文/王震（河南大學經濟學院）

一、我國醫(yī)療保險制度現狀

（一）醫(yī)療保險制度發(fā)展過程

我國向來對醫(yī)療保障制度的建設十分重視，中華人民共和國成立初期，就開始了對醫(yī)療保障制度的探索。我國實行了公費醫(yī)保、勞保醫(yī)保和傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度，前者是對城鎮(zhèn)人口實行的，后者是針對農村人口所實行的。在當時，這些制度的實行對保障我國國民身體健康起到了重要作用。在我國實行改革開放后，我國的經濟體制慢慢發(fā)生了改變，經濟獲得了迅速發(fā)展，我國處于經濟轉型時期，人民的需求也發(fā)生了改變，相應的醫(yī)療保障制度也在進行不斷地探索，來滿足人民的需求。在這一時期，引入了個人分攤的實行，醫(yī)療費用需要個人根據不同的情況承擔相應的比例，也在一些地方對退休人員的醫(yī)療費用采取社會統(tǒng)籌的形式，這表明我國已經開始探索城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的模式。隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷改革，職工醫(yī)保制度逐漸確立了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的模式，其中保險費由個人、用人單位、國家相應承擔一定的比例。在此階段，農村的醫(yī)療保障制度也得到了發(fā)展，經過試點和推廣，建立了新型農村合作醫(yī)療制度，對農民的生活起到了一定的保障作用。第四階段以2009年的中央國務院的醫(yī)改文件為開始，我國的醫(yī)保制度在此期間不斷地完善，覆蓋范圍不斷擴大，全面參?；緦崿F。

（二）醫(yī)保制度不斷改革

隨著社會經濟的不斷發(fā)展，我國的醫(yī)保制度也在不斷地進行改革，不斷地自我完善，從而適應社會的需要，解決社會突出的問題。在2011年人社部發(fā)布的文件中，對流動性人口、大學生等異地人口的參保問題進行了解決。在城鎮(zhèn)醫(yī)保和農村醫(yī)保制度方面，國家采取了一些措施，希望逐步實現統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，各地方政府也在積極地探索。其中，關于跨省就醫(yī)所存在的支付問題，各地也在根據自己的實際情況，優(yōu)化和創(chuàng)新支付的方式，總額預付制就是其中解決問題的積極探索。我國為了更好地照顧失能老人，分攤照顧失能老人家庭的壓力，在2016年試點了長期護理險制度，幫助失能老人更好的安度晚年。關于用藥貴、因病致貧的問題，國家不斷調整醫(yī)保藥品目錄，將更多的藥品添加進來，報銷比例也在不斷地增加，據統(tǒng)計，職工的醫(yī)療保險比例可達80%，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險報銷比例也達到70%。關于針對貧困人口的醫(yī)保問題，我國采取精準扶貧政策，對這些特殊群體采取更加傾斜的政策，讓醫(yī)保真正起到兜底的作用。

（三）醫(yī)保制度建設成效顯著

經過多年的醫(yī)保制度完善，我國的醫(yī)保制度建設成效顯著，基本上對全民實現了醫(yī)療保障的覆蓋。對于職工來說，我國建立了職工醫(yī)療保險，其繳費由職工本人和用人單位一起繳納費用。對于無工作的城鄉(xiāng)居民來說，可以參加城鄉(xiāng)醫(yī)療保險，其繳費由居民個人所繳納，政府采取一定的補貼。對于社會弱勢群體，我國建立了社會救助制度，根據受助對象的具體情況，采取不同的救助措施，如對于失能老人家庭，我國推出了第六險，對于其家庭進行幫扶；對于特困人員，給予全額幫扶；對于貧困人員，政府進行一定比例的幫扶，從而保障社會弱勢群體可以享受最基本的醫(yī)療服務。近十年來，我國醫(yī)保的參保率基本保持在95%以上，達到了基本醫(yī)療保障的廣泛覆蓋。據2020年公布數據顯示，2020年我國基本醫(yī)療保險參保人數約為13.6億人，醫(yī)保覆蓋率在95%以上。我國的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹗杖胍苍诓粩嘣鲩L，2020年醫(yī)療保險基金收入為24846億元，同比增長1.7%，醫(yī)?；鹬С鰹?1032億元，同比增長2.1%。在這之中職工基本醫(yī)療保險的參保人數為3455萬人，同比上年增長1530萬人，增長率為4.6%。在參加職工基本醫(yī)療保險的人員當中，其中還在職的職工有25429萬人，退休人員9026萬人，相比2019年分別增長了1271萬人和333萬人。以上這些數據表明了我國基本醫(yī)療保險基本已經做到了全覆蓋，基本醫(yī)療保險制度改革獲得了巨大的成效。

