呂銳

（北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

醫(yī)療服務的價格關系到我國的經(jīng)濟杠桿以及民生，其價格水準與結構會對我國醫(yī)院、醫(yī)務人員所提供的醫(yī)療服務產(chǎn)生直接影響，同時對資源配置、補償成本的費用、醫(yī)療服務的整體質量、患者去往何種醫(yī)院就診等方面具有明顯的制約及引導作用。在過去很長一段時間內，我國的醫(yī)療服務價格與成本之間存在“倒掛”行為，無法體現(xiàn)出醫(yī)務人員的實際勞動價值。因此，應當立足于成本基礎和價值導向兩方面，對醫(yī)療服務價格的分類形成以及動態(tài)調整進行深入研究。

一、我國醫(yī)療服務價格分類形成與動態(tài)調整的歷史

首先，醫(yī)療服務價格是民眾最關心的問題，也是最現(xiàn)實、最直接的利益問題，同時決定了我國衛(wèi)生健康事業(yè)未來的發(fā)展趨勢。早在2000年，我國就已經(jīng)開始重視醫(yī)療服務的相關價格，并且不斷印發(fā)文件，對醫(yī)療服務的價格變動提出要求及指導意見，具體包括《關于改革醫(yī)療服務價格管理的意見的通知》（計價格〔2000〕962號）、《改革藥品和醫(yī)療服務價格形成機制的意見》、《關于印發(fā)推進醫(yī)療服務價格改革意見的通知》（發(fā)改價格〔2016〕1431號）和《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號）。醫(yī)療服務的價格改革持續(xù)推進，尤其是從2016年開始，各地陸續(xù)取消藥品以及醫(yī)用耗材加成，轉而運用集中帶量采購的方式，對醫(yī)療服務價格進行多次調整，直接推動了我國醫(yī)療技術進步，為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供了更多助力。

其次，民眾的健康需求日益提升，使得醫(yī)療服務價格存在的問題逐漸凸顯。具體如下：一是管理體系內部沒有進行明確劃分，無論是中央還是地方，都沒有明確相應的管理權限，醫(yī)療保障部門與財政、市場監(jiān)管、衛(wèi)生健康等部門之間的職責并未明確劃分；二是醫(yī)療服務的價格類別規(guī)范并未統(tǒng)一，在不同地區(qū)實施不同的規(guī)范，甚至出現(xiàn)同時運用2001年版本和2012年版本的情況，同樣的類別在具體實施過程中存在明顯不一致的現(xiàn)象；三是醫(yī)療服務的價格與地區(qū)經(jīng)濟狀況、不同類別比價關系之間存在差異，定價基礎較為薄弱，而且開展成本核算的過程中，存在根基不穩(wěn)的現(xiàn)象，成本要素在口徑方面缺乏統(tǒng)一的標準；四是未形成觸發(fā)價格動態(tài)調整的機制，在價格層面，醫(yī)療服務與政府投入的財政資金、費用支出、醫(yī)務人員薪資待遇等方面的關系仍需進一步明確；五是醫(yī)療服務價格并未真正發(fā)揮出配置醫(yī)療資源、利用服務方面的杠桿作用，忽視宏觀管理，只重視微觀定價的行為仍舊存在；六是醫(yī)療服務的價格監(jiān)管工作存在“真空地帶”，缺乏應有的績效考評制度；七是即使有意識調整醫(yī)療服務價格，但是在實際調整過程中，仍舊存在“只升不降”“利益難斷”“項目物化”等不良行為。

最后，就醫(yī)療服務的價格功能而言，醫(yī)療服務的價格調整不僅能夠從經(jīng)濟層面為醫(yī)療服務提供補償，還能在醫(yī)療服務的內部運行過程中發(fā)揮重要作用，原因是服務價格能夠正向引導衛(wèi)生資源配置工作，以及合理利用流程。在宏觀層面，醫(yī)療服務價格能夠使所有資源得到合理配置，并且使資源的利用率得到提高；在中觀層面，醫(yī)療服務價格能夠使醫(yī)療機構的收支結構得以完善；在微觀層面，醫(yī)療服務行為能夠發(fā)生良好的轉變，醫(yī)療服務的利用率能夠提升，例如，我國兒童醫(yī)院在資源方面存在供給短缺問題，之所以出現(xiàn)這一問題，是因為兒科在醫(yī)療服務價格方面并未真正得到調整［1］。

