tǒng)的軟件接口能夠相互兼容，打破不同系統(tǒng)之間的信息壁壘。只有確保醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過程中業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)采集或輸入的及時(shí)性、準(zhǔn)確性及關(guān)聯(lián)性，才能有效清除醫(yī)院運(yùn)營管理過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的盲點(diǎn)。

其次，應(yīng)該做好對(duì)信息系統(tǒng)使用者的培訓(xùn)工作。DRG 數(shù)據(jù)信息收集及分析的關(guān)鍵點(diǎn)就是確保使用者能夠準(zhǔn)確輸入不同疾病的分類編碼及手術(shù)操作編碼等相關(guān)信息。因此醫(yī)護(hù)人員在輸入電子病歷時(shí)，必須確保輸入編碼的規(guī)范性、準(zhǔn)確性，完整地填錄患者的并發(fā)癥、合并癥等情況，以及臨床診療過程與資源耗用。因此，醫(yī)院在不斷完善信息化平臺(tái)建設(shè)的同時(shí)，還應(yīng)該對(duì)信息化平臺(tái)的使用者進(jìn)行培訓(xùn)，確保使用者在明確醫(yī)療規(guī)程的基礎(chǔ)上，為醫(yī)院的成本核算提供更準(zhǔn)確、完整的數(shù)據(jù)信息［2］。

五、DRG 支付方式下醫(yī)院成本核算的應(yīng)對(duì)策略

（一）夯實(shí)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)

夯實(shí)醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎(chǔ)，應(yīng)遵循的總體原則如下：規(guī)劃并設(shè)計(jì)現(xiàn)代醫(yī)院信息化建設(shè)的框架管理體系，通過以HIS 及電子病歷為核心的臨床一體化、以財(cái)務(wù)管理為核心的運(yùn)營一體化以及以病人為中心的全生命周期健康管理的迭代升級(jí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)底層架構(gòu)平臺(tái)化、診療過程規(guī)范化、數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)化、運(yùn)營管理可視化和UI 界面極簡(jiǎn)化。

首先，醫(yī)院應(yīng)該采用專門的醫(yī)療信息系統(tǒng)，全方位收集成本核算數(shù)據(jù)，結(jié)合具體的醫(yī)療服務(wù)流程，將醫(yī)療服務(wù)工作中的各類系統(tǒng)關(guān)聯(lián)起來，打造完整的醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理閉環(huán)。除此之外，醫(yī)院管理人員在日常工作中還應(yīng)積極發(fā)揮OA 辦公平臺(tái)、物資設(shè)備管理平臺(tái)、財(cái)務(wù)管理平臺(tái)的協(xié)同作用，確保不同系統(tǒng)兼容，制定相對(duì)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)口徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)信息的共享。

其次，為了確保醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，避免在管理過程中出現(xiàn)無法監(jiān)管的盲點(diǎn)，必須確保醫(yī)療系統(tǒng)中不同環(huán)節(jié)的相互連通。

（二）提升病案首頁質(zhì)量

病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號(hào)、代碼、數(shù)字等形式，將患者住院期間產(chǎn)生的相關(guān)信息精煉匯總后形成的病例數(shù)據(jù)摘要，包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息。病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目完整，準(zhǔn)確反映患者住院期間診療信息。只有確保醫(yī)院病案首頁信息的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，才能為醫(yī)院的成本核算工作提供精準(zhǔn)、真實(shí)的數(shù)據(jù)信息。因此，在DRG 支付模式下，醫(yī)院需要提升病案信息的質(zhì)量，確保填錄信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性與完整性，為后續(xù)成本核算工作的順利開展提供支持。在醫(yī)院的診療工作中，醫(yī)護(hù)人員是確保病案信息填寫準(zhǔn)確的關(guān)鍵因素。因此，醫(yī)護(hù)人員必須詳細(xì)且真實(shí)地記錄病人在診療過程中的所有信息和數(shù)據(jù)，嚴(yán)格按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定規(guī)范填寫病歷，確保病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性與完整性，不能出現(xiàn)信息遺漏或錯(cuò)位的情況。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)及疾病的嚴(yán)重程度，按照相應(yīng)的規(guī)范填寫病歷信息。為了在DRG 支付模式下準(zhǔn)確分類病歷，醫(yī)生必須遵照國際疾病分類編碼，即ICD 系列編碼，根據(jù)病人的病歷信息進(jìn)行病案首頁填寫［3］。

（三）加強(qiáng)臨床路徑管理

臨床路徑是指針對(duì)某一疾病種類建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式或治療程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，完善治療方案和疾病管理的方法，旨在起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。DRG 支付方式的變革對(duì)醫(yī)院的臨床管理路徑提出了嚴(yán)格的要求。因此，醫(yī)院在日常管理工作中，只有進(jìn)一步優(yōu)化和升級(jí)臨床管理路徑，才能有效提升服務(wù)品質(zhì)，為患者帶來更舒適、安全、高品質(zhì)的治療體驗(yàn)。只有高品質(zhì)的診療服務(wù)行為，才能換來和諧的醫(yī)患關(guān)系，才能有效應(yīng)對(duì)DRG 新型支付模式的變革給醫(yī)院成本核算工作帶來的挑戰(zhàn)。醫(yī)院的臨床路徑管理與綜合管理水平、社會(huì)聲譽(yù)之間具有密不可分的關(guān)系，因此，在新醫(yī)療改革不斷深化的背景下，醫(yī)院必須按照國家相關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生的診療行為，持續(xù)優(yōu)化臨床路徑管理，為情況較為嚴(yán)重的患者開辟特殊通道，精簡(jiǎn)診療流程，為患者提供高品質(zhì)的服務(wù)，不斷優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療資源的配置，加強(qiáng)醫(yī)院在診療過程中的成本費(fèi)用控制。

