劉濤 劉秋平 張雪竹 聶坤

摘要：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN），是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)病理性疼痛綜合征。針刺治療 PHN效果顯著，副作用小，廣泛應(yīng)用于臨床。通過(guò)對(duì)近5年來(lái)針刺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床研究文獻(xiàn)的總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)本病的針刺治療在病因病機(jī)、選穴處方，操作手法各家雖有不同，但腧穴的選擇、針刺方法、針刺輔助治療等方面存在某些一致和共性。文中歸納并聚焦目前針刺治療PHN的代表性方法和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制供臨床治療參考。

關(guān)鍵詞：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛;針刺治療;作用機(jī)制

中圖分類號(hào)：R246?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）01-0087-04

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN），指帶狀皰疹（AHZ）患者在皮疹愈合后持續(xù)1月及以上的疼痛，是一種神經(jīng)病理性疼痛綜合征[1]。多表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，或緩解后再次出現(xiàn)，以自發(fā)性、持續(xù)性刀割樣、針刺樣、觸電樣疼痛或陣發(fā)性灼痛為特點(diǎn)，病程纏綿不愈，嚴(yán)重影響患者日常生活。PHN 的人群每年發(fā)病率為3.9～42.0/10萬(wàn)。隨年齡增長(zhǎng)AHZ與PHN發(fā)病率及患病率逐漸升高。針灸治療PHN方法靈活多樣，療效明顯。本文關(guān)注近年針刺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的文獻(xiàn)資料，歸納針刺理論、取穴部位、針刺方法方面的新動(dòng)向，為臨床針刺治療及基礎(chǔ)研究提供參考。

1 PHN中醫(yī)病機(jī)

中醫(yī)理論認(rèn)為帶狀皰疹初起多因風(fēng)、毒、濕、熱邪等郁于肌膚，邪竄經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所致。而PHN為疾病后期，疹退熱消，因余邪未盡，濕、毒、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣受損，運(yùn)行不暢，疼痛纏綿;或臟腑陰陽(yáng)失和，氣血乏源，氣陰兩虛，筋脈失養(yǎng)。因此，“不通則痛、不榮則痛”是PHN疼痛癥狀的總病機(jī)，臨床各家又根據(jù)關(guān)注點(diǎn)不同各有所重。

景中坤認(rèn)為免疫力下降是 PHN 發(fā)病的主要原因，中醫(yī)衛(wèi)氣是免疫力強(qiáng)弱的體現(xiàn)。衛(wèi)氣不足，不僅會(huì)導(dǎo)致病邪的入侵，后期也不能有效排除邪毒產(chǎn)物，發(fā)展為神經(jīng)痛。治療 PHN 時(shí)需要營(yíng)衛(wèi)氣血同治，才能達(dá)到榮通不痛的療效[2]。劉凡聰[3]，康擁軍[4]均強(qiáng)調(diào)正氣不足在PHN形成中的重要作用，認(rèn)為久病必虛必瘀，久痛入絡(luò)，正氣不足、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)及經(jīng)絡(luò)不通則導(dǎo)致PHN疼痛，因而主張扶正化瘀、通經(jīng)活絡(luò)為主。莊興禮[5]教授認(rèn)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛為余邪留戀，郁于經(jīng)絡(luò)，不能發(fā)越于表，雍遏氣機(jī)，氣血閉阻則痛。治療以透邪解郁，調(diào)神疏肝為主。張勇等[6]認(rèn)為“諸痛皆由氣血瘀滯不通而致。PHN中“瘀”貫穿了疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程，論治皆不可離“瘀”，離“瘀”不成病，離“瘀”無(wú)療效，而治療方法主要是疏通經(jīng)絡(luò)，祛瘀止痛。鄧文婭等[7]也以“久痛必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血，虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛”立論，治療以化瘀通絡(luò)之圍刺治法為特色。徐先鵬[8]認(rèn)為PHN的治療要?jiǎng)?wù)是止痛，止痛同時(shí)勿忘調(diào)神，提出“針刺調(diào)神”治療PHN的觀點(diǎn)。

2 選穴

PHN針刺選穴根據(jù)病機(jī)以辯證論治為基礎(chǔ)，但目前文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)頻率最高的是阿是穴和夾脊穴。

2.1 夾脊穴 張艷芳[9]利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)研究近20年文獻(xiàn)報(bào)道針刺治療帶狀皰疹的處方，發(fā)現(xiàn)阿是穴、夾脊穴、陽(yáng)陵泉、足三里、太沖、外關(guān)、三陰交、曲池、支溝、合谷穴為核心。阿是穴、夾脊穴為主穴。配穴：太沖、陽(yáng)陵泉、外關(guān)、支溝穴多用于肝膽濕熱證;足三里、三陰交用于脾虛濕盛證;合谷、曲池用于實(shí)熱證。局遠(yuǎn)配穴、辨證配穴為主要的選穴方法。