二、醫(yī)療服務價格動態(tài)調整的內涵

（一）規(guī)范所有醫(yī)療服務項目

在制定不同醫(yī)療項目價格相關編制規(guī)范時，必須遵循“產(chǎn)出導向、技耗分開”原則，構建內涵清晰、具備明確邊界、有助于臨床診療活動進行、易于評價和監(jiān)控的新體系。一是醫(yī)療價格項目與臨床技術操作之間必須具備明確的邊界，醫(yī)療價格項目不得與所有與技術相關的內容混淆，從而保證現(xiàn)行的醫(yī)療價格項目與醫(yī)療活動、技術層面的創(chuàng)新能夠兼容，避免出現(xiàn)項目過多的情況；二是我國不同區(qū)域之間的醫(yī)療服務價格存在明顯的差異，必須在后續(xù)工作中逐漸消除差異，保證全國執(zhí)行統(tǒng)一版本的價格標準；三是技能與成本必須分離，醫(yī)用耗材不屬于價格項目的范疇，必須充分發(fā)揮市場機制的調節(jié)功能，集中開展醫(yī)用耗材的采購活動，避免銷售過程中出現(xiàn)差價。

（二）測算醫(yī)療服務項目的總量

建立可持續(xù)的價格增長總量控制體系之后，如果醫(yī)藥費用處于溫和、遞進增長的合理范圍內，就可以對醫(yī)療服務的價格進行調整與控制，保證其與我國當前的社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。這樣既能夠合理配置資源，又能夠對患者的就診行為進行良性引導，對我國公立醫(yī)療機構進行良性刺激，減輕廣大患者的負擔?？偭空{控的重要作用如下：一方面，無論是總量測算還是分配規(guī)則，都必須細化，同時，建立健全動態(tài)調整機制中的所有指標，保證整個體系的共濟功能；另一方面，強化監(jiān)管和指導公立醫(yī)療機構內部的技術發(fā)展，對公立醫(yī)療機構的所有醫(yī)療服務進行控制，避免出現(xiàn)低門檻式、誘導式的服務［2］。

（三）呈現(xiàn)醫(yī)療服務項目的差異

對于正常開展的、通用的項目，應當以政府制定的價格指導標準為基礎，構建項目清單，保證價格管控真正到位。如果醫(yī)療服務項目存在較大的技術難度，而且內容較為復雜，政府就應當管控、調整價格的總量，對規(guī)則范圍進行明確，同時采納我國醫(yī)務人員以及公立醫(yī)療機構的意見，不斷強化成本管理活動，且調整的幅度與項目數(shù)量須統(tǒng)一，合理調整價格高的項目。對于試行期間新增的服務項目，或者特殊的服務需求，則利用市場調節(jié)價格。

（四）確定觸發(fā)和限制標準的尺度

2019年，國家醫(yī)療保障局等四部門共同印發(fā)的《關于做好當前醫(yī)療服務價格動態(tài)調整工作的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕79號）提出，我國所有區(qū)域需要全方位調整醫(yī)療服務價格，并且形成相應的機制，量化調整服務價格的條件，同時定期開展價格評估工作，以保證價格調整的空間位于合理的范圍內。文件致力于在我國建設更為完善的、調整醫(yī)療服務動態(tài)價格的機制，已有的調整機制就是建設基礎。在這一過程中，指標體系變得更為靈活和簡潔，通用項目能夠無障礙運用，而復雜化的項目可以運用多元化的指標體系。

動態(tài)價格調整機制之所以能夠發(fā)揮作用，是因為其中存在動態(tài)調整的觸發(fā)標準以及相關限制尺度。如果觸發(fā)條件過高且限制條件十分嚴格，將無法進行動態(tài)調整；而如果觸發(fā)價格調整門檻較低，或者完全沒有觸發(fā)門檻，就必然積累更多的價格矛盾，進而爆發(fā)過于集中的價格調整要求，帶來難以處理的、系統(tǒng)性的風險。除此之外，如果不同區(qū)域之間的觸發(fā)標準與尺度存在很大差距，那么不同的區(qū)域在比價方面必然失去平衡。因此，政府需要和相關部門一同針對地方醫(yī)療服務價格的動態(tài)調整，出臺相應的操作規(guī)范，統(tǒng)一價格調整參數(shù)以及指標體系，保證區(qū)域之間的價格協(xié)調。不同區(qū)域之間應當通過定期交流、共享相關信息等方式，強化區(qū)域協(xié)調工作，重點探索我國戰(zhàn)略發(fā)展區(qū)域的醫(yī)療服務價格協(xié)調機制，打造均衡、合理的發(fā)展格局［3］。

