劉蕊 梁文堅 安冬青

摘要：由2019年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）的最新指南——《2019 ESC慢性冠狀動脈（冠脈）綜合征（chronic coronary syndrome，CCS）的診斷和管理指南》中可見：結(jié)合最新臨床研究證據(jù)，在原穩(wěn)定性冠心病診斷指南基礎(chǔ)上，將冠心病分類為急性冠狀動脈（冠脈）綜合征（acute coronary syndromes，ACS）和慢性冠狀動脈（冠脈）綜合征（chronic coronary syndrome，CCS），更強調(diào)全過和循證程管理和識別冠心病不同人群。在過去幾十年中，心血管死亡率穩(wěn)步下降，這不僅僅與治療手段的改善有關(guān)，其中預(yù)防干預(yù)冠心病危險因素是處理方案中必不可少的環(huán)節(jié)。近年來關(guān)于中醫(yī)藥干預(yù)治療冠心病和冠心病中醫(yī)證候與危險因素的文獻見諸于報道，總結(jié)不可逆與可逆危險因素在冠心病中不同階段與證候關(guān)系，以期中醫(yī)預(yù)防干預(yù)本病全發(fā)病進程的對證處理提供參照。

關(guān)鍵詞：急、慢性冠脈綜合征;危險因素;中醫(yī)證候;綜述

中圖分類號：R543?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）01-0083-04

隨著中國社會經(jīng)濟的發(fā)展，公民享受物質(zhì)的豐富，醫(yī)療保健環(huán)境的改良使人均生命年限不斷提高，社會老齡化上升，而導(dǎo)致的發(fā)病危險因素趨勢越發(fā)明顯，心血管病在人群中的發(fā)病風(fēng)險持續(xù)攀升。在前瞻性研究中來看下個十年，心血管病仍將繼續(xù)保持增長態(tài)勢。據(jù)統(tǒng)計，2019年全國患冠心病人數(shù)高達1100萬，僅次于高血壓的發(fā)病率[1]。在歐洲國家所有疾病死亡原因中心血管疾病所占45%[2]，且其中小于75歲的心血管疾病病人占25%，較前有所增長，中青年冠心病群體的發(fā)病率逐年走高。現(xiàn)就近年來冠心病全過程管理提出的急、慢性冠脈綜合征危險因素與中醫(yī)證候進行綜述。

1 年齡和性別

由于生理及心理狀態(tài)、生活環(huán)境以及習(xí)慣愛好等的不同讓男女之間在心血管疾病的發(fā)病特點存在明顯差異[3]。人體隨年齡的增長導(dǎo)致的衰老使冠心病的發(fā)病率逐漸增加;且隨年齡增加，女性發(fā)病率也顯著升高。畢穎斐等[4]研究統(tǒng)計不同年齡層冠心病患者證候要素，在高年齡段氣虛、血虛、陰虛、陽虛、水飲證占比不斷提升，氣虛及陽虛在其中尤為明顯。性別危險因素作為冠心病發(fā)病中的一單元素，同年齡段男性患病約為女性患者2倍[5]。血瘀、氣虛、痰濁、陰虛是兩性人群中常見證候;從證候要素嚴重程度來看，血瘀同為2組間最為重者，在次要表現(xiàn)中男性為痰濁，女性側(cè)重氣虛，女性較男性氣虛及氣滯的表現(xiàn)程度更重[4]。有研究表明，女性體內(nèi)雌激素含量比較高，可能對預(yù)防及推遲冠心病發(fā)病起到積極保護作用[6]。脾虛、痰濕、氣郁的男性比女性更加易患ACS中的急性心肌梗死[7]。年齡小于等于65歲的不穩(wěn)定型心絞痛男性患者術(shù)后出現(xiàn)氣虛血瘀證的概率相對較大[8]。

