王貴軍

普外科涉及疾病繁多，患者多采用手術(shù)治療，對患者的治療、評估、護(hù)理都要涉及廣泛的醫(yī)學(xué)內(nèi)容，出現(xiàn)任何疏漏都會對患者身體健康以及病情恢復(fù)帶來不良影響，因此做好對實習(xí)生的臨床教學(xué)非常重要[1-2]。臨床實習(xí)帶教在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中非常重要，當(dāng)前多采用一名帶教老師對一名實習(xí)生進(jìn)行帶教的方法，通過實習(xí)帶教來培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，從而為其未來適應(yīng)崗位工作奠定基礎(chǔ)[3]。常規(guī)教學(xué)模式下教師作為教學(xué)的主體，其采用講解的形式來講復(fù)雜的理論知識傳授給學(xué)生，但是由于知識較為抽象，難以理解，學(xué)生的激情、興趣難以得到充分激發(fā)，難以真正理解知識。多軌教學(xué)模式采用多種手段、多種途徑來引導(dǎo)培養(yǎng)實習(xí)生，夯實其理論知識，提高其靈活運用知識來解決問題的能力。本次研究主要探討多軌教學(xué)模式應(yīng)用于普外科臨床實習(xí)教學(xué)中的效果，為提高普外科臨床實習(xí)教學(xué)提供參考方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月—2020 年5 月期間我院普外科實習(xí)生共計80 名，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組40 名及對照組40 名。觀察組男16 例、女24 例，年齡18～24歲、平均（22.26±1.13）歲；對照組男15 例、女25 例，年齡18～24 歲、平均（22.17±1.42）歲。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組為常規(guī)教學(xué)模式，按照理論講解、操作示范、實習(xí)生操作以及考試的流程進(jìn)行。觀察組實習(xí)生入科時就對其講解進(jìn)行該項研究的目的、具體方法，促使實習(xí)生正確認(rèn)識并參與該研究。多軌教學(xué)模式主要包括：（1）教學(xué)查房：學(xué)生在床旁對病例資料進(jìn)行收集以及整理，發(fā)現(xiàn)臨床問題，提出診療方案，匯報結(jié)束之后由教師進(jìn)行指導(dǎo)，該模式綜合運用PBL 教學(xué)法以及OTD 教學(xué)法；（2）指導(dǎo)教師操作示范：由指導(dǎo)教師來進(jìn)行示范操作并進(jìn)行講解，完成操作之后進(jìn)行總結(jié)。（3）分管病人負(fù)責(zé)制：結(jié)合學(xué)生的能力進(jìn)行分工，每名1 實習(xí)生分配數(shù)例病人，由該實習(xí)生對病人的入院宣教、臨床觀察、治療、出院指導(dǎo)、健康教育進(jìn)行管理和匯報，帶教老師嚴(yán)密觀察，當(dāng)存在問題時及時進(jìn)行講解及指導(dǎo)；標(biāo)準(zhǔn)化病人：由普外科培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人中挑選志愿者，專家講授該標(biāo)準(zhǔn)病人的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、檢查、治療等，標(biāo)準(zhǔn)化病人深入病房參觀病人的動作以及情緒等，從而更加真實地模擬出真實疾病現(xiàn)狀。實施教學(xué)時，實習(xí)生以標(biāo)準(zhǔn)化病人作為研究對象，實施相應(yīng)服務(wù)，教師點評，通過情景演示的方式來講解病例發(fā)病原因、表現(xiàn)、檢查以及治療等，與標(biāo)準(zhǔn)化病人的情況相結(jié)合進(jìn)行討論；（4）自主講課：結(jié)合實習(xí)內(nèi)容安排學(xué)生進(jìn)行自主講課。每次授課時間控制在30min，以教學(xué)目標(biāo)為依據(jù)，充分利用慕課、微課、媒體課件、圖書以及教材等獲取相關(guān)資料，進(jìn)行多媒體課件的制作，內(nèi)容講授、答辯，由其他實習(xí)生以及指導(dǎo)教師提問，完成后由指導(dǎo)教師點評、補充和歸納總結(jié)[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組出科考核成績，包括理論成績以及技能操作成績，滿分均為100 分。采用實習(xí)生ALS 量表來評價學(xué)習(xí)主動性，從學(xué)習(xí)驅(qū)動性、學(xué)習(xí)目標(biāo)、深入學(xué)習(xí)、控制學(xué)習(xí)以及扎實學(xué)習(xí)5 給方面進(jìn)行評估，評分越高提示學(xué)習(xí)主動性越強。

觀察實習(xí)生滿意度，從教學(xué)方式、教學(xué)效果以及教學(xué)分別進(jìn)行調(diào)查。通過自制問卷調(diào)查，結(jié)果分為滿意、不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績對比

觀察組的理論成績、操作成績評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組考核成績（分，）

表1 比較兩組考核成績（分，）

2.2 比較兩組學(xué)習(xí)積極主動性

觀察組的學(xué)習(xí)積極主動性評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組學(xué)習(xí)積極主動性（分，）

