呂靖

（泰康仙林鼓樓醫(yī)院有限公司，江蘇 南京 210046）

一、引言

隨著按病種付費/DRG 付費等一系列醫(yī)療支付改革政策的落地，醫(yī)院的經營管理工作面臨越來越大的挑戰(zhàn)，不得不走上轉型發(fā)展的新道路，從側重建筑規(guī)模等硬體層面的擴張逐漸轉變?yōu)閭戎蒯t(yī)療品質等軟體層面的改善，不斷提升醫(yī)院的醫(yī)療運營與管理水平，使醫(yī)院的成本管理模式由粗放型向精細化發(fā)展，有效提高醫(yī)院的醫(yī)療服務效率和效益。2022年1月，南京市醫(yī)保正式啟用DRG 支付模式進行醫(yī)療費用結算，DRG 支付模式將逐漸成為未來醫(yī)保對醫(yī)院進行醫(yī)療付費的主要方式。目前，全國范圍內的各類醫(yī)院都開始探索按疾病診斷分組付費的支付模式，醫(yī)保支付模式的改革使醫(yī)療費用的管控切入點轉移到了醫(yī)院自身。這就要求醫(yī)院在發(fā)展過程中不斷優(yōu)化成本管理，從而更好地應對DRG 支付模式下醫(yī)院經營管理面臨的新挑戰(zhàn)。

二、DRG 支付方式的含義和背景分析

DRG 支付，即按照疾病主要診斷、治療方式（如手術等）、其他診斷（如合并癥、并發(fā)癥等）及病例個體特征（年齡等）、住院天數(shù)等因素進行合理分組，以此為基礎決定病患需要支付給醫(yī)院多少服務費用。通俗來講，DRG 支付方式就是醫(yī)保機構根據(jù)醫(yī)院的疾病診斷分組付費標準與醫(yī)院進行結算的一種方式。當醫(yī)院收治醫(yī)保病人時，醫(yī)保機構會根據(jù)醫(yī)院對病人診斷后的分組以及不同分組的付費標準向醫(yī)院支付費用，超過這一標準的部分費用需要醫(yī)院自行承擔，如果存在支付余額，醫(yī)院可留作自用。目前，我國的醫(yī)保結算模式主要有預付制和后付制兩種類型。例如，某醫(yī)院在2020年試點實行的是總額預付制支付方式，這種支付方式主要是將醫(yī)療服務的項目作為結算基礎，以年為單位核定該試點范圍內每家醫(yī)療機構的醫(yī)保費用及醫(yī)保藥品總額，醫(yī)保機構會按月提前向醫(yī)院賬戶撥付，而每月醫(yī)保機構與醫(yī)院結算后就會形成醫(yī)院的結算差額。如果醫(yī)院按年度上報的實際費用低于醫(yī)保機構撥付的總金額，醫(yī)院就可以將這部分費用留作自用，而超過標準額度的部分在年終結算時需要由醫(yī)院按比例自行承擔，醫(yī)保藥品的超額部分需要醫(yī)院全部自行承擔。這種預付制度具有結算方便、引導醫(yī)院主導成本費用控制的優(yōu)勢，但是使用這種年度總額的預算模式無法考慮到病種差異，從而進行精準的付費結算。DRG支付模式通過統(tǒng)一的疾病診斷分組來制定每一種疾病的付費標準，能夠使醫(yī)院的付費結算更加標準化，還能促進醫(yī)院合理利用資源，規(guī)范醫(yī)療行為［1］。

三、DRG 支付方式改革對醫(yī)院成本核算的影響

首先，DRG 支付方式改革能夠有效推動醫(yī)院優(yōu)化和升級成本管理體系。在傳統(tǒng)的醫(yī)院成本核算模式下，不同病種的成本核算方式缺乏規(guī)范標準，會直接影響醫(yī)院成本核算工作中原始數(shù)據(jù)的準確性和真實性。DRG 支付模式出現(xiàn)后，醫(yī)院充分考慮“臨床過程”和“資源消耗”兩個維度，能夠根據(jù)不同的病種，制定差異化的醫(yī)療費用標準，合理減少醫(yī)院為患者提供服務時產生的額外醫(yī)療費用。