2 吸煙

冠心病發(fā)生、發(fā)展的危險因素中，吸煙是重要危險因素之一[9]。有研究表明，冠脈內(nèi)皮的損害，侵蝕性血栓的附著，粥樣斑塊不穩(wěn)定的誘發(fā)，加速冠心病進程都與吸煙有密不可分的關(guān)聯(lián)[10]。外國文獻報道，即使在主被動吸煙的少量環(huán)境下，心血管疾病發(fā)病風(fēng)險也可增加至30%;暴露于二手煙環(huán)境的非吸煙者，冠心病發(fā)病風(fēng)險增加25%～30%[11]。吸煙者急性心肌梗死發(fā)病率相比于非吸煙者顯著增高，戒煙可能使非吸煙者獲益。故吸煙可造成冠心病發(fā)病低齡化，導(dǎo)致發(fā)病年齡提前，心肌梗死發(fā)病概率升高，國外相關(guān)研究也得出一致結(jié)論[12-13]。術(shù)后吸煙PCI術(shù)后在發(fā)生冠脈狹窄有一定的影響[14]。因此，戒煙在所有預(yù)防和治療心血管指南預(yù)防和治療中被推薦。

3 肥胖

23%的冠心病由肥胖所引起，體重超重直接影響了PCI術(shù)后冠心病患者的預(yù)后[15]。有研究顯示，ACS患者的中醫(yī)辨證總體以本虛標實為主[16]分析其原因身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）能夠較好地體現(xiàn)患者身高與體質(zhì)量的比例，BMI高于25 kg/m2 則定義為超重，而中醫(yī)認為肥人多痰濕，且肥胖與氣虛具有密不可分的關(guān)系，氣虛無法推動水液代謝，形成痰濕，泛溢肌膚導(dǎo)致肥胖[17]，因此BMI與氣虛血瘀證、痰瘀互阻證具有一定的相關(guān)性。研究顯示，血脂與痰濁具有較大程度的相關(guān)性[18]，而血清LDL-C又是ACS的獨立危險因素[19]。

4 情緒

冠心病合并焦慮和（或）抑郁狀態(tài)又被稱作冠心病“雙心”異常。此類情緒是冠心病發(fā)生、發(fā)展的另一獨立危險因素，其中ACS患者心絞痛通常有相對罕見的缺血發(fā)作，經(jīng)常發(fā)生在情緒壓力的反應(yīng)，從治理依從性、臨床預(yù)后及生活質(zhì)量上潛移默化的影響本疾病[15]。目前大批的“雙心”研究跡象表明，冠心病患者心理上的焦慮（或抑郁）狀態(tài)與冠心病進展有一定關(guān)聯(lián)。冠心病群體中，合并亞臨床抑郁者明顯多于合并抑郁癥者（45.2% VS 12%）[20]。冠心病合焦慮或抑郁證候類型不全一樣，合并焦慮以氣滯血瘀證、氣郁化火證、肝郁脾虛證、膽經(jīng)郁熱證，合并抑郁更多表現(xiàn)為肝郁氣滯證、痰瘀互結(jié)證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證[21]。劉梅顏[22]研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者合并抑郁狀態(tài)的發(fā)病率為65.6%，合并焦慮狀態(tài)的發(fā)病率高達 78.9%。精神壓力與ACS和CCS等的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切[23]。情緒焦慮抑郁與冠心病也互為因果，前后的發(fā)病緊密聯(lián)系。

5 高血壓

高血壓（Hp）已被多年研究表明是造成冠心病的最危險的獨立因素[24]。研究證明，冠心病合并高血壓患者冠狀動脈病變嚴重，多支血管呈彌漫性分布其病變。王可等[25]指出患者高血壓病史的時長決定了冠脈血管被損傷的嚴重程度，血管中層內(nèi)膜壓力會因長期血壓增高而被動增高，進而造成冠狀動脈病理性改變。上述研究表明，在冠心病合并高血壓患者中，常見證候類型分布較多的有氣滯、血瘀、痰阻證，而logistic回歸分析法的應(yīng)用進一步發(fā)現(xiàn)氣滯、血瘀與其聯(lián)系更加緊密[26]。張明雪等[27]在研究中，利用概率矩陣分析探討證候演變規(guī)律。數(shù)據(jù)表明，冠心病合并高血壓0期階段構(gòu)成比例排名前二的證候依次是為肝郁氣滯證、肝陽上亢證。冠心病合并高血壓1～3期構(gòu)成比例較高的證候依次為肝腎陰虛證、痰熱擾心證、土虛木亢證。其證候均可演變?yōu)橄乱浑A段的所有證候，疾病由輕至重、由簡至繁的變化過程在其中得以體現(xiàn)。所以關(guān)注冠心病發(fā)病全過程，早期控制危險因素十分必要。