（四）健全醫(yī)院成本核算體系

醫(yī)院成本核算體系的建設(shè)應(yīng)該與配套績效考核機(jī)制相銜接，確保醫(yī)院成本核算工作的科學(xué)性和有效性。因此，在醫(yī)院的成本核算體系中，應(yīng)該將成本核算的結(jié)果與績效評(píng)價(jià)相聯(lián)系。除此之外，還應(yīng)該在醫(yī)院的成本核算管理工作中全面落實(shí)預(yù)算管理工作，有效評(píng)估醫(yī)院成本管理與核算工作的成效。醫(yī)院的預(yù)算管理部門應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院未來一段時(shí)間的發(fā)展規(guī)劃及現(xiàn)階段的工作實(shí)際要求，明確醫(yī)院業(yè)務(wù)及資本方面的預(yù)算額度。同時(shí)，還應(yīng)該定期對(duì)醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行狀況進(jìn)行追蹤與監(jiān)督，做好對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的分析和控制［4］。

按照精細(xì)化會(huì)計(jì)核算和合理化成本分?jǐn)偅_展臨床利潤中心的科室成本核算，是后續(xù)實(shí)現(xiàn)診次成本、床日成本、項(xiàng)目成本、病種成本及DRG 成本核算的前提。由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性與流程的多樣性，在科室全成本核算的基礎(chǔ)上，運(yùn)用作業(yè)成本法開展項(xiàng)目成本核算，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)DRG 成本核算的基礎(chǔ)，但因?yàn)獒t(yī)院服務(wù)項(xiàng)目眾多且流程復(fù)雜，項(xiàng)目成本核算需要投入大量的人力物力，所以醫(yī)院一般很難推進(jìn)落實(shí)。

目前筆者所在的泰康仙林鼓樓醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)了科室全成本核算，在此基礎(chǔ)上，針對(duì)DRG支付方式，正在嘗試將與之相關(guān)的住院費(fèi)用劃分為醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥耗、管理五大類，結(jié)合臨床路徑及診療行為管理，按照比例系數(shù)法進(jìn)行項(xiàng)目成本/DRG 成本的分析解構(gòu)，有重點(diǎn)地深入分析醫(yī)療作業(yè)的資源動(dòng)因及成本動(dòng)因，相對(duì)合理地反映相關(guān)醫(yī)療作業(yè)的資源消耗，旨在更好地評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。

另外，基于成本核算管理體系全面優(yōu)化績效評(píng)價(jià)管理體系尤為重要。財(cái)務(wù)管理層面的全成本核算與績效管理層面的成本核算是不盡相同又不可分割的兩套運(yùn)營管理體系，財(cái)務(wù)層面的全成本核算將醫(yī)院的全部資源投入期間費(fèi)用劃到各個(gè)會(huì)計(jì)期間的支出，各序列成本單元的固定成本與變動(dòng)成本、直接成本與間接成本，以及管理費(fèi)用、銷售費(fèi)用等，均按照醫(yī)院不同發(fā)展階段和管理訴求確定的核算基礎(chǔ)和分?jǐn)傄蜃臃謹(jǐn)偟礁髋R床科室?？冃Ч芾韺用娴某杀竞怂銊t是在財(cái)務(wù)管理層面的全成本核算管理體系下，主要考慮臨床科室相對(duì)可控的人力、藥品、運(yùn)營物耗等直接成本，以及醫(yī)院從整體資源投入角度試算的診間、床單元、手術(shù)室等定額成本，由科室按照診間、床單元、手術(shù)室實(shí)際使用情況，以定額成本作為內(nèi)部結(jié)算價(jià)格進(jìn)行付費(fèi)，從而明確科室直接的可控成本與按用量向醫(yī)院付費(fèi)的定額成本，形成了科室績效管理評(píng)價(jià)需要全面考慮的成本內(nèi)涵。該成本范疇的界定契合了經(jīng)濟(jì)增加值的概念，即根據(jù)科室應(yīng)承擔(dān)的可控成本及合理的內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格進(jìn)行資源付費(fèi)，使科室科學(xué)、合理地創(chuàng)收，在此過程中不斷優(yōu)化醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)，遵循公式V=F/C（V 為價(jià)值，F(xiàn) 為功能，C 為成本或費(fèi)用），一方面醫(yī)院整體做大服務(wù)勢(shì)必稀釋成本，另一方面通過有效的成本管控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院利益及社會(huì)效益的最大化。

DRG 支付之總額預(yù)算，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，而民眾對(duì)醫(yī)療資源的需求與醫(yī)保資金池資源供給之間的平衡，在未來很長的一段時(shí)間內(nèi)，都是需要不斷探索并協(xié)力突破的課題。

六、結(jié)語

DRG 支付方式的出現(xiàn)給醫(yī)院的成本核算工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院在成本核算工作中應(yīng)該通過積極完善臨床路徑、建立信息化管理平臺(tái)等方式，不斷提升醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療運(yùn)營管理水平，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，更好地為民眾服務(wù)。