其次，DRG 支付模式的出現(xiàn)還深化了醫(yī)院醫(yī)療行為與運營管理模式的改革，促進醫(yī)院主動迎接DRG 付費帶來的全新挑戰(zhàn)。一方面，充分考慮臨床需求，合理投入醫(yī)療資源，從醫(yī)療業(yè)務施動者層面精益價值創(chuàng)造；另一方面，著眼于時間、空間、人力、設備等資源的優(yōu)化配置，深入開展投效分析，尋求業(yè)財一體化發(fā)展，從財務管理層面強化對醫(yī)療業(yè)務的價值導引，持續(xù)開展醫(yī)院全成本核算的體系化建設、顆粒度挖掘及科學性探索。財務核算業(yè)務應通過業(yè)財?shù)母叨热诤嫌辛χС轴t(yī)療業(yè)務的健康、有序發(fā)展。

四、應用DRG 成本核算需要具備的條件

為了確保DRG 支付模式下病種成本核算工作順利開展，首先必須提高醫(yī)院的信息化建設水平，這樣才能實現(xiàn)醫(yī)療項目開展過程中信息的標準化，增強成本核算數(shù)據(jù)的精準性，為醫(yī)院的全成本核算提供堅實的數(shù)據(jù)基礎。在醫(yī)院提供醫(yī)療服務的過程中，成本數(shù)據(jù)采集與信息管理系統(tǒng)建設是密不可分的，這就要求醫(yī)院將醫(yī)療服務工作與信息管理系統(tǒng)緊密結合，將病人的電子病歷等系統(tǒng)視為一個有機整體，通過信息系統(tǒng)這一載體，構建規(guī)范化的醫(yī)療業(yè)務運營管理閉環(huán)。與此同時，還應該加強職能管理部門的OA 辦公平臺、醫(yī)院HIS 與電子病歷管理系統(tǒng)、醫(yī)療物資管理系統(tǒng)、醫(yī)療設備管理系統(tǒng)、財務管理系統(tǒng)之間的聯(lián)動，使各類系統(tǒng)的軟件接口能夠相互兼容，打破不同系統(tǒng)之間的信息壁壘。只有確保醫(yī)院在提供醫(yī)療服務過程中業(yè)務數(shù)據(jù)采集或輸入的及時性、準確性及關聯(lián)性，才能有效清除醫(yī)院運營管理過程中各個環(huán)節(jié)的盲點。

其次，應該做好對信息系統(tǒng)使用者的培訓工作。DRG 數(shù)據(jù)信息收集及分析的關鍵點就是確保使用者能夠準確輸入不同疾病的分類編碼及手術操作編碼等相關信息。因此醫(yī)護人員在輸入電子病歷時，必須確保輸入編碼的規(guī)范性、準確性，完整地填錄患者的并發(fā)癥、合并癥等情況，以及臨床診療過程與資源耗用。因此，醫(yī)院在不斷完善信息化平臺建設的同時，還應該對信息化平臺的使用者進行培訓，確保使用者在明確醫(yī)療規(guī)程的基礎上，為醫(yī)院的成本核算提供更準確、完整的數(shù)據(jù)信息［2］。

五、DRG 支付方式下醫(yī)院成本核算的應對策略

（一）夯實信息系統(tǒng)基礎

夯實醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎，應遵循的總體原則如下：規(guī)劃并設計現(xiàn)代醫(yī)院信息化建設的框架管理體系，通過以HIS 及電子病歷為核心的臨床一體化、以財務管理為核心的運營一體化以及以病人為中心的全生命周期健康管理的迭代升級，實現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)底層架構平臺化、診療過程規(guī)范化、數(shù)據(jù)信息標準化、運營管理可視化和UI 界面極簡化。