（五）構建完整的制度閉環(huán)

如今，醫(yī)療保障從以往的被動支付轉變?yōu)閼?zhàn)略購買，其中價格監(jiān)測與考核機制發(fā)揮著重要的作用?；诖耍仨殢娀⑨t(yī)療機構內部開展的相關工作，如成本與價格檢測、改革服務價格、落實責任制度以及考核評價制度。其原因是強化上述工作后，檢測與價格調整兩項工作能夠合二為一，醫(yī)療服務價格機制能夠高效、穩(wěn)定地運行。其一，技術勞務價值能夠被合理衡量，藥品耗材不再具備額外加成，能循序漸進地優(yōu)化我國醫(yī)療服務現(xiàn)有的價格，促進我國醫(yī)療學科中的技術勞務類型不斷取得進步；其二，醫(yī)療資源配置得到優(yōu)化，貫徹落實分級別的診療制度，避免在醫(yī)療領域出現(xiàn)“虹吸效應”；其三，公立醫(yī)療機構能夠主動規(guī)范自身的醫(yī)療服務，同時有效控制醫(yī)療費用，且在調整醫(yī)療服務價格的過程中，公立醫(yī)療結構也能夠獲得相應的改革紅利。

三、我國醫(yī)療服務價格分類形成與動態(tài)調整存在的問題

（一）未建設既有醫(yī)療服務項目價格動態(tài)調整機制

如今，國家醫(yī)療保障局推動著各地利用獨立或者聯(lián)盟的方式，制度化、常態(tài)化地購入醫(yī)用耗材和藥品，并且朝著縱深方向推進，消除流通領域的價格真空，醫(yī)保費用的浮動獲得更多空間，醫(yī)療服務價格的動態(tài)調整改革也迎來窗口期，但是價格方面的改革并未及時跟進。各地已經(jīng)取消了醫(yī)用耗材和藥品在價格方面的加成，但是在調整時間、具體范圍、幅度等方面仍舊存在一定的差距，導致醫(yī)療服務價格在區(qū)域層面的差異逐漸明顯。當前，我國諸多省份已經(jīng)將國家的指導意見作為基礎，同時結合本省的實際情況，制定專門用于動態(tài)調整的方案，提出窗口期內部的啟動條件，開展量化評估工作，在適當?shù)氖录杏|發(fā)調整，從而使醫(yī)療服務價格的結構得到優(yōu)化。然而，在我國部分地區(qū)仍存在未根據(jù)價格動態(tài)調整制定專門實施意見的情況。

許多地區(qū)并未在窗口期開展醫(yī)院收入結構、醫(yī)療費用、醫(yī)療成本、經(jīng)濟運行調查，也沒有對價格與成本存在嚴重“倒掛”的項目進行分析，價格調整工作并未及時啟動，價格的突出矛盾仍舊存在。部分地區(qū)沒有真正重視醫(yī)療服務價格的動態(tài)調整工作，甚至出現(xiàn)畏難情緒，缺乏應有的主動性，只取消了醫(yī)用耗材以及藥品方面的加成，同時將相應費用空間用于專項調整醫(yī)療服務價格、彌補政策性虧損的階段，價格改革的實際進展較為緩慢。

不僅如此，我國大部分地區(qū)的價格調整改革周期為3～5年，按照年度以及批次逐漸上調與技術勞務價值相關的醫(yī)療服務價格，同時向下調整大型設備檢查以及檢驗的項目價格。但是上述調整的幅度較小，且相關工作較為零碎化，并未完善醫(yī)療服務價格的管理機制，價格調整啟動機制缺乏科學性，相關動態(tài)調整活動并未形成常態(tài)。除此之外，醫(yī)療服務價格調整周期過長、部分醫(yī)療服務項目價格背離價值、比價關系不合理等一系列問題也須解決，否則醫(yī)療服務難以做到高質量供給［4］。

