章利晨 張萍青

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江金華 321017；2.浙江省中醫(yī)院中醫(yī)婦科，浙江杭州 310003

卵巢儲(chǔ)備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量減少和（或）質(zhì)量下降，伴抗米勒管激素水平降低、竇卵泡數(shù)減少、促卵泡激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）升高，表現(xiàn)為生育能力下降，但不強(qiáng)調(diào)年齡、病因和月經(jīng)改變[1]。中醫(yī)沒(méi)有卵巢儲(chǔ)備功能減退相關(guān)的病名，究其臨床癥候，屬于中醫(yī)學(xué)的“月經(jīng)過(guò)少”“經(jīng)水早斷”“閉經(jīng)”“不孕”等多個(gè)婦科疾病的范疇[2]。臨床上患者常因月經(jīng)量少、月經(jīng)延期、經(jīng)期紊亂、閉經(jīng)、崩漏、多年不孕或出現(xiàn)潮熱汗出、心煩易怒等圍絕經(jīng)期癥狀而就診。DOR 治療上西醫(yī)常用性激素治療，常用藥物有戊酸雌二醇加天然黃體酮、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片等，對(duì)于有生育要求者，積極促排卵及輔助生殖技術(shù)治療[3]。研究表明，應(yīng)用性激素替代療法少于4 年安全有效，風(fēng)險(xiǎn)較低；大于4 年則相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可能增加，所以應(yīng)用性激素替代療法應(yīng)至少每年進(jìn)行1次個(gè)體化評(píng)估，以決定是否繼續(xù)或長(zhǎng)期使用[4]。中醫(yī)認(rèn)為腎虛是根本，治病求本，從腎論治，結(jié)合健脾、寧心、疏肝、祛瘀等[5]，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，標(biāo)本兼治，達(dá)到調(diào)經(jīng)促孕的目的。筆者運(yùn)用中醫(yī)中藥治療卵巢儲(chǔ)備功能減退，采用益腎填精、補(bǔ)腎溫陽(yáng)、疏肝解郁、理氣健脾、養(yǎng)血活血等治法，療效顯著。

1 謹(jǐn)守病機(jī)，腎虛肝郁脾虛

腎為先天之本，腎藏精，主生殖，月經(jīng)的轉(zhuǎn)化有賴于腎精腎氣的充足。肝體陰而用陽(yáng)，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝藏血，主疏泄，肝腎乙癸同源，藏瀉有序，則經(jīng)候如常。脾為氣血生化之源，脾胃健運(yùn)，氣血充盛，盈養(yǎng)沖任胞宮，則月經(jīng)按時(shí)轉(zhuǎn)歸，故本病的發(fā)生與腎肝脾有著密切的關(guān)系。

1.1 腎虛精虧為本

《素問(wèn)?上古天真論》指出“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極。四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯。五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?。六七，三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，形壞而無(wú)子也”。以上描述了腎氣由未盛到逐漸充盛、由充盛到逐漸衰少而耗竭的演變過(guò)程[6]。腎主宰著女性月經(jīng)的按時(shí)滿溢，主宰著生殖功能的發(fā)育、旺盛與衰竭。腎藏精，精化氣，腎精足則腎氣充，腎精虧則腎氣衰；腎主生長(zhǎng)發(fā)育和生殖的功能均賴于腎精、腎氣的充盛。腎氣盛而天癸至，天癸至則太沖脈盛，月事以時(shí)下。腎有陰陽(yáng)二氣，為水火之宅，五臟的陰陽(yáng)皆以腎陰腎陽(yáng)為本，故腎氣不足、腎精虧虛是卵巢儲(chǔ)備功能減退發(fā)生的根本病機(jī)?！夺t(yī)學(xué)正傳》指出“月水全賴腎水施化，腎水即乏，則經(jīng)水日以干涸”。腎藏精，腎虛精血不足，精不化血，沖任血虛，血海不能按時(shí)由滿而溢，可致月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)等卵巢儲(chǔ)備功能減退的表現(xiàn)；腎精不足，內(nèi)熱血枯，沖任、胞宮失養(yǎng)，不能攝精成孕，可致不孕。