表2 比較兩組學(xué)習(xí)積極主動性（分，）

2.3 比較兩組滿意度

觀察組的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 比較兩組滿意度[例（%）]

3 討論

3.1 傳統(tǒng)教學(xué)方式的優(yōu)勢與缺陷

我國長期使用傳統(tǒng)教學(xué)模式，以教師為主體，其優(yōu)勢在于可節(jié)省教學(xué)資源，傳授知識準(zhǔn)確、連貫、系統(tǒng)，對學(xué)生的基本能力要求不高，其缺陷在于不能培養(yǎng)學(xué)生的獨立思考能力、學(xué)生運用知識能力差，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)積極性[6-7]。

3.2 多軌教學(xué)法對提高課堂教學(xué)效果的作用

通過基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）來提高學(xué)生分析并解決問題的能力。PBL 教學(xué)法為學(xué)生在教師指導(dǎo)下對開放性問題進(jìn)行思考和回答，從而實現(xiàn)對課程內(nèi)容的學(xué)習(xí)和掌握的教學(xué)方法。自從這一方法被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中以來，當(dāng)前人們已經(jīng)對該方法研究已久。PBL教學(xué)法對學(xué)生使用知識以及其在臨床技能、醫(yī)患溝通、學(xué)習(xí)動機等方面均具有多種優(yōu)勢，因此這一教學(xué)方法在教學(xué)方面受到較多關(guān)注。教學(xué)過程中教師提出問題，學(xué)生充分利用自己掌握的知識和對該主題相關(guān)資源進(jìn)行搜索，對問題進(jìn)行充分分析、思考，提出問題的解決方案[8-10]。PBL 教學(xué)期間教師對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，為學(xué)生尋找相應(yīng)資源提供幫助以及引導(dǎo)，同時為了提高實習(xí)生的核心競爭力以及專業(yè)素養(yǎng)，結(jié)合臨床實踐來進(jìn)行提問，通過問題來啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行思考，這提高了學(xué)生的反思能力，且參與學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生得以了解臨床的工作實際，讓知識越辯越明晰。在當(dāng)前學(xué)生已經(jīng)熟悉教師講重點、劃范圍的學(xué)習(xí)模式下，其走上工作崗位時缺乏刻苦專研、主動學(xué)習(xí)的精神，因此學(xué)生缺乏持續(xù)獲取新知識的能力以及靈活運用所學(xué)知識的能力。PBL 教學(xué)法的應(yīng)用可彌補傳統(tǒng)教學(xué)方式存在的不足，其基于問題來進(jìn)行教學(xué)，通過學(xué)生自主查詢資料、小組討論等方式來獲取知識，能激發(fā)起學(xué)習(xí)熱情。所以，PBL 教學(xué)法對培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維能力具有積極作用。在PBL 教學(xué)的過程中實習(xí)生需要與他人進(jìn)行配合、交流，這也能提高實習(xí)生的團(tuán)隊合作能力以及溝通能力，這些都是實習(xí)生日后走向工作崗位重要的素質(zhì)和能力。

通過案例教學(xué)法來培養(yǎng)實習(xí)生的批判性思維能力?；诎咐膶W(xué)習(xí)（CBL）采用案例進(jìn)行教學(xué)。這一教學(xué)法構(gòu)建真實的場景來引發(fā)學(xué)生的興趣，或融合了過去的經(jīng)歷來讓學(xué)生將案例與真實患者相互聯(lián)系和比較，這將更容易讓學(xué)生對所學(xué)到的東西用系統(tǒng)、長期掌握。CBL 教學(xué)法能為學(xué)生提供一個在現(xiàn)實生活中靈活運用知識的機會，這一教學(xué)方法還能對學(xué)生的批判性思維進(jìn)行鍛煉[11-12]。該教學(xué)方法杜絕學(xué)生死記硬背，其鼓勵通過探究的形式來進(jìn)行學(xué)習(xí)，從而提高學(xué)生的認(rèn)知水平。

考慮到實際臨床實習(xí)時患者有時會出現(xiàn)抵觸情緒，帶教老師也可能會因為各種原因而拒絕實習(xí)生的操作要求，因此引入標(biāo)準(zhǔn)化病人來彌補這一不足。標(biāo)準(zhǔn)化病人是經(jīng)過培訓(xùn)后掌握了真實病例各種相關(guān)知識的健康人，其通過培訓(xùn)后能真實模擬出病人的實際情況，能表達(dá)出自己存在的問題、講述病史、演繹出臨床癥狀等，能很好地與實習(xí)生進(jìn)行配合。標(biāo)準(zhǔn)化病人的實施很好地解決了缺乏臨床病例、臨床病例不配合的問題，其應(yīng)用可規(guī)避倫理道德方面的問題，能確保教學(xué)的真實性，也能滿足實習(xí)生的操作要求[13]。

