陳蜜柔 倪曉影 吳福珍

1.杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)，浙江杭州 310003；2.聯(lián)勤保障部隊第903 醫(yī)院呼吸科，浙江杭州 310005

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）為呼吸重癥監(jiān)護病房（respiratory intensive care unit,RICU）的常見并發(fā)癥之一，主要由機械通氣治療所致，屬于重癥感染性疾病，臨床患病率及病死率較高[1,2]。及時有效的治療基礎(chǔ)上予以護理干預(yù)，可降低VAP 患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進疾病恢復(fù)，改善其預(yù)后[3,4]。研究表明“3S2E”管理方案在腦卒中吞咽功能障礙、重癥肺炎[5-7]等疾病中已取得一定的效果，不僅能改善患者的吞咽功能、呼吸功能，還能緩解焦慮情緒，提高患者的生活質(zhì)量。“3S”指增強組內(nèi)成員業(yè)務(wù)能力、強化組員服務(wù)意識及確保護理安全，“2E”指患者生命體征評估及健康宣教。目前關(guān)于“3S2E”管理模式對RICU 中VAP 的應(yīng)用報道較少，為進一步探討VAP的預(yù)防效果，本研究對RICU 的VAP 患者予“3S2E”管理方案，以探討該方案預(yù)防VAP 的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月至2020 年5 月聯(lián)勤保障部隊第903 醫(yī)院呼吸科收治的機械通氣患者87 例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=43）和觀察組（n=44）。VAP 診斷標準[8]：X 線胸片顯示肺內(nèi)存在新的或進展的浸潤性病灶，且同時具備下述兩種以上癥狀：體溫>38℃或<36℃、中性粒細胞>10×109/L 或＜5×109L、膿性痰。對照組男24 例，女19 例；年齡31～76 歲，平均（52.72±12.17）歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病21 例、循環(huán)系統(tǒng)疾病10例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病7 例、其他5 例。觀察組男26 例，女18 例；年齡34～75 歲，平均（52.93±14.20）歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病24 例、循環(huán)系統(tǒng)疾病12例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病4 例、其他4 例。兩組患者的性別、年齡及疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①機械通氣時間超過48h；②年齡30～80 歲；③患者簽署知情同意書自愿參與。排除標準：①在研究前已出現(xiàn)VAP；②認知功能異?；虼嬖诰窦膊≌?；③臨床資料不全；④嚴重心肝腎臟器病變者；⑤肺部惡性腫瘤者。本研究通過聯(lián)勤保障部隊第903 醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：K2022-016）。

1.2 方法

對照組予常規(guī)管理：密切觀察患者生命體征、健康宣教、心理護理、保持氣道暢通、飲食指導(dǎo)等。

觀察組予“3S2E”管理：①“3S2E”管理小組由2 名醫(yī)師、1 名護士長、3 名主管護師組成，共同制定“3S2E”管理內(nèi)容，并對組內(nèi)成員進行培訓(xùn)及考核。②“3S”管理內(nèi)容：第一部分以提高組員業(yè)務(wù)能力為主要目的。理論培訓(xùn)內(nèi)容主要包括VAP 的概念、分類、康復(fù)措施、生命體征監(jiān)測及機械通氣注意事項等，重點強調(diào)如何保持呼吸道通暢、口腔分泌物清理、限制探視人數(shù)、保證探視防護措施、飲食用藥說明及緊急情況應(yīng)對措施；現(xiàn)場演示業(yè)務(wù)技能的具體實際操作，再安排組內(nèi)成員理論結(jié)合實踐；由組內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)者對組員現(xiàn)場操作演練進行定期考核。第二部分以強化組員的服務(wù)意識為主要目的。由組內(nèi)醫(yī)師對組員進行道德培訓(xùn)，宣揚服務(wù)意識理念，強化職業(yè)道德素養(yǎng)及政治思想，每季度開展一次，并定期考察。轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，從質(zhì)量角度出發(fā)，以患者為中心，保證藥品、器材、環(huán)境、護理及隔離控制質(zhì)量，如對藥品、器材管理的規(guī)范化合理化要求，并控制病房及工作區(qū)空氣質(zhì)量，定期開窗通風(fēng)、紫外線照射及對呼吸機器械嚴格消殺清洗。管理質(zhì)量的高低取決于所有成員的護理管理質(zhì)量，因此，組員應(yīng)嚴格執(zhí)行制定的方案，并設(shè)置集體獎懲措施，提供及時、準確及有效的管理措施，保證整個團隊的管理質(zhì)量，提高集體榮譽感。第三部分以確保管理安全為主要目的，制定VAP 風(fēng)險評估報告，并劃分影響VAP 發(fā)生的相關(guān)危險因素風(fēng)險等級，根據(jù)風(fēng)險高低制定有關(guān)VAP 輕重緩急的防治措施，配合營養(yǎng)科、口腔科制定合理飲食和康復(fù)措施。③“2E”管理內(nèi)容：首先評估患者生命體征：包括心率、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、血氧飽和度（oxygen saturation，SaO2）及呼吸頻率等；其次健康宣教：制定健康宣教方案，根據(jù)患者教育背景、興趣愛好及性格等，制定個性化宣教方案，內(nèi)容包括VAP 概念、相關(guān)知識、診療方式、臨床治愈情況、親人朋友的關(guān)愛寄語等。