1.2 肝郁脾虛夾雜

筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肝氣的疏泄失司及脾胃功能失調(diào)在卵巢儲(chǔ)備功能減退的發(fā)病過(guò)程中起著十分重要的作用。朱丹溪在《格致余論?陽(yáng)有余陰不足論》中指出“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”[7]。女子以肝為先天，肝藏血，司血海，主疏泄，具有儲(chǔ)藏血液和調(diào)節(jié)情志的作用。肝的調(diào)血作用取決于肝的疏泄功能。肝為陽(yáng)臟，以通為用。肝氣調(diào)達(dá)，血脈流通；肝氣抑郁，不能行血，沖任不通，則經(jīng)行不暢。肝藏血，腎藏精，精血同生，故肝陰和腎陰相互滋養(yǎng)，肝腎相生，此謂肝腎同源。肝血必須依賴腎精充足才能血充氣暢，發(fā)揮正常的功能，腎陰涵養(yǎng)肝陰，共同制約肝陽(yáng)，則肝陽(yáng)不偏亢；肝陰又可資助腎陰的再生。肝腎之間，精血互生，陰液互養(yǎng)，藏泄互用，同具相火，相生相克。若肝腎陰虧，則精虛血少，不能榮養(yǎng)沖任，則經(jīng)水不暢。脾為后天之本，氣血生化之源。女子以血為本，氣血充足，血旺則經(jīng)滿?！毒霸廊珪?shū)》[7]指出“經(jīng)血為水谷之精氣，和調(diào)于五臟……生化于脾，施瀉于腎……情志調(diào)和，飲食得宜，則陽(yáng)生陰長(zhǎng)，而百脈充實(shí)，又何不調(diào)之有”?；蝻嬍呈д{(diào)，勞倦傷脾，或情志不遂，久郁傷肝，肝脾不和，脾失健運(yùn)，則氣血生化乏源，臟腑失養(yǎng)，沖任失調(diào)，胞宮失于充盈，而經(jīng)水不調(diào)?！稘?jì)陰綱目?經(jīng)閉門(mén)》指出“人有隱情曲意，難以舒其衷者，則氣郁不暢，不暢則心氣不開(kāi)，脾氣不化，水谷日少，不能變化氣血以入二陽(yáng)之血海矣，血海無(wú)余，所以不月也”。清楚地闡明情志不遂，導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，氣血生化乏源，導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)。

2 審證求因，補(bǔ)腎疏肝健脾

腎虛精虧是本病的主要病機(jī)，從腎而治是治療DOR 的關(guān)鍵，故治療上以補(bǔ)腎填精為基本原則。常用養(yǎng)精種玉湯、大補(bǔ)陰丸、左歸丸化裁治之。又腎主藏精，腎陰虧損，封藏失司，則精易走泄，常加用菟絲子、桑寄生、山茱萸之類補(bǔ)腎固精。腎陰通過(guò)腎陽(yáng)的溫化蒸煦而產(chǎn)生腎氣，故善補(bǔ)陰者，常于陽(yáng)中求陰，故臨床靈活化裁裘笑梅老先生驗(yàn)方“桂仙湯”（仙茅、仙靈脾、肉桂、肉蓯蓉、巴戟天、紫石英、山茱萸）溫暖胞宮，益腎填精，常用于氤氳之后，溫陽(yáng)化氣，幫助恢復(fù)卵巢功能。方中仙茅、仙靈脾溫腎壯陽(yáng)，巴戟天、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽(yáng)，使任脈通，督脈固，山茱萸補(bǔ)益肝腎，肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，溫經(jīng)通脈，紫石英填心暖宮[8]。乙癸同源，同時(shí)常用制首烏、熟地黃、枸杞子、女貞子、白芍等，以滋腎補(bǔ)肝，肝腎同治。同時(shí)加用紫河車、鹿角、雪蛤等血肉有情之品，以充盈血海，填補(bǔ)沖任。

DOR 患者或因月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)就診，或因不孕就診，往往情志抑郁，肝氣不舒，故筆者在治療過(guò)程中十分重視疏肝調(diào)肝，通暢氣機(jī)，常用柴胡、枳殼、郁金、八月札、白蒺藜等以疏肝解郁，使肝氣調(diào)達(dá)，血脈通暢。臨證若見(jiàn)胸脅乳房脹痛，可用小青皮、橘核、橘絡(luò)、夏枯草、大麥芽等開(kāi)郁散結(jié)；大麥芽能開(kāi)胃健脾，寬中下氣?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為大麥芽“雖為脾胃之藥，實(shí)善疏肝氣……善助肝木疏泄以行腎氣”。若肝郁化火，神煩者，加用山梔、牡丹皮清肝瀉火。同時(shí)喜用花類藥，如綠梅花、合歡花、玫瑰花、月季花等，取其有“清揚(yáng)升散”之效，升陽(yáng)開(kāi)郁，上下通達(dá)。在臨證過(guò)程中，辨證論治，擇而用之，肝氣舒則腎氣疏。