6 糖尿病

研究發(fā)現(xiàn)，與不合并2型糖尿病病人比較，2型糖尿病病人的冠心病發(fā)病年齡更小，心血管被造成傷害的概率、死亡率更高;多支、多處及彌漫性復(fù)雜性病變在合并2型糖尿病的冠心病病人冠狀動脈最為常見。Hu等[28]對入院治療的所有冠心病病人進行了糖耐量試驗篩查，數(shù)據(jù)表明，糖代謝異常狀況在87.4%冠心病病人中出現(xiàn);正常人群冠心病發(fā)生率低于高血糖病人。還可看出，冠心病合并糖尿病患者較單純冠心病患者，具有發(fā)病早、病程長的特征。冠心病合并糖尿病的主要證候為氣虛血瘀證及心陽不振證，氣陰兩虛證緊隨其后;而單純冠心病的主要證候為瘀血、痰濁[29]。目前大家普遍認為冠心病和糖尿病歸屬“胸痹”及“消渴”，兩者之間的病機關(guān)系繁雜，相互影響，彼此滲透，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生及進展，其轉(zhuǎn)歸也不盡相同。

7 脂代謝

另一個對心血管造成危害的主要危險因素是高脂血癥，7350萬美國成年人受此影響[30]。我國約有40.4%的成年人血脂異常[31]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后患者因手術(shù)對身體的破壞以氣虛血瘀證為主，同項目觀察發(fā)現(xiàn)，在男性中年齡小于等于65歲不穩(wěn)定型心絞痛患者，而痰瘀互阻證在血脂異常患者術(shù)后更易出現(xiàn)[7];穩(wěn)定性冠心病合并脂代謝異常臨床上多見本虛標實、虛實夾雜之證，本虛有陰虛及氣陰兩虛，標實有血瘀、痰濕[33]。氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、寒凝心脈證在與血脂中LDL-C有正相關(guān)性[33]。

8 超敏C反應(yīng)蛋白

超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）誘導(dǎo)冠脈內(nèi)皮經(jīng)產(chǎn)生趨化因子，進而產(chǎn)生系列理化反應(yīng)加重病理性炎癥，促使冠心病的發(fā)生及發(fā)展。目前已有高影響因子研究證明在冠脈斑塊進程的各個階段（包括發(fā)生、發(fā)展、不穩(wěn)定性及破裂）與超敏C反應(yīng)蛋白的緊密相干。超敏C反應(yīng)蛋白直接參與這些進程，從而為ACS和CCS創(chuàng)造了進展條件。PCI術(shù)后以痰濁血瘀證CRP水平較高[34]。有試驗進一步對比了ACS患者與穩(wěn)定型心絞痛患者，分別探討超敏C反應(yīng)蛋白與中醫(yī)證型的關(guān)系，實驗結(jié)果提示，超敏C反應(yīng)蛋白與中醫(yī)證候偏向心血瘀阻證的可能性正相關(guān)[35]。中醫(yī)虛證心腎陰虛及實證尤其是血瘀、痰濁以及較其他證候血清hs-CRP量值明顯升高[36]。

9 小結(jié)

