李靜耘 王偉忠

浙江省永康醫(yī)院藥劑科，浙江永康 321300

急性闌尾炎是兒童常見(jiàn)的一種疾病，臨床表現(xiàn)以哭鬧不安、腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹及腹瀉等為主，手術(shù)切除及抗感染目前仍是重要的治療手段[1,2]。腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用較廣泛[3]。既往臨床中多結(jié)合患兒病情經(jīng)驗(yàn)性選擇硝基咪唑類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等治療[4]。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是一種治療急性化膿性闌尾炎的常見(jiàn)廣譜抗菌藥物，可通過(guò)藥物成分中頭孢哌酮及舒巴坦鈉的聯(lián)合作用，提高協(xié)同抗菌活性及穩(wěn)定性，從而提高臨床療效[5-7]。本研究探討甲硝唑與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)用治療急性化膿性闌尾炎患兒的臨床效果，旨在為今后急性化膿性闌尾炎患兒的抗感染治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇浙江省永康醫(yī)院2016 年1 月至2021 年6 月收治的急性化膿性闌尾炎患兒100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床明確診斷為急性化膿性闌尾炎，且符合腹腔鏡下闌尾切除術(shù)適應(yīng)證[8]；②年齡≤14 歲；③無(wú)本研究所用藥物過(guò)敏史；④無(wú)自身免疫性疾病、出血性疾病及凝血功能障礙；⑤心肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②合并其他腹部疾病；③合并上呼吸道感染；④合并心臟病、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾??；⑤中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者；⑥急性單純性闌尾炎患兒。所有患兒均實(shí)施腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單藥治療組（n=50）與聯(lián)合治療組（n=50）。其中，單藥治療組男32 例，女18 例；年齡1～14 歲，平均（7.59±2.16）歲；疾病類(lèi)型：急性化膿性闌尾炎24 例，急性化膿性闌尾炎伴腹膜炎21 例，其他5 例；院前病程：≤1d 16 例，2～3d 29 例，>4d 5 例。聯(lián)合治療組男30 例，女20 例；年齡1～14 歲，平均（7.36±2.31）歲；疾病類(lèi)型：急性化膿性闌尾炎25 例，急性化膿性闌尾炎伴腹膜炎18 例，其他7 例；院前病程：≤1d 20 例，2～3d 26 例，>4d 4 例。兩組患兒的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患兒入院確診后，積極輸液糾正脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，完善血常規(guī)、凝血功能、心肺功能、肝腎功能、腹部B 超等常規(guī)檢查?？垢腥局委煼桨福孩賳嗡幹委熃M，予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞制藥，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10960113，規(guī)格：1.0g/劑）50mg/kg，8h/次靜脈滴注。②聯(lián)合治療組。以單藥治療為基礎(chǔ)聯(lián)合甲硝唑氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20044011，規(guī)格：0.5g×100ml/劑）10～15mg/kg 靜脈滴注，8h/次。兩組均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)成功實(shí)施全身麻醉腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①治療情況：記錄兩組術(shù)后傷口感染率、抗感染藥物治療時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間等。②治療效果：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[9]，治療后的效果分為治愈、好轉(zhuǎn)及無(wú)效3 個(gè)等級(jí)：治愈為患兒哭鬧不安、腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹等臨床癥狀或體征完全消失，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)至正常水平；好轉(zhuǎn)為上述臨床癥狀或體征部分消失，大部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)至正常水平；無(wú)效為上述臨床癥狀或體征仍然存在或惡化。③實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)分析：分別于患者入院時(shí)（治療前）及抗感染治療3d 后（治療后），取患兒外周靜脈血檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、降鈣素原及C 反應(yīng)蛋白水平。其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比率采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀測(cè)定，降鈣素原采用熒光免疫法測(cè)定，C 反應(yīng)蛋白采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。④用藥安全性分析：主要包括頭痛、皮疹、肝腎功能異常等藥物不良反應(yīng)[10]。⑤藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析：包括患兒住院治療期間所消耗的人力資源、財(cái)力資源及物質(zhì)資源，本研究主要為藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)及床位費(fèi)等直接成本，并采用最小成本法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的治療情況比較

兩組患兒均通過(guò)手術(shù)徹底切除感染灶，兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后傷口感染率、抗感染治療時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的治療情況比較

2.2 兩組患兒的治療效果比較

聯(lián)合治療組的治療效果明顯優(yōu)于單藥治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒的治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組患兒的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查指標(biāo)比較

聯(lián)合治療組患兒治療后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、降鈣素原及C 反應(yīng)蛋白水平明顯低于單藥治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查指標(biāo)比較（ ）

表3 兩組患兒的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查指標(biāo)比較（ ）

2.4 兩組患兒的用藥安全性比較

兩組治療期間的不良反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒的用藥安全性比較[n（%）]