筆者治療本病，從肝腎論治的同時(shí)從脾論治，認(rèn)為調(diào)理脾胃是治療DOR 的重要法則。在治療過(guò)程中，或從補(bǔ)益脾腎立法，予黃芪、黨參、白術(shù)等補(bǔ)益脾胃；或用藥過(guò)程中隨證加入健脾和胃之藥，如常在滋補(bǔ)藥中佐入陳皮、神曲、山楂、雞內(nèi)金、白扁豆、降香等，使補(bǔ)而不滯，滋陰不礙胃。同時(shí)告誡患者注意營(yíng)養(yǎng)，合理飲食，不暴飲暴食或過(guò)食肥甘厚膩、辛辣刺激之品，以免損傷脾氣，導(dǎo)致運(yùn)化失常，氣血生化無(wú)源。正如傅青主[9]所言“健脾益腎而不滯，解郁清痰而不泄，不損天然之氣血，便是調(diào)經(jīng)之大法”。

3 衷中參西，周期療法

月經(jīng)如月之盈虧，潮之朝夕，信而有期，沖任胞宮有陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血盈虧的周期性變化，故臨床治療過(guò)程中，需結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)月經(jīng)周期中的卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期的內(nèi)分泌特點(diǎn)，對(duì)應(yīng)經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、行經(jīng)期的陰陽(yáng)氣血特點(diǎn)，調(diào)理沖任胞宮。經(jīng)后期為“陰長(zhǎng)”階段，重在滋養(yǎng)肝腎，健脾補(bǔ)腎，以黨參、白術(shù)、枸杞子、女貞子、熟地、制首烏等，以補(bǔ)后天養(yǎng)先天；經(jīng)間期為“重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)、陰盛陽(yáng)動(dòng)”之際，加重活血化瘀，加入三棱、莪術(shù)、赤芍等助陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化；經(jīng)前期需加強(qiáng)補(bǔ)腎養(yǎng)血，以“裘氏仙桂湯”加減，使血海漸充；行經(jīng)期活血調(diào)經(jīng)為主，桃紅四物湯加減，使經(jīng)水應(yīng)期而下。月經(jīng)功能恢復(fù)也是臟腑功能和諧的標(biāo)志，滋腎疏肝健脾基礎(chǔ)上配合人工周期療法有事半功倍之效[10]。配合西藥人工周期療法，建立起規(guī)律的月經(jīng)周期，再以中藥調(diào)周，鞏固療效，中西醫(yī)結(jié)合，效果顯著。

4 經(jīng)典病案

徐某，28 歲，2019 年10 月12 日就診。結(jié)婚2年未孕，經(jīng)期延后10～15d，末次月經(jīng)10 月6 日，月經(jīng)量少，色暗，伴痛經(jīng)。平素腰膝酸軟，畏寒肢冷，情緒欠佳，經(jīng)前兩乳脹痛，舌紅，薄白，脈弦細(xì)。10 月7 日查性激素：FSH18.49IU/L，黃體生成素（luteinizing hormone，LH）12.13IU/L，雌激素（estrogen，E2）55pg/ml，抗繆勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）0.83ng/ml。B 超提示子宮附件未見(jiàn)明顯異常。診斷為：①不孕；②卵巢儲(chǔ)備功能減退。治宜健脾理氣，填補(bǔ)肝腎。處方：太子參15g、白芍15g、白術(shù)15g、綠梅花5g、熟地20g、砂仁5g、枸杞子20g、菟絲子20g、女貞子20g、制首烏15g、制龜板15g、桑寄生15g、葛根30g、白扁豆15g、山藥30g、肉桂3g、玫瑰花9g、河車粉5g（吞服），7 劑。

10 月19 日二診，自訴白帶增多，腰酸有所改善。治擬補(bǔ)腎疏肝，溫陽(yáng)活血。處方：柴胡10g、炒枳殼15g、仙茅10g、仙靈脾15g、肉蓯蓉15g、枸杞子15g、菟絲子15g、女貞子15g、三棱10g、莪術(shù)15g、皂角刺30g、石見(jiàn)穿15g、丹參20g、赤芍15g、玫瑰花6g，7 劑。

10 月26 日三診，訴服藥后有蛋清樣白帶，昨日開(kāi)始感乳房脹痛，治擬溫陽(yáng)補(bǔ)腎，養(yǎng)血調(diào)沖。處方：仙茅10g、仙靈脾15g、肉蓯蓉15g、巴戟天15g、潼蒺藜15g、鹿角片15g 先煎、知母9g、黃柏6g、熟地20g、砂仁5g、平地木15g、雞血藤20g、橘核15g、夏枯草15g、八月札15g、降香6g、玫瑰花10g，7 劑。