冠心病的發(fā)生較少見于單一因素，多為數(shù)種危險因素相關(guān)交織共同反應(yīng)促進而導(dǎo)致疾病結(jié)果。積極控制危險因素可減少和減慢冠心病發(fā)生并改善生活質(zhì)量，急、慢性冠脈綜合征危險因素與相關(guān)中醫(yī)證候的研究，不僅為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)建立了數(shù)據(jù)庫，也為臨床上更具有針對性的控制冠心病的病情發(fā)展過程提供了一條可行的道路。2019年CCS的提出相比之前2006年版穩(wěn)定型心絞痛和2013年版的穩(wěn)定型冠狀動脈疾病，涵蓋面更廣，將血運重建后的不同事件發(fā)生進行明確分化。因不同CCS的類型其造成病變的風(fēng)險亦不同，且隨時間推進而變化。若不充分控制心血管危險因素，看似穩(wěn)定的CCS會脫變?yōu)锳CS，血運重建后會使ACS患者多轉(zhuǎn)變?yōu)镃CS患者，中醫(yī)介入指導(dǎo)CCS治療措施則可降低風(fēng)險，術(shù)后ACS患者的中醫(yī)康復(fù)管理，由此作為一個新的中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域研究方向。此研究尚存在臨床實踐方案不完善信息不面等缺陷，如缺少CCS內(nèi)多種分類的實驗回顧數(shù)據(jù)。故如何進一步充分深化急、慢性冠脈綜合征中醫(yī)證候研究探尋危險因素十分必要。

參考文獻：

[1]中國心血管健康與疾病報告編寫組，中國心血管健康與疾病報告2019概要.中國循環(huán)雜志，2020.35（9）：833-854.

[2]Townsend，Netal.Cardiovascular disease in Europe：epidemiological update 2016.Eur Heart[J]，2016.37（42）：3232-3245.

[3]Bucciarelli Valentina，Caterino Anna Laura，Bianco Francesco et al.Depression and cardiovascular disease：The deep blue sea of womens heart.[J].Trends Cardiovasc Med，2020（30）：170-176.

[4]畢穎斐，王賢良，趙志強，等.冠心病現(xiàn)代中醫(yī)證候特征的臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].中醫(yī)雜志，2017，58（23）：2013-2019.

[5]戴柔麗，李歆.江蘇地區(qū)不同類型冠心病患者發(fā)病及預(yù)后的多危險因素Logistic分析[J].藥學(xué)與臨床研究，2020，28（5）：353-358.

[6]Fritz J，Edlinger M，Kelleher C，et al.Mediationanalysis of the relationship between sex，cardi cardiovascular riskfactors and mortality from coronary heart disease：findings from thepopulation-based VHM&PP cohort[J].Atherosclerosis，2015，243（1）：86-92.

[7]肖蕾.中醫(yī)體質(zhì)與急性心梗發(fā)病及冠脈病變特點的相關(guān)性研究[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2019.

[8]張辰浩，劉冠男，孔曉琳，等.801例冠心病患者PCI術(shù)后中醫(yī)證候及相關(guān)因素的回顧性研究[J].中醫(yī)雜志，2018，59（20）：1766-1770.

[9]Bazdyrev ED，Polikutina OM，Kalichenko NA，et al. Relationship between smoking and indicators of systemic inflammation in patients with coronary heart disease[J].Klin Med（Mosk），2017，95（3）：264-71.

[10]Stallones RA.The association between tobacco smoking and coronary heart disease[J].Int J Epidemiol，2015，44（3）：735-743.

[11]Centers for Disease Control and Prevention（US），National Centerfor Chronic Disease Prevention and Health Promotion（US），Office on Smoking and Health（US）.How tobacco smoke causesdisease：the biology and behavioral basis for smoking-attributabledisease：a report of the surgeon general[M].Atlanta：centers for disease control and prevention（US），2010：80.

[12]Maroszynska-Dmoch EM，Wozakowska-Kaplon B.Clinical and angiographic characteristics of coronary artery disease in young adults：a single centre study[J].Kardiol Pol，2016，74（4）：314-321.

[13]Steele L，Lloyd A，F(xiàn)otheringham J，et al.A retrospective crosssectional study on the association between tobacco smoking and incidence of ST-segment elevation myocardial infarction and cardiovascular risk factors[J].Postgrad Med J，2015，91（1079）：492-496.

[14]吳建萍.冠心病PCI術(shù)后再狹窄患者危險因素、中醫(yī)體質(zhì)及證候要素分析[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2019.