高春秋[10]研究圍刺法治療PHN選穴規(guī)律時(shí)也發(fā)現(xiàn)阿是、夾脊穴出現(xiàn)頻次最高。鄭殿芳等[11-12]在用火針治療PHN時(shí)，主穴采用“阿是穴、夾脊穴“。同樣電針治療過(guò)程中，阿是穴及夾脊穴也是首選[13]。

PHN 是由脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)受到帶狀皰疹病毒侵害神經(jīng)根所導(dǎo)致，帶狀皰疹病毒沿脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)向神經(jīng)末梢移動(dòng)、神經(jīng)分布范圍內(nèi)出現(xiàn)皮損及疼痛。夾脊穴是感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)交會(huì)樞紐的體表投射區(qū)。其下分布的神經(jīng)末梢、脊神經(jīng)后支、前支和椎旁交感神經(jīng)干，以及針刺神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)周圍神經(jīng)傳遞到髓內(nèi)結(jié)構(gòu)并上傳大腦的特定通路，是針刺效應(yīng)的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。針刺引發(fā)的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)應(yīng)答起到調(diào)節(jié)組織器官病理狀態(tài)的治療作用。如針刺夾脊穴良性調(diào)節(jié)腦和脊髓內(nèi)疼痛相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)（5-HT、NA、β-EP、IL-6、SP）、免疫相關(guān)因子（NF-KB、NK-1R、血清IgM、Igg，IgA）及血管舒縮因子（NO、MDA、PGF1α、ET-1、TXB2）水平，減少血漿炎性因子（C3、C4、內(nèi)源性ATP）、阻斷痛覺(jué)相關(guān)基因及信號(hào)通路、從而起到鎮(zhèn)痛作用[14]。

從經(jīng)絡(luò)理論看“督為陽(yáng)脈之?！?足太陽(yáng)又稱“巨陽(yáng)”，主表、為一身之藩籬。督脈之別，旁通足太陽(yáng)，與之多處重疊，經(jīng)氣交通。督脈之別和膀胱經(jīng)挾脊而行，正是夾脊穴分布之處?！鹅`樞·背俞》云：“五臟之俞皆本于太陽(yáng)而應(yīng)于督脈”，說(shuō)明膀胱經(jīng)與督脈對(duì)調(diào)節(jié)臟腑功能有重要的作用。由于夾脊穴的特殊位置，實(shí)際操作中可替代相應(yīng)背俞的作用，刺之振奮兩經(jīng)經(jīng)氣，內(nèi)可調(diào)動(dòng)臟腑陽(yáng)氣的溫通滋養(yǎng)作用，外可激發(fā)足太陽(yáng)衛(wèi)外驅(qū)邪的功能，達(dá)到扶正祛邪，溫陽(yáng)通經(jīng)，活血通絡(luò)之功。同時(shí)基于PHN現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制，針刺夾脊穴符合“治病者，先刺其病所從生者也”《靈樞·終始》的原則。

2.2 阿是穴 阿是穴的選擇多位于PHN疼痛最明顯突出的部位。有研究認(rèn)為其病理機(jī)制是局部損傷組織的炎癥、痙攣、粘連、變性，和（或）損傷神經(jīng)體表投射[15]。

研究顯示[15]，針刺能促使炎癥局部致痛物質(zhì)前列腺素E2、組織胺、5-H T、N E減少，鎮(zhèn)痛物質(zhì)（p-內(nèi)啡膚抗血清、L E K）增 加。也可促進(jìn)機(jī)體局部釋放腺苷作用于腺苷A l受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。以上對(duì)于改善PHN過(guò)程中慢性炎癥及致痛物質(zhì)對(duì)局部組織神經(jīng)的刺激非常重要。阿是穴圍刺可有效抑制PHN患者血清 IL-6、IL-1β、TNF-α 水平，從而緩解炎癥刺激造成痛覺(jué)敏化[7]。

在脊髓及髓上水平，阿是穴鎮(zhèn)痛效應(yīng)涉及突觸前后抑制。脊髓中的腦啡膚、強(qiáng)啡膚、5-經(jīng)色胺、腎上腺素、P物質(zhì)及生長(zhǎng)抑素等均可能參與針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制。如圍刺PHN疼痛區(qū)可以使中樞 5-羥色胺水平升高，外周5-羥色胺水平降低，而中樞 5-羥色胺有鎮(zhèn)痛效應(yīng)，外周 5-羥色胺則有致痛效應(yīng)。此外，亦可降低神經(jīng)元對(duì)損傷的敏感性，使得其興奮性降低[16]。