二、我國醫(yī)療保險制度存在的問題

（一）資金籌集機制的不完善

一是未在個人、用人單位、政府之間形成合理的機制，各自相應的責任劃分不明確。以城鄉(xiāng)居民保險來看，政府所承擔的遠遠大于城鄉(xiāng)居民所承擔的部分，雖然這體現了國家對居民的照顧行動，但這樣會加劇政府的負擔；從職工的醫(yī)療保險繳費來看，也存在類似的問題，個人所承擔的繳費目前還很低，而企業(yè)所承擔的那一部分確很大，這樣導致了企業(yè)和個人之間的責任不平衡，從而加大了企業(yè)的經營壓力。二是資金籌集的增加機制不健全，以職工醫(yī)保繳費為例，各個地方沒有明確統(tǒng)一的繳費基數，導致最后繳費存在不穩(wěn)定性，有的地方資金的籌集標準的確立還存在滯后性，這些因素都會導致資金增長的不確定性，從而為資金的使用和管理造成了難度。三是個人賬戶資金配置的不合理，大多數地區(qū)實行個人賬戶與個人繳費掛鉤，這樣導致收入分配差距進一步的拉動，因為高收入群體可以通過繳納更多的保費來提高個人賬戶的金額，這也弱化了醫(yī)保在再分配中促進公平的作用。四是對于擁有職工醫(yī)保的退休老人不需要繳納保費，還可以享受醫(yī)保待遇，而只擁有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的老人需要繳納保費才能享受醫(yī)保服務之間的公平問題。這種制度的設計無疑擴大了不同老人之間收入的差距，不利于體現醫(yī)保資金籌集的公平性。五是參與不同醫(yī)保制度的群體，所涉及的制度轉移問題，也就是職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保之間的轉換問題。目前，由于制度設計的不完善和相關政策的缺乏，導致一些人重復參保和部分人群逃避參保的現象，這些問題不利于全民參保的鞏固和完善。

（二）統(tǒng)籌層次低，醫(yī)?；鹗褂眯实拖?/h3>

目前我國醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次低，主要體現在醫(yī)保基金在不同的地區(qū)、不同的群體、醫(yī)療機構與項目之間的使用效率問題。在不同的地區(qū)，由于各地方的政策不相同，即使一些地區(qū)政策相同，但在待遇標準上卻有所不同，導致醫(yī)?；鸬墓芾硪膊唤y(tǒng)一，很難發(fā)揮醫(yī)?；鸬脑俜峙涔δ埽瑥亩档土酸t(yī)?；鸬氖褂眯屎凸餐钟L險的能力。由于統(tǒng)籌層次低，也不利于社會醫(yī)療服務的平等化，更不利于社會公平的實現。對于那些只實現居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌的地區(qū)來說，不同市區(qū)、地級市之間的不平衡，使得居民所享受的醫(yī)保水平不同，這使得醫(yī)?；ブ奶卣麟y以體現，尤其對于那些醫(yī)保低于平均水平的居民更是一種不公平的現象。

（三）總額預付制存在的些許問題

目前我國醫(yī)療保險的結算方式主要采用總額預付制，總額預付制具體是指醫(yī)保部門每年根據每個醫(yī)院的實際情況和花費的醫(yī)保額度，對每個醫(yī)院可使用的額度進行預測和分配，對于超出額度的將由醫(yī)院自己承擔?？傤~預付制的實行有利于更好控制醫(yī)院的使用費用，減少醫(yī)院的違規(guī)行為，保護參保人員的利益。但是隨著總額預付制的實行，一些問題也產生了。一是服務的質量問題，雖然醫(yī)療機構的醫(yī)療費用因為總額預付制的影響得到了控制，但是醫(yī)院的服務質量卻沒有得到很好的改變。二是資金分配過程中出現的問題，由于額度的限制，醫(yī)院在資金使用當中難免要做出取舍，一些群體的利益勢必會受到影響。三是預算制度的合理性，由于醫(yī)保部門的預算是根據醫(yī)院近幾年的數據來進行預算的，但是由于計算方法的缺陷，或者種種不可控的因素影響，未必符合實際需要。四是有可能損害病人的利益，由于額度受到了限制，醫(yī)療費用需要醫(yī)院來自己控制，服務量增加了，但是額度卻受到了限制，服務質量難免就會下降。當醫(yī)療費用額度緊張時，一些醫(yī)院不想自掏腰包，可能會出現大病小治、推諉病人的情況。這些現象均損害了病人的權益。

三、我國醫(yī)療保險制度的改革方向

（一）完善醫(yī)保資金的籌集機制

關于完善醫(yī)保資金籌集機制的完善，一是要確保全民參保，并完善相關的政策和機制，使得職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間的轉換順利，從而避免重復參保和漏保的現象。二是對個人、單位、政府三者的責任進行合理劃分，突出個人責任的重要性。我國目前個人在職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保中的責任相對較小，通過合理的制度的設計，適當增加個人所承擔的責任，同時降低單位所繳納的比例，減輕企業(yè)的負擔。在制度設計中，我們應參考我國目前的經濟狀況和借鑒他國的相關經驗進行合理的劃分。三是要建立健全資金的增長機制，使籌集基金的增長與經濟發(fā)展相同步?？梢酝ㄟ^將居民醫(yī)?；I資標準與居民人均收入相掛鉤 ，并逐步提高醫(yī)保籌資的標準。四是在籌資過程中要兼顧公平，一方面要逐步縮小職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資的差距，使全民享受統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險待遇。另一方面要針對參與職工保險的退休老人不需要繳納費用而城鄉(xiāng)老人仍需繳納醫(yī)保費用的不平等現象進行調整。可以通過職工醫(yī)保終身繳費機制，從而縮小職工退休人員和城鄉(xiāng)老人之間的不公平，增強老年人籌資的公平性。