（二）新增醫(yī)療服務價格在成本測算方面缺乏統(tǒng)一性

我國大部分地區(qū)在管理新增的醫(yī)療服務價格時，并未出臺系統(tǒng)性、指導性的文件，也沒有對新增價格項目的必要條件、限制條件、管理權限以及審批申報流程進行統(tǒng)一規(guī)范。不僅如此，成本測算、數(shù)據(jù)來源以及數(shù)據(jù)獲取規(guī)則并未真正統(tǒng)一，各個省份通過自身的醫(yī)療保障行政部門，自行確定成本測算相關表格。

在填寫新增醫(yī)療服務價格項目的成本測算表時，應當提供申請單位、表格填報日期、責任人聯(lián)系方式、項目基本情況（項目的正確名稱、一次性耗材、建議收費標準、相關說明、項目內涵、預計每年的服務人次等）、成本測算具體數(shù)據(jù)（人力資源成本、一次性衛(wèi)生材料、低價值的易耗品、可重復使用的衛(wèi)生材料、水費、電費、燃氣費、折舊、成本合計、區(qū)域外價格、價格建議）等各類信息。新增醫(yī)療服務項目立項試行的價格確定因素為實際運行成本、患者的經(jīng)濟水平、醫(yī)?；鸬某惺苣芰Φ?，須上報至省醫(yī)保局以及衛(wèi)生健康委備查。

如果試行項目需要繼續(xù)實施，在6個月試行期即將結束時，項目申報醫(yī)院應主動提出申請，將試行期的實際運行成本、項目開展數(shù)量等內容報送至省醫(yī)保局以及衛(wèi)生健康委。在試行期結束之后，省醫(yī)保局對需要轉正的項目進行成本監(jiān)審，會同省衛(wèi)生健康委根據(jù)成本監(jiān)審情況、專家評審情況、公眾意見和社會可承受能力等因素，制定正式的項目價格。然而，在各個省份的新增醫(yī)療服務價格項目成本測算表中，成本構成以及計算方式并未達成一致，導致成本價格的可比性被削弱。許多省份在項目成本方面，會分攤衛(wèi)生材料、折舊、人力資源成本、管理費用，但是在房屋折舊、維修費等方面存在出入，每人次攤銷計算公式以及數(shù)據(jù)獲取來源等方面也存在一定的差異。例如，針對維修費和管理費是否固定、折舊的天數(shù)等，個別省份并未制定準確的測算方式。

將醫(yī)療服務相關價格項目作為基礎，歸集、分配業(yè)務活動中實際發(fā)生的費用，在項目成本核算、轉正等方面，難以與政府定價相匹配。將二級分攤后的臨床服務以及醫(yī)學技術科室成本，在除去藥品、單獨收費的衛(wèi)生材料等成本后，按照相關成本、成本當量、參數(shù)分配等方式計算單個醫(yī)療服務項目的項目成本，該方法尚未在轉正項目的定價過程中使用?！豆⑨t(yī)院成本核算規(guī)范》的附件中提供的醫(yī)療服務項目成本報表，包括成本匯總以及項目成本明細，報表的類型為內部的管理需求報表，并未專門設計為政府制定醫(yī)療服務的項目價格、收費標準提供依據(jù)或者參考的外部報送報表，定價與核算結果之間無法銜接，導致我國醫(yī)院難以積極開展項目成本核算工作，成本測算難以在制定醫(yī)療服務項目價格的過程中發(fā)揮作用。

四、醫(yī)療服務價格合理分類與動態(tài)調整的策略

（一）準確采集數(shù)據(jù)，為價格制定和調整提供依據(jù)

要想使醫(yī)療服務的項目定價需求得到滿足，醫(yī)院可以將醫(yī)療服務項目作為成本核算對象，在全成本醫(yī)療的基礎上，按照規(guī)定，調整和減少現(xiàn)有財政資金的補償費用。為臨床服務或者醫(yī)療技術類科室的歸集總成本，除去藥品以及單獨收費的衛(wèi)生材料成本后，按照醫(yī)院的核算條件，選擇最適合的分配方式，從而使醫(yī)療服務項目分配到相應的科室，形成單獨的醫(yī)療服務項目成本。公立醫(yī)院需要將成本核算作為依據(jù)，提出合理的價格建議，保證醫(yī)療服務能夠形成政府指導價格，對醫(yī)療服務的人力資源結構、要素成本的變化進行評估，符合標準后再從專業(yè)的角度調價。醫(yī)療保障相關的行政部門應當調查醫(yī)院的基本運行現(xiàn)狀、項目發(fā)生的頻次、費用收入情況、成本價格等，核實醫(yī)院報送的所有數(shù)據(jù)，然后進行統(tǒng)計。與此同時，醫(yī)院要綜合考慮區(qū)域內的經(jīng)濟發(fā)展情況、醫(yī)藥總費用規(guī)模與結構、籌集和運行醫(yī)?；鸬那闆r以及患者跨區(qū)域流動情況等，進而確定價格調整的總量。