通過在線教學(xué)來豐富學(xué)習(xí)內(nèi)容。當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+”教育的產(chǎn)生以及應(yīng)用使得教學(xué)的靈活性得到了明顯的增強，通過在線教學(xué)的方式，教師輸出學(xué)習(xí)內(nèi)容，學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行接收和反饋，這對學(xué)生理解內(nèi)容、提高問題解決能力以及培養(yǎng)分析問題的能力、培養(yǎng)創(chuàng)造性思維以及學(xué)習(xí)評價均具有優(yōu)勢[14]。在線教學(xué)方法下中，學(xué)生能獲得不同學(xué)校、專業(yè)學(xué)科以及多領(lǐng)域視角的知識，這對學(xué)生學(xué)習(xí)能起到升華作用。在線教學(xué)方法包括了移動終端、微課以及慕課等，通過網(wǎng)絡(luò)開放資源、移動終端的應(yīng)用能讓學(xué)生隨時隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)，不受空間和時間的限制。

3.3 多軌教學(xué)法取得的效果

本研究的創(chuàng)新性在于綜合了多種教學(xué)方法來應(yīng)用于普外科教學(xué)中。多軌教學(xué)法綜合應(yīng)用了PBL、CBL、在線教學(xué)等教學(xué)方法，其能夠明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強學(xué)生的團(tuán)隊精神，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，也明顯提高了教學(xué)質(zhì)量。

傳統(tǒng)普外科臨床實習(xí)教學(xué)多為“師帶徒”的模式，都是教師口授，學(xué)生操作以及教師示范，學(xué)生模仿。但是由于普外科臨床工作繁重，教師難以充分演示、講解，由此導(dǎo)致學(xué)生時常存在知其然不知其所以然的情況，對各種操作感到困惑，因此學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)枯燥乏味，甚至出現(xiàn)排斥、厭學(xué)心理[15-17]。多軌教學(xué)模式能明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生能主動查閱資料并主動進(jìn)行復(fù)習(xí)，通過學(xué)生操作示范、自主講課以及討論互評等方式來對所學(xué)知識進(jìn)行鞏固，這能明顯提高其學(xué)習(xí)積極性。本次研究中，經(jīng)干預(yù)后觀察組學(xué)生的學(xué)習(xí)積極主動性評分高于對照組，提示該教學(xué)模式能明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

多軌教學(xué)模式能增強學(xué)生的團(tuán)隊精神。醫(yī)學(xué)事業(yè)不斷發(fā)展的當(dāng)前，很多工作并非個人可以獨立完成，很多時候都要數(shù)人甚至數(shù)組來合作。本次研究中，教學(xué)過程中通過分管病人負(fù)責(zé)制以及團(tuán)隊討論等方式來讓學(xué)生了解與病人、家屬以及老師、同事的交流。訪談發(fā)現(xiàn)很多學(xué)生都對分管病人負(fù)責(zé)制這一教學(xué)方法感到滿意，這一教學(xué)方法下，學(xué)生得以融入自己的角色中，感到自己不再是被動學(xué)習(xí)，能更好地關(guān)心、觀察病人，發(fā)現(xiàn)問題并向教師尋求幫助，或者是查閱資料來解決問題。

多軌教學(xué)模式能提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。多軌教學(xué)模式要求學(xué)生利用計算機，通過網(wǎng)絡(luò)來進(jìn)行文獻(xiàn)以及資料的收集，學(xué)習(xí)進(jìn)行多媒體課件的制作，這對提高其收集資料、整理資料以及計算機應(yīng)用能力具有積極作用。在與病人、家屬溝通時，學(xué)生表現(xiàn)出更多的熱心與耐心，不僅將自己的工作做到位，還能設(shè)身處地地站在患者的角度去思考，去溝通，這些都體現(xiàn)了學(xué)生的人文關(guān)懷意識以及社會責(zé)任感的提升。

多軌教學(xué)模式優(yōu)化了教學(xué)方法，能提高教學(xué)質(zhì)量，實習(xí)生感到更滿意。常規(guī)普外科臨床實習(xí)教學(xué)時，教師主要采用說教的方式，教學(xué)方法單一，對建構(gòu)學(xué)生知識體系重視不足，因此其教學(xué)效果時常不理想。多軌教學(xué)模式重視發(fā)展學(xué)生的能力，教學(xué)過程中以學(xué)生為主體，教師僅發(fā)揮引導(dǎo)的作用，強調(diào)輔導(dǎo)、指導(dǎo)，師生之間能建立一種互助、互動、相互尊重、融洽和睦的關(guān)系。此時教師和學(xué)生都參與到解答問題之中，在這個過程中，指導(dǎo)教師會發(fā)現(xiàn)更多的問題，這對教師的創(chuàng)新以及進(jìn)步具有積極作用，會明顯提高教學(xué)的質(zhì)量。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)多軌教學(xué)模式干預(yù)后，實習(xí)生的理論成績以及考核成績均更高，且經(jīng)過干預(yù)后，實習(xí)生對教學(xué)方法、教學(xué)效果以及教學(xué)氛圍均感到更滿意。

綜上所述，普外科臨床實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用多軌教學(xué)模式能明顯提高實習(xí)生的實習(xí)效果，提高實習(xí)生的學(xué)習(xí)積極主動性，實習(xí)生感到更加滿意，值得推廣應(yīng)用。