11 月2 日四診，乳房脹痛好轉(zhuǎn)，考慮月經(jīng)將要來(lái)潮，擬補(bǔ)腎養(yǎng)血、活血化瘀，處方：仙茅10g、仙靈脾15g、熟地20g、砂仁5g、桑寄生15g、菟絲子15g、柴胡6g、枳殼15g、當(dāng)歸15g、川芎15g、丹參15g、雞血藤20g、益母草30g、桃仁12g、紅花10g、玫瑰花6g×10 劑。服藥后11 月10 日月經(jīng)來(lái)潮，量較前稍增多，無(wú)痛經(jīng)。后繼續(xù)調(diào)理3 個(gè)月，于2020 年3 月28日停經(jīng)37d 測(cè)人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）234.45IU/L，轉(zhuǎn)保胎治療。

5 討論

該例患者以不孕為主訴就診，月經(jīng)量少后期，結(jié)合血化驗(yàn)結(jié)果，為典型的卵巢儲(chǔ)備功能減退引起的不孕，證屬腎虛肝郁型。腎虛胞脈失養(yǎng)，兩精不能相搏，故婚久不孕；腎虛沖任失養(yǎng)，血海不足，故月經(jīng)后期量少；腰為腎之府，腎陽(yáng)不足，不能溫養(yǎng)，故腰膝酸軟、畏寒肢冷；肝郁氣滯，氣血失調(diào)，故情志不舒，經(jīng)前乳脹，經(jīng)行腹痛；舌紅、苔薄、脈弦細(xì)均為腎虛肝郁之象。

丹溪指出“求子道，莫如調(diào)經(jīng)”。該病例以中藥周期療法溫腎填精，疏肝養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。經(jīng)后期健脾理氣，填補(bǔ)肝腎為主：太子參、白術(shù)、扁豆、山藥滋養(yǎng)脾胃，使氣血生化有源；首烏、白芍養(yǎng)肝和血；熟地、山茱萸、菟絲子、桑寄生滋肝腎，養(yǎng)精血；龜甲、女貞子、枸杞子清熱養(yǎng)陰，滋潤(rùn)填精；葛根升陽(yáng)生津，且有雌激素樣作用[11]；綠梅花、玫瑰花疏肝理氣；肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，溫經(jīng)通脈，加紫河車充盈血海，填髓生精；精血充足，沖任得滋，自能受孕。經(jīng)間期以補(bǔ)腎疏肝為主，加強(qiáng)理氣活血，促進(jìn)氤氳之時(shí)的腎陰腎陽(yáng)轉(zhuǎn)化：柴胡、枳殼疏肝理氣，使氣血通暢；仙茅、仙靈脾溫腎壯陽(yáng)入命門(mén)以強(qiáng)精，肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽(yáng)，使任脈通，督脈固，枸杞子、菟絲子、女貞子補(bǔ)養(yǎng)肝腎；丹參、赤芍、皂角刺、石見(jiàn)穿活血化瘀，聯(lián)合三棱、莪術(shù)破血，促進(jìn)卵泡排出；全方溫陽(yáng)暖宮、填精益腎、活血化瘀，促使排卵。經(jīng)前期即為黃體期，為腎陽(yáng)充沛之時(shí)，以溫陽(yáng)補(bǔ)腎，養(yǎng)血調(diào)沖為主：仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天、潼蒺藜溫補(bǔ)腎陽(yáng)、調(diào)攝沖任；鹿角片填髓生精、溫通血脈；知母、黃柏滋腎陰，起到反佐作用；熟地、平地木、雞血藤養(yǎng)血；橘核、夏枯草、八月札、玫瑰花疏肝理氣；降香、砂仁健脾理氣，以防滋膩。月經(jīng)即將來(lái)潮之前，繼續(xù)補(bǔ)腎養(yǎng)血、適當(dāng)活血化瘀：仙茅、仙靈脾、桑寄生、菟絲子溫陽(yáng)補(bǔ)腎；熟地、當(dāng)歸、川芎、丹參、雞血藤養(yǎng)血活血；益母草、桃仁、紅花活血化瘀；柴胡、枳殼、玫瑰花疏肝理氣；砂仁顧護(hù)脾胃。如此周期調(diào)理，益腎填精，使腎氣充盛，胞宮溫暖，精血旺盛，沖任脈充，血海充盈，月事以時(shí)下，故而有子。

綜上，中醫(yī)藥治療DOR，從腎虛精虧為本出發(fā)，病因病機(jī)夾雜肝郁脾虛，故治療上以補(bǔ)腎填精為基本原則，結(jié)合疏肝理氣，健脾和胃，中藥周期結(jié)合西藥周期療法，衷中參西，使月經(jīng)恢復(fù)，種子助孕，療效顯著。