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        產(chǎn)前超聲診斷孕婦外傷致胎兒蛛網(wǎng)膜下腔大量出血1 例

        2022-02-03 03:43:22蘇曉榮張紅霞李天剛王璦琳
        中國臨床醫(yī)學影像雜志 2022年10期
        關(guān)鍵詞:外院液性暗區(qū)

        蘇曉榮,張紅霞,李天剛,王璦琳

        (1.甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,甘肅 蘭州 730000;2.臨夏州婦幼保健院,甘肅 臨夏 731100;3.甘肅省婦幼保健院超聲科,甘肅 蘭州 730050)

        病例孕婦,38 歲,孕25+0周。產(chǎn)檢不規(guī)律,NT、唐篩均未做,否認不良妊娠史及妊娠期相關(guān)疾病。無凝血功能障礙、免疫疾病及家族遺傳史;孕期無發(fā)熱、服藥、中毒或輻射暴露史。早孕期實驗室檢查未見異常。2 周前外院產(chǎn)檢行產(chǎn)科超聲檢查,胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常(圖1)。孕婦因不慎摔倒就診,外院產(chǎn)科超聲提示“顱內(nèi)出血”,遂轉(zhuǎn)診至我院。孕婦外周血檢查:白細胞計數(shù)23.9×109L-1,中性粒細胞百分比85.4%。行產(chǎn)科超聲檢查:胎兒蛛網(wǎng)膜下腔探及大量液性無回聲,最寬處約27 mm(圖2),內(nèi)透聲欠佳,暗區(qū)包繞大腦組織,大腦組織明顯受壓,體積縮小,范圍約38 mm×33 mm。CDFI 示:無回聲區(qū)未采集到明顯血流信號(圖3);小腦旁硬腦膜竇內(nèi)探及液性暗區(qū),范圍約31 mm×22 mm,內(nèi)透聲欠佳,可見細小點狀回聲漂浮(圖4)。顱骨內(nèi)側(cè)壁部分區(qū)域可見低回聲附著物,范圍約29 mm×7 mm(圖5)。超聲提示:①胎兒蛛網(wǎng)膜下腔及小腦旁硬腦膜竇內(nèi)液性暗區(qū),考慮出血(大量),腦組織受壓;②蛛網(wǎng)膜下腔低回聲,考慮凝血塊?;颊呒凹覍倬芙^遺傳學檢查,咨詢產(chǎn)前診斷醫(yī)生后,因出血面積較大,決定終止妊娠,引產(chǎn)一男嬰。引產(chǎn)后抽吸顱腦積液,證實為出血。

        圖1 2 周前外院產(chǎn)檢顱腦超聲未見明顯異常。圖2 孕婦外傷后胎兒蛛網(wǎng)膜下腔大量液性暗區(qū)。圖3 CDFI 示無回聲區(qū)未采集到明顯血流信號。圖4 小腦旁硬腦膜竇液性暗區(qū)。圖5 顱骨內(nèi)側(cè)壁部分區(qū)域見低回聲。

        討論胎兒顱內(nèi)出血(Fetal intracranial hemorrhage,F(xiàn)ICH)較罕見,發(fā)病率尚不明確,有報道約1/10 000[1],常于妊娠中晚期發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)FICH 病因尚不清楚,可能與胎兒血栓形成、臍帶纏繞及孕婦創(chuàng)傷、感染、妊娠期相關(guān)疾病等有關(guān)。根據(jù)腦出血的部位分為腦室內(nèi)-腦室周圍出血、小腦出血、硬腦膜下出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage,SAH)四型[2]。較常見的FICH 為腦室內(nèi)-腦室周圍出血,SAH產(chǎn)前診斷較少,以往文獻[3]根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血范圍將SAH分為三型:Ⅰ型(原發(fā)單純性)為單純性SAH 不伴顱內(nèi)其它部位損傷;Ⅱ型(輕度局限性)為一側(cè)半球局限性SAH 并伴有腦葉或硬膜下局灶性腦挫裂傷或出血;Ⅲ型(重型彌漫性)為雙側(cè)半球彌漫性SAH 并伴顱內(nèi)血腫形成。根據(jù)SAH 的進展可將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為四個階段[4]:①新鮮出血期:出血1 周內(nèi);②部分液化期:出血1~2 周;③完全液化期:出血1 月內(nèi);④完全溶解期:出血3 月后。本例孕婦2 周前胎兒顱內(nèi)超聲顯示未見明顯異常改變,且孕婦有明確摔傷史,結(jié)合胎兒蛛網(wǎng)膜下腔大量透聲欠佳液性無回聲,腦組織顯著受壓,考慮為蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)Ⅲ型(重型彌漫性)出血,且摔傷后即刻行超聲,出血時間較短,考慮出血為新鮮出血期;硬腦膜竇內(nèi)異常回聲,考慮可能為硬腦膜竇破裂出血所致。綜合考慮為孕婦外傷所致胎兒蛛網(wǎng)膜下腔Ⅲ型出血(新鮮出血期)。孕婦實驗室檢查提示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比增高,可能為胎兒顱內(nèi)出血造成宮內(nèi)缺氧,胎兒肛門括約肌松弛,胎糞提前排出,造成羊水污染,繼而引起孕婦感染所致。

        由于SAH 缺乏特異性的臨床癥狀,產(chǎn)前超聲檢查是檢出此病的首選方法。超聲表現(xiàn)因部位、嚴重程度和發(fā)生時間而異。產(chǎn)前SAH 應與其他顱內(nèi)病變相鑒別。彩色多普勒在診斷和鑒別診斷方面具有獨特的優(yōu)勢。在SAH 病例中,異?;芈晠^(qū)無血流信號;如果在異?;芈晠^(qū)采集到彩色血流信號,應與顱內(nèi)腫瘤或顱內(nèi)血管畸形等鑒別;SAH 的分型及分期與預后密切相關(guān),早期診斷至關(guān)重要。新鮮出血期應加強監(jiān)測,根據(jù)出血的分類,密切關(guān)注腦出血的范圍;對于部分及完全液化期,如果病情較輕且趨于穩(wěn)定,可以對胎兒進行密切隨訪;完全溶解期出血,首次超聲檢查易漏診。彌漫性SAH 伴有重度彌漫性腦損傷者,其預后差。隨著SAH 范圍的擴大,勢必壓迫到腦內(nèi)諸神經(jīng)中樞,誘發(fā)腦血管痙攣,造成腦缺血缺氧,從而加重神經(jīng)功能的損傷。此胎兒出血量較大,且壓迫腦實質(zhì),在診斷過程中,孕婦有明確跌倒摔傷史,可能為胎兒大量出血的直接原因。孕婦及其家屬咨詢后,決定終止妊娠。因此,產(chǎn)前超聲盡早對SAH 進行分期及分型,可以為臨床預后提供重要依據(jù)。

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