1.3 觀察指標

采集患者靜脈血，應(yīng)用全自動血氣分析儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）測定PaCO2、SaO2；通過多功能監(jiān)護儀（濟南來寶醫(yī)療器械有限公司）測定患者的心率、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）；并觀察患者管理期間機械通氣時間、住院時間及VAP 發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的常規(guī)生化指標比較

干預(yù)前，兩組的PaCO2、SaO2、心率、MAP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組的PaCO2、心率及MAP 水平顯著降低，SaO2水平顯著升高（P<0.05）；且觀察組上述指標改善程度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的常規(guī)生化指標比較（ ）

表1 兩組患者的常規(guī)生化指標比較（ ）

2.2 兩組患者的住院時間、機械通氣時間及VAP發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組的住院時間及機械通氣時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的VAP 發(fā)生率4.55%，顯著低于對照組的23.26%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的住院時間、機械通氣時間及VAP 發(fā)生率比較

2.3 兩組患者的各維度舒適度評分比較

干預(yù)前，兩組患者的心理、社會、環(huán)境、生理各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的心理、社會、環(huán)境、生理各維度評分顯著升高（P<0.05）；且觀察組上述評分均明顯高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者的各維度舒適度評分比較（，分）

表3 兩組患者的各維度舒適度評分比較（，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 討論

VAP 是RICU 中常見感染性疾病之一，是指氣管插管或氣管切開患者行機械通氣48h 后出現(xiàn)的肺炎。VAP 在RICU 中較為高發(fā)，且治療費用昂貴、患病率及致死率高，嚴重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[9-11]。隨著我國經(jīng)濟、醫(yī)療條件的不斷改善，患者對護理質(zhì)量的要求越來越高，常規(guī)護理很難滿足患者的需求[12-14]。因此，實施科學(xué)有效的護理干預(yù)措施對VAP 的防治十分重要[15-17]?！?S2E”護理管理方案是一種新型的基于臨床實踐和護理安全體系提出的護理干預(yù)措施，其中“3S”意指提高組內(nèi)成員業(yè)務(wù)能力、強化組員服務(wù)意識及確保護理安全，“2E”意指評估患者的生命體征及健康宣教[18,19]。鄧丹等[20]將其用于腦卒中患者中，患者的護理效率、神經(jīng)功能及吞咽功能均得到顯著改善，對患者病情恢復(fù)具有積極意義，但目前VAP 防治管理中應(yīng)用“3S2E”護理管理模式的報道較少。

本研究觀察組患者實施“3S2E”管理方案，與對照組僅行常規(guī)護理管理比較，結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組的PaCO2、心率及MAP 水平顯著降低，SaO2水平顯著升高；且觀察組上述指標改善程度明顯優(yōu)于對照組。侯倩等[6]將“3S2E”護理管理模式應(yīng)用于重癥肺炎患者，結(jié)果顯示，患者的呼吸功能及生命體征得到顯著改善，且能較好地調(diào)節(jié)睡眠質(zhì)量，說明“3S2E”管理方案可有效改善患者的呼吸功能、維持酸堿平衡狀態(tài)、穩(wěn)定生命體征，對改善患者的預(yù)后具有重要意義。

VAP 的發(fā)生可減緩機械通氣患者的康復(fù)速度，延長住院時間、機械通氣時間，并增加抗菌藥物用量，增加病死率，嚴重影響患者的預(yù)后[5]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的住院時間及機械通氣時間均顯著短于對照組，說明“3S2E”管理方案對防治VAP 的發(fā)生具有重要作用，不僅能減輕患者的痛苦，還能減輕家庭經(jīng)濟負擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的VAP 發(fā)生率（4.55%）顯著低于對照組（23.26%），證明“3S2E”管理方案降低VAP 發(fā)生率的可靠性及有效性。分析其原因主要與“3S2E”管理效果有關(guān)：“3S”管理方案中通過理論培訓(xùn)、現(xiàn)場演示、實踐考核等提高組員業(yè)務(wù)能力，通過道德培訓(xùn)、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念及強化團隊榮譽意識等強化組員服務(wù)意識，通過制定VAP 風(fēng)險評估報告，劃分影響VAP 發(fā)生的相關(guān)危險因素風(fēng)險等級確保管理安全，最終提高組員服務(wù)意識及藥品、環(huán)境及護理等的管理質(zhì)量，在VAP 防治管理中具有較好的效果?！?E”管理方案通過實時監(jiān)測患者的生命體征及開展健康宣教，對患者病情控制、心理狀態(tài)調(diào)整及VAP 的防治均具有積極的促進作用。此外，“3S2E”管理模式還可改善ICU 患者的心理、社會、環(huán)境和生理等維度的舒適度，有利于患者病情恢復(fù)，拉近醫(yī)患距離、改善醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，在 RICU 機械通氣患者中應(yīng)用“3S2E”護理管理模式，可有效改善患者的呼吸功能、平穩(wěn)生命體征，促進病情恢復(fù)，起到較好的VAP防治效果。