將上一年度的衛(wèi)生財務報表、項目實際發(fā)生次數(shù)等數(shù)據(jù)作為基礎，對相關項目的價格調整進行測算，同時要綜合考慮醫(yī)?；鹗杖肱c支出、當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、財政補助、醫(yī)院內部情況、患者就醫(yī)的經(jīng)濟負擔等一系列關鍵性因素，提出醫(yī)療服務價格調整的幅度以及具體范圍，并形成確切方案。公立醫(yī)院應當高度重視成本核算工作，對醫(yī)療服務項目的成本核算工作進行細化，準確計算實際消耗的成本，同時對價格以及運行成本進行監(jiān)測，基于收入和成本進行測算，在合理范圍內確定調整價格的總量和項目的實際范圍，縮小成本與醫(yī)療服務價格之間的差距。

在核算醫(yī)療服務項目成本的過程中，醫(yī)院不僅需要采集內部的收入、費用、實際工作量、操作時間、資產(chǎn)流向等數(shù)據(jù)，并進行處理分析，還需要梳理HIS 系統(tǒng)、物資管理、資產(chǎn)管理、薪酬核算等諸多信息系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)。醫(yī)院必須在內部設置專門的成本核算和價格管理部門，配置高水平的專業(yè)人員，使成本核算體系真正得到完善，保證成本核算結果具備科學性。

（二）完善相關頂層設計

醫(yī)院須提前對各地區(qū)的醫(yī)療服務項目進行梳理，合理借鑒其他地區(qū)項目管理以及價格調整的成功經(jīng)驗，根據(jù)《全國醫(yī)療服務項目技術規(guī)范》，統(tǒng)一醫(yī)療服務項目的名稱，并且規(guī)范服務、編碼、項目內涵、除外耗材（包括可選和必須）、單位、說明等內容，以及會計科目、票據(jù)和病案首頁費用歸集口徑等要素。在臨床技術不斷發(fā)展、價格動態(tài)調整日益頻繁的今天，耗材應當與實際項目相分離。醫(yī)院須先明確所處地區(qū)的實際情況，然后確認具體的收費項目，針對醫(yī)療服務項目構建統(tǒng)一的申報平臺，以及已經(jīng)公布的、新增的醫(yī)療服務項目評審和受理通道，對于創(chuàng)新程度高、增量成本效果比低的全新醫(yī)療技術，應當開啟綠色通道，保證患者的就醫(yī)權利。

與此同時，要根據(jù)技術創(chuàng)新的程度、健康需求是否迫切、臨床療效的結果等因素，對醫(yī)療服務項目實施分類定價，保證需求廣泛、臨床療效好、實現(xiàn)重大創(chuàng)新突破的醫(yī)療服務項目能夠獲取價值更高的新技術溢價規(guī)則?！缎略鲠t(yī)療服務價格項目管理指導意見》正式出臺之后，醫(yī)院可以厘清決策程序以及實際管理的權限，對受理門檻、申報審批流程以及項目定價方式進行規(guī)范。

不僅如此，應當對現(xiàn)行的醫(yī)療服務項目價格進行分類整合，制定更完善的項目編制規(guī)范，同時協(xié)調相關文件，包括《政府制定價格成本監(jiān)審辦法》《事業(yè)單位成本核算基本指引》《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》，以及新的財務會計制度，明確項目成本核算的數(shù)據(jù)獲取方式，保證所有數(shù)據(jù)同源且內容一致。

五、結語

隨著我國經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，醫(yī)療服務的發(fā)展和進步獲得了更多關注，醫(yī)療服務價格逐漸受到各方重視。在醫(yī)療服務價格分類與動態(tài)調整的過程中，我國醫(yī)院以及相關部門須將成本基礎、價值導向兩方面作為醫(yī)療服務項目實際價格形成與調整的基礎，運用不同的策略“對癥下藥”，解決以往醫(yī)療服務定價存在的問題，從而使民眾獲得質量更高且不會造成經(jīng)濟負擔的醫(yī)療服務。