3 針刺方法

3.1 淺刺法 景中坤等[2]分析了腕踝針、皮膚針、毫針圍刺、皮內(nèi)針等淺刺法治療PHN的文獻(xiàn)報(bào)道、刺針淵源及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制，認(rèn)為皮部-絡(luò)脈理論是針刺治療 PHN 的重要基礎(chǔ)。淺刺能激發(fā)衛(wèi)氣，氣血同治。淺刺存在于皮內(nèi)、皮下、淺筋膜不超過(guò)深筋膜層，能調(diào)控皮膚系統(tǒng)自身的內(nèi)分泌機(jī)制，作用于角質(zhì)形成細(xì)胞，產(chǎn)生抑制細(xì)胞因子和炎癥反應(yīng)的物質(zhì)，達(dá)到止痛的作用。

浦少鋒等[17]利用超聲定位觀察針刺深度與治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效關(guān)系，發(fā)現(xiàn)浮針針尖在靠近肌層的筋膜層進(jìn)行掃散和短時(shí)間留針止痛效果更好。浮針的掃散及再灌注活動(dòng)可調(diào)整由局部肌筋膜層粘連影響的軟組織內(nèi)部空間結(jié)構(gòu)改變、局部淋巴循環(huán)改善并改變局部細(xì)胞離子通道及利于炎性物質(zhì)的吸收達(dá)到止痛效果[18]。

3.2 刺神經(jīng) 和嵐等[19]在針刺神經(jīng)治療三叉神經(jīng)痛研究中認(rèn)為，電針直接刺激傳導(dǎo)痛覺(jué)的神經(jīng)可以使這類神經(jīng)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。白宇乾等[20]認(rèn)為針刺神經(jīng)干，利用其應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)鞘膜受刺激的逃避反應(yīng)，發(fā)揮“以干促腦，以干帶梢，以干調(diào)臟”的特殊作用，有利于神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)介質(zhì)的分泌及酶系統(tǒng)的活性和周圍神經(jīng)的修復(fù)，從而治療中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)和內(nèi)臟的疾患。田翠翠等[21]以芒針刺激正中神經(jīng)治療帶狀皰疹后遺上肢神經(jīng)痛取得良好療效。認(rèn)為針刺神經(jīng)能夠達(dá)到營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善神經(jīng)及病變組織微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，減輕神經(jīng)水腫的作用[22]。

3.3 刺絡(luò)放血 《靈樞·九針十二原》載：“凡用針者，虛則實(shí)之，實(shí)則泄之，宛陳則除之”，《靈樞·壽夭剛?cè)帷份d：“久痹不去身者因視其血絡(luò)，盡出其血”的治療原則。中醫(yī)理論認(rèn)為刺絡(luò)放血具有化瘀通絡(luò)、祛邪生新、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效。刺絡(luò)往往配合拔罐以增強(qiáng)放血療效。適于PHN余邪未盡、瘀阻絡(luò)傷、營(yíng)衛(wèi)不和的病理機(jī)制。

王立娟等[23]對(duì)刺絡(luò)法治療帶狀皰疹的針具選擇、刺絡(luò)部位、評(píng)價(jià)指標(biāo)等做了系統(tǒng)梳理，其中刺絡(luò)放血機(jī)制涉及對(duì)血液中T淋巴細(xì)胞亞群、C反應(yīng)蛋白、γ干擾素、P物質(zhì)及等炎癥致痛物質(zhì)及免疫反應(yīng)的調(diào)整。

部位集中于皰疹間隙處及阿是穴，留罐時(shí)間在10～15 min，出血量在 1～5 mL時(shí)有效率最高的結(jié)論。在機(jī)制探討總結(jié)中，歸納刺絡(luò)放血可以（1）改善局部血液循環(huán)，加速炎癥、致痛物質(zhì)清除。（2）拔罐除增強(qiáng)上述效應(yīng)，還可以阻斷毒素沿靜脈及淋巴管擴(kuò)散傳播，強(qiáng)化瘀血和毒素排出。（3）改善局部血液循環(huán)為受損神經(jīng)修復(fù)提供營(yíng)養(yǎng)。（4）提高機(jī)體內(nèi)啡肽、5-羥色胺以及代謝產(chǎn)物 5-羥吲哚乙酸的水平，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及傳入神經(jīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。

4 針刺輔助

4.1 火針 《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》提出“火郁發(fā)之”的治療觀點(diǎn)?！毒霸廊珪?shū)》也認(rèn)為“凡大結(jié)大滯者，最不易散，必欲散之，非借火力不能速也。近代賀普仁認(rèn)為火針有“以熱引熱、開(kāi)門(mén)祛邪、借火助陽(yáng)”三大功效，因此火針治療PHN具備理論淵源。