首先，醫(yī)院應該采用專門的醫(yī)療信息系統(tǒng)，全方位收集成本核算數(shù)據(jù)，結合具體的醫(yī)療服務流程，將醫(yī)療服務工作中的各類系統(tǒng)關聯(lián)起來，打造完整的醫(yī)院內部運營管理閉環(huán)。除此之外，醫(yī)院管理人員在日常工作中還應積極發(fā)揮OA 辦公平臺、物資設備管理平臺、財務管理平臺的協(xié)同作用，確保不同系統(tǒng)兼容，制定相對統(tǒng)一的數(shù)據(jù)口徑，實現(xiàn)醫(yī)療服務數(shù)據(jù)信息的共享。

其次，為了確保醫(yī)療服務業(yè)務數(shù)據(jù)的及時性和準確性，避免在管理過程中出現(xiàn)無法監(jiān)管的盲點，必須確保醫(yī)療系統(tǒng)中不同環(huán)節(jié)的相互連通。

（二）提升病案首頁質量

病案首頁是醫(yī)務人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等形式，將患者住院期間產生的相關信息精煉匯總后形成的病例數(shù)據(jù)摘要，包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、規(guī)范，項目完整，準確反映患者住院期間診療信息。只有確保醫(yī)院病案首頁信息的準確性和真實性，才能為醫(yī)院的成本核算工作提供精準、真實的數(shù)據(jù)信息。因此，在DRG 支付模式下，醫(yī)院需要提升病案信息的質量，確保填錄信息的真實性、準確性與完整性，為后續(xù)成本核算工作的順利開展提供支持。在醫(yī)院的診療工作中，醫(yī)護人員是確保病案信息填寫準確的關鍵因素。因此，醫(yī)護人員必須詳細且真實地記錄病人在診療過程中的所有信息和數(shù)據(jù)，嚴格按照醫(yī)院的相關規(guī)定規(guī)范填寫病歷，確保病歷的真實性、準確性與完整性，不能出現(xiàn)信息遺漏或錯位的情況。同時，醫(yī)護人員應該結合病人的臨床表現(xiàn)及疾病的嚴重程度，按照相應的規(guī)范填寫病歷信息。為了在DRG 支付模式下準確分類病歷，醫(yī)生必須遵照國際疾病分類編碼，即ICD 系列編碼，根據(jù)病人的病歷信息進行病案首頁填寫［3］。

（三）加強臨床路徑管理

臨床路徑是指針對某一疾病種類建立一套標準化的治療模式或治療程序，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導，完善治療方案和疾病管理的方法，旨在起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用。DRG 支付方式的變革對醫(yī)院的臨床管理路徑提出了嚴格的要求。因此，醫(yī)院在日常管理工作中，只有進一步優(yōu)化和升級臨床管理路徑，才能有效提升服務品質，為患者帶來更舒適、安全、高品質的治療體驗。只有高品質的診療服務行為，才能換來和諧的醫(yī)患關系，才能有效應對DRG 新型支付模式的變革給醫(yī)院成本核算工作帶來的挑戰(zhàn)。醫(yī)院的臨床路徑管理與綜合管理水平、社會聲譽之間具有密不可分的關系，因此，在新醫(yī)療改革不斷深化的背景下，醫(yī)院必須按照國家相關規(guī)定，進一步規(guī)范醫(yī)生的診療行為，持續(xù)優(yōu)化臨床路徑管理，為情況較為嚴重的患者開辟特殊通道，精簡診療流程，為患者提供高品質的服務，不斷優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療資源的配置，加強醫(yī)院在診療過程中的成本費用控制。