（二）加強統(tǒng)籌，增強基金使用效率

“大數法則”是醫(yī)療保險制度進行風險分擔的依據，也就是要使得醫(yī)療保險覆蓋更多的人群才能更好達到分擔風險的作用。這就需要更高的統(tǒng)籌層次，為了實現更高的統(tǒng)籌層次，我們要從以下幾點出發(fā)。一是要鞏固現有的統(tǒng)籌層次，二是要提高已有的統(tǒng)籌層次，實現更高的統(tǒng)籌層次。對于只有縣級統(tǒng)籌的地區(qū)，盡可能地實現市級統(tǒng)籌，當達到市級統(tǒng)籌層級時，就要朝著省級統(tǒng)籌的目標邁進，實現全省醫(yī)保基金的統(tǒng)收統(tǒng)支，政策協(xié)調。在提高統(tǒng)籌的過程中，也要鞏固已有的成果，通過建立合理的統(tǒng)籌制度，基金的預算制度，因地制宜，實行適合本地情況的政策，從而鞏固已有的統(tǒng)籌層次，提高基金的使用效率。當更高的統(tǒng)籌層次達到時，醫(yī)?；鸬目癸L險能力也會提高，社會的公平性更可以體現，人們也可以享受到更好的醫(yī)療服務。

（三）改進醫(yī)?？傤~預付制度

針對總額預付制的問題，我們可以采取相應的措施來解決。對于總額預付制的預算方式的改革，我們可以依據每一家醫(yī)院的具體情況，考慮到更多的數據因素進來，比如參保的人數，實際的醫(yī)療費用等數據，來制定更為合理科學的預算方法，使其更能符合醫(yī)院的實際需要。除此之外，我們還要加強對總額預付制的監(jiān)督，避免出現醫(yī)?；痣S意使用的情況，促進總額預付制度更好地實行，從而提高醫(yī)院的服務質量，切實保護病人的利益。為了加強對總額預付制的管理，需要醫(yī)保部門合理的制度設計，增強醫(yī)療機構在使用醫(yī)?；鸬耐该餍?，使得在總額預付制下醫(yī)療機構不會發(fā)生相應的違規(guī)行為。醫(yī)保部門也要對醫(yī)療機構推諉病人，降低服務質量等行為進行相應的懲罰，通過相應的懲罰措施來減少此類行為的產生。對于資金配資效率低下從而導致醫(yī)療人員服務積極性低的問題，醫(yī)院自身要合理的使用醫(yī)?；穑瑢︶t(yī)?；疬M行橫向和縱向的合理配置，對醫(yī)?；鹪谝荒陜雀鱾€時間段進行合理分配，在醫(yī)院各個部門，各個方面也要進行合理的分配，從而提高基金的使用效率，提高相關人員的積極性。

（四）提高對醫(yī)保領域的監(jiān)督力度和提高相關人員的素質

要想實現醫(yī)保領域的改革，不僅要加強對醫(yī)保領域的監(jiān)管，還要提高醫(yī)保領域相關人員的綜合素質。只有雙方面都實現了，才能更好地進行醫(yī)改。

首先是監(jiān)管，沒有限制的權利勢必會產生腐敗。因此我們要建立健全長效監(jiān)督機制。一方面可以通過設立獨立的醫(yī)保監(jiān)管部門，賦予其相應的權利，并保證其權利的獨立性，不受其它相關因素影響，從而達到加強對醫(yī)保領域監(jiān)督的目的。另一方面要加強部門間的協(xié)作，多個部門共同參與，出謀劃策，共同建立醫(yī)保監(jiān)督機制。醫(yī)保領域的問題還事關我們人民大眾的利益，我們還要加強醫(yī)保領域的透明度，讓社會各界都參與進來，共同監(jiān)督，避免腐敗的產生。

其次，要加強對醫(yī)保領域相關人員的素質培養(yǎng)，提高自律意識，從根本上是杜絕違法違規(guī)行為。為了提高相關人員的綜合素質，可以通過對醫(yī)保人員普及相應的政策和法律法規(guī)，從而提高醫(yī)保工作人員的規(guī)則意識。對于特定領域的人員，也要提高對其專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)理念的培養(yǎng)，比如醫(yī)護人員，要提高其職業(yè)素養(yǎng)，在面對病人時，可以提供更高質量的服務。

相關鏈接

醫(yī)療保險一般指基本醫(yī)療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構對其給予一定的經濟補償?；踞t(yī)療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費用負擔，防止患病的社會成員“因病致貧”。2019年11月，安徽首批422個病種及支付方式公布，從2020年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保群眾在省屬18家醫(yī)院就醫(yī)時，將有統(tǒng)一的支付標準。