基礎(chǔ)研究報(bào)道[25]溫度在 41～45℃時(shí)較粗的神經(jīng)纖維出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，60℃時(shí)較細(xì)的 Aδ 和C 纖維出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，70～75℃時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)神經(jīng)損傷，溫度高于 85℃會(huì)無(wú)選擇性破壞所有神經(jīng)纖維。臨床火針刺入點(diǎn)多為痛覺(jué)發(fā)生或敏感部位的阿是穴，必然伴隨著部分痛覺(jué)神經(jīng)纖維的阻滯、損傷的發(fā)生。類似于神經(jīng)介入技術(shù)中選擇性周圍神經(jīng)損毀，阻斷皮膚內(nèi)及皮下神經(jīng)感受器及神經(jīng)末梢的感知及傳導(dǎo)功能，從而對(duì)PHN的痛覺(jué)過(guò)敏、超敏產(chǎn)生抑制作用。

同時(shí)現(xiàn)代研究認(rèn)為[11]，火針具有：（1）擴(kuò)血管、增加局部血流量、加快代謝，改善局部血液循環(huán)。（2）增加機(jī)體白細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力，促進(jìn)炎癥消散。（3）抑制脊髓內(nèi)炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，促進(jìn)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)。（4）灼燒引起皮膚損傷，致使皮膚釋放組胺物質(zhì)，起到止痛作用。（5）誘導(dǎo)神經(jīng)干細(xì)胞增殖向神經(jīng)元分化以促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)。

4.2 電針 近 20 年來(lái)的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，電針治療 PHN 的總有效率要高于對(duì)照組，同時(shí)能夠有效降低 VAS 評(píng)分、復(fù)發(fā)率、ADPS、熱痛敏、機(jī)械痛敏、自發(fā)性刺痛、BRS-6 等[26]。亦有報(bào)道電針可以顯著提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，降低CD8+以及 VAS 評(píng)分，即電針療法可有效提高免疫功能[27]。

電針在不同頻率下有不同的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度和機(jī)制。2Hz的低頻電針可以抑制脊髓背角興奮性氨基酸的過(guò)度釋放，抑制了Ca2+介導(dǎo)的初級(jí)疼痛中樞傳向高級(jí)中樞過(guò)度興奮的電信號(hào)，從而抑制中樞敏化。在反復(fù)低頻刺激后，抑制作用會(huì)發(fā)生疊加，產(chǎn)生“長(zhǎng)時(shí)程抑制”，從而抑制痛覺(jué)超敏和痛覺(jué)過(guò)敏。2Hz的低頻電針可刺激中樞產(chǎn)生內(nèi)啡肽、內(nèi)嗎啡肽和腦啡肽3種介質(zhì)，作用于相應(yīng)受體后可產(chǎn)生持續(xù)而緩慢的鎮(zhèn)痛作用，100Hz的高頻電針可刺激中樞產(chǎn)生強(qiáng)啡肽，主要表現(xiàn)為即時(shí)鎮(zhèn)痛[28]。

5 小結(jié)

已知PHN發(fā)病機(jī)制涉及外周及中樞神經(jīng)敏化、炎癥反應(yīng)刺激、外周神經(jīng)損傷造成中樞去傳入等[1]。而針刺夾脊、阿是穴涉及神經(jīng)中樞與外周痛覺(jué)過(guò)程的脫敏;電針、火針的采用加強(qiáng)了針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng);刺絡(luò)出血更多傾向于改善疼痛部位的血液供應(yīng)、微循環(huán)狀態(tài)及炎癥介質(zhì)，為神經(jīng)修復(fù)重構(gòu)創(chuàng)造有利環(huán)境。從基礎(chǔ)與臨床研究看，針刺治療PHN有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

從臨床運(yùn)用看，在傳統(tǒng)辨證分經(jīng)選穴論治的基礎(chǔ)上，針刺夾脊、阿是穴使治療針對(duì)性更強(qiáng);淺刺深度的研究、刺病變神經(jīng)使針刺更具操作性;刺絡(luò)出血量以及電針鎮(zhèn)痛頻率的結(jié)論使針刺治療更加量化、療效可預(yù)見(jiàn)。這些針刺研究的發(fā)展都為今后“精準(zhǔn)針刺、量化針刺”奠定了基礎(chǔ)。

針刺治療PHN相關(guān)文獻(xiàn)的 META分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)都指出符合循證醫(yī)學(xué)規(guī)范的高質(zhì)量研究不多，這一亟待解決的課題一直是針刺臨床研究的重要方向。由于針刺治療需要激發(fā)調(diào)動(dòng)人體多系統(tǒng)、自我調(diào)節(jié)機(jī)制，這在一定程度上限制針刺療效。如何挖掘或創(chuàng)新加強(qiáng)針刺效能的方法也是值得思考的問(wèn)題。繼承傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和科技的最新成果，促進(jìn)針刺理論有所發(fā)展甚至突破仍是我們面臨的重大課題。

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（收稿日期：2021-09-02）