2.5 兩組患兒治療方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較

單藥治療組的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和治療費(fèi)及總成本費(fèi)用均比聯(lián)合治療組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒治療方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較（，元）

表5 兩組患兒治療方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較（，元）

3 討論

兒童急性化膿性闌尾炎大部分屬于內(nèi)源性細(xì)菌感染，患兒圍術(shù)期可選用抗生素類(lèi)型較多[11]。近年來(lái)隨著腸桿菌科細(xì)菌耐藥性不斷增強(qiáng)，給急性化膿性闌尾炎患兒的臨床抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)[11,12]。

牛臻等[13]一項(xiàng)針對(duì)兒童急性闌尾炎的病原學(xué)及藥敏分析研究證實(shí)，在確保用藥安全的同時(shí)，所選抗生素敏感菌應(yīng)包含厭氧菌、革蘭陰性菌，并建議將半合成青霉素、第三代頭孢菌素作為臨床常用抗生素。楊澤斌等[14]研究也發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌是兒童急性闌尾炎的主要致病菌，而頭孢哌酮等藥物對(duì)該細(xì)菌具有極高敏感度。本研究針對(duì)急性化膿性闌尾炎患兒所用抗感染藥物為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（主要由頭孢哌酮、舒巴坦組成）聯(lián)合甲硝唑，其中頭孢哌酮為第三代頭孢菌素，革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌對(duì)其敏感度極高，且頭孢哌酮還可對(duì)厭氧菌（如消化球菌、脆弱擬桿菌等）活性形成一定抑制；舒巴坦是一種β–內(nèi)酰胺酶抑制劑，將其與頭孢哌酮聯(lián)合制成混合制劑后，可防止β–內(nèi)酰胺酶被破壞，增加舒巴坦的抗菌效應(yīng)和頭孢哌酮的穩(wěn)定性，使兩種藥物抗菌活性大大增強(qiáng)、抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，其中對(duì)脆弱擬桿菌的作用效果可提高8～16 倍，對(duì)大部分腸桿菌科細(xì)菌可提高2～4 倍，對(duì)大部分銅綠假單胞菌可提高2倍[15]；此外，舒巴坦與頭孢哌酮聯(lián)合還能預(yù)防頭孢哌酮被降解，進(jìn)一步提高抗菌效果[16]。甲硝唑是一種常用硝基咪唑類(lèi)抗菌藥物，消化鏈球菌屬、梭桿菌屬及脆弱擬桿菌等厭氧菌均對(duì)其具有較高敏感度。本研究結(jié)果提示，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與甲硝唑聯(lián)用治療兒童急性化膿性闌尾炎的臨床效果優(yōu)于單藥治療，說(shuō)明兩者聯(lián)用對(duì)提高療效具有重要作用。

兒童急性化膿性闌尾炎多存在感染程度重、腹腔內(nèi)炎癥大量擴(kuò)散等問(wèn)題，尤其是出現(xiàn)穿孔后。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率均是反映機(jī)體細(xì)菌感染狀態(tài)的參考指標(biāo)，其水平的升高與急性感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[17]；降鈣素原是一種由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成和分泌的多肽激素，是一項(xiàng)診斷和監(jiān)測(cè)細(xì)菌炎性疾病感染的重要指標(biāo)，其水平急劇增高常提示機(jī)體細(xì)菌感染嚴(yán)重；C 反應(yīng)蛋白是一種由肝臟合成的蛋白質(zhì)，在手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤及各種急性炎癥下其水平可明顯增高，已在多種感染性疾病的治療效果評(píng)估中普遍應(yīng)用[18]。因此，分析上述炎性指標(biāo)變化更有助于客觀(guān)評(píng)價(jià)急性化膿性闌尾炎患兒的感染狀態(tài)及抗感染治療效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、降鈣素原及C 反應(yīng)蛋白水平明顯低于單藥治療組，提示甲硝唑與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)用更有助于改善急性化膿性闌尾炎患兒的機(jī)體炎癥水平。

目前，臨床使用的抗感染經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥方案及藥品選擇等仍存在不合理性，聯(lián)合用藥方案若選擇不當(dāng)不但無(wú)法提高兒童急性闌尾炎的治療效果，反而會(huì)出現(xiàn)一系列的用藥安全性問(wèn)題[19,20]。本研究結(jié)果提示，單藥治療組與聯(lián)合治療組的不良反應(yīng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)甲硝唑與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)用的安全性較好。但單藥治療組的藥品費(fèi)、檢查和治療費(fèi)及總成本低于聯(lián)合治療組，提示急性化膿性闌尾炎患兒抗感染治療中選擇頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉單獨(dú)用藥更加經(jīng)濟(jì)。

綜上所述，急性化膿性闌尾炎患兒的抗感染治療中，甲硝唑、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)用的治療效果更好，更有助于改善機(jī)體炎癥狀態(tài)，且不會(huì)影響用藥安全性，但臨床單用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉更加經(jīng)濟(jì)。