[15]Jha MK，Qamar A，Vaduganathan M，et al.Screening and Management of Depression in Patients With Cardiovascular Disease：JACC State-ofthe-Art Review.J Am Coll Cardiol.2019，73（14）：1827-1845.

[16]崔麗華，郭書文.9326例心肌梗死中醫(yī)證候特征分析[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2018，46（1）：23-27.

[17]朱麗冰，王濟，李玲孺，等.超重和肥胖人群的中醫(yī)兼夾體 質(zhì)分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2017，35（1）：161-165.

[18]杜瑩，賈連群，宋囡，等.脾虛痰濁動脈粥樣硬化巴馬小型 豬血清脂蛋白亞類分布的特征[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（2）：657-660.

[19]Celano CM，Daunis DJ，Lokko HN，et al.Anxiety Disorders and Cardiovascular Disease.Curr Psychiatry Rep.2016，18（11）：101.

[20]Kuhlmann SL，Arolt V，Haverkamp W，et al.Prevalence，12-Month Prognosis，and Clinical Management Need of Depression in Coronary Heart Disease Patients：A Prospective Cohort Study. Psychother Psychosom. 2019，88（5）：300-311.

[21]晁田田，張大武，孫敬輝，等.冠心病合并焦慮或抑郁狀態(tài)中醫(yī)證候及證素分布特點的現(xiàn)代文獻研究[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2020，22（5）：1405-1411.

[22]劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué)：精神心理因素引發(fā)心臟損傷[J].中華內(nèi)科雜志，2017，56（11）：857-858.

[23]Esler Murray.Mental stress and human cardiovascular disease[J].Neurosci Biobehav Rev，2017（74）：269-276.

[24]Zhang JX，Dong HZ，Chen BW，et al.Charactreistics of coronary arteriallesions in patients withcoronary heart disease and hypertension[J].Springerplus，2016，5（1）：1208.

[25]王可，董平栓，楊旭明，等.老年高血壓合并冠心病患者冠脈造影特點[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31（20）：4042-4043.

[26]孫艷玲，李聯(lián)社，武向陽.冠心病合并高血壓患者、冠心病患者中醫(yī)證型分布及與冠狀動脈病變程度關(guān)聯(lián)性分析[J].中國中醫(yī)急癥，2020，29（1）：68-72.

[27]張明雪，李京，李涵，等.冠心病合并高血壓的中醫(yī)證候演變規(guī)律研究[J].中醫(yī)雜志，2016，57（11）：953-956.

[28]HU D Y，PAN C Y，YU.1 M，et al.The relationship between coronary artery disease and abnormal glucose regulation in China：theChina Heart Survey[J].Eur Heart，J，2006，27（21）：2573-2579.

[29]王婧文，孔維穎，李海燕，等.冠心病合并2型糖尿病與單純冠心病證治規(guī)律的對比研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（1）：21-24.

[30]Zhang D，Wang G，F(xiàn)ang J，et al.Hyperlipidemia and medical expenditures by cardiovascular disease status in US adults[J].Med Care，2017，55（1）：4-11.

[31]顧景范.《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）》解讀[J].營養(yǎng)學(xué)報，2016，38（6）：525-529.

[32]方格，任琦，王彬，，等.穩(wěn)定性冠心病合并脂代謝異常的中醫(yī)證候分布特征[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2020，43（5）：427-431.

[33]唐品升，楊海玉，束明慧，等.江門地區(qū)中青年男性急性冠脈綜合征證候分布與相關(guān)危險因素Logistic回歸分析[J].中國中醫(yī)急癥，2020，29（6）：982-985+1039.

[34]王曄.PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛中醫(yī)證型與C反應(yīng)蛋白、血脂的相關(guān)性分析[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2020.

[35]羅敏，黃力.冠心病患者血清超敏C反應(yīng)蛋白及超氧化物歧化酶與中醫(yī)證型的相關(guān)性[J].中醫(yī)雜志，2014，55（22）：1926-1928.

[36]孫玉曉，楊耀忠.冠心病（胸痹）中醫(yī)證型與血清C反應(yīng)蛋白的關(guān)系研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2020，8（1）：89-90.

（收稿日期：2021-09-02）