（四）健全醫(yī)院成本核算體系

醫(yī)院成本核算體系的建設應該與配套績效考核機制相銜接，確保醫(yī)院成本核算工作的科學性和有效性。因此，在醫(yī)院的成本核算體系中，應該將成本核算的結果與績效評價相聯(lián)系。除此之外，還應該在醫(yī)院的成本核算管理工作中全面落實預算管理工作，有效評估醫(yī)院成本管理與核算工作的成效。醫(yī)院的預算管理部門應該根據(jù)醫(yī)院未來一段時間的發(fā)展規(guī)劃及現(xiàn)階段的工作實際要求，明確醫(yī)院業(yè)務及資本方面的預算額度。同時，還應該定期對醫(yī)院的預算執(zhí)行狀況進行追蹤與監(jiān)督，做好對預算執(zhí)行情況的分析和控制［4］。

按照精細化會計核算和合理化成本分攤，開展臨床利潤中心的科室成本核算，是后續(xù)實現(xiàn)診次成本、床日成本、項目成本、病種成本及DRG 成本核算的前提。由于醫(yī)療服務的復雜性與流程的多樣性，在科室全成本核算的基礎上，運用作業(yè)成本法開展項目成本核算，是實現(xiàn)精準DRG 成本核算的基礎，但因為醫(yī)院服務項目眾多且流程復雜，項目成本核算需要投入大量的人力物力，所以醫(yī)院一般很難推進落實。

目前筆者所在的泰康仙林鼓樓醫(yī)院已實現(xiàn)了科室全成本核算，在此基礎上，針對DRG支付方式，正在嘗試將與之相關的住院費用劃分為醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥耗、管理五大類，結合臨床路徑及診療行為管理，按照比例系數(shù)法進行項目成本/DRG 成本的分析解構，有重點地深入分析醫(yī)療作業(yè)的資源動因及成本動因，相對合理地反映相關醫(yī)療作業(yè)的資源消耗，旨在更好地評價醫(yī)務人員的勞務價值。

另外，基于成本核算管理體系全面優(yōu)化績效評價管理體系尤為重要。財務管理層面的全成本核算與績效管理層面的成本核算是不盡相同又不可分割的兩套運營管理體系，財務層面的全成本核算將醫(yī)院的全部資源投入期間費用劃到各個會計期間的支出，各序列成本單元的固定成本與變動成本、直接成本與間接成本，以及管理費用、銷售費用等，均按照醫(yī)院不同發(fā)展階段和管理訴求確定的核算基礎和分攤因子分攤到各臨床科室?？冃Ч芾韺用娴某杀竞怂銊t是在財務管理層面的全成本核算管理體系下，主要考慮臨床科室相對可控的人力、藥品、運營物耗等直接成本，以及醫(yī)院從整體資源投入角度試算的診間、床單元、手術室等定額成本，由科室按照診間、床單元、手術室實際使用情況，以定額成本作為內部結算價格進行付費，從而明確科室直接的可控成本與按用量向醫(yī)院付費的定額成本，形成了科室績效管理評價需要全面考慮的成本內涵。該成本范疇的界定契合了經濟增加值的概念，即根據(jù)科室應承擔的可控成本及合理的內部轉移價格進行資源付費，使科室科學、合理地創(chuàng)收，在此過程中不斷優(yōu)化醫(yī)療收支結構，遵循公式V=F/C（V 為價值，F(xiàn) 為功能，C 為成本或費用），一方面醫(yī)院整體做大服務勢必稀釋成本，另一方面通過有效的成本管控，實現(xiàn)醫(yī)院利益及社會效益的最大化。

DRG 支付之總額預算，遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，而民眾對醫(yī)療資源的需求與醫(yī)保資金池資源供給之間的平衡，在未來很長的一段時間內，都是需要不斷探索并協(xié)力突破的課題。

六、結語

DRG 支付方式的出現(xiàn)給醫(yī)院的成本核算工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院在成本核算工作中應該通過積極完善臨床路徑、建立信息化管理平臺等方式，不斷提升醫(yī)療服務與醫(yī)療運營管理水平，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，更好地為民眾服務。