張玨，王磊，王柯

(東南大學附屬中大醫(yī)院 燒傷整形科，江蘇 南京 210009)

先天性耳廓畸形復雜多變，其中輕微耳廓畸形更是種類繁多，較為常見的包括杯狀耳、隱耳、招風耳、耳垂畸形等，此類耳廓畸形具有耳廓大小較正常耳廓差別不大、耳廓形態(tài)及解剖結構基本存在的共同特點，通過局部皮瓣或耳甲復合組織瓣轉移等常見整形外科手術方式即可達到與對側健耳相似的形態(tài)和大小[1]。作者于2015年6月至2020年3月對43例常見輕微耳廓畸形采用適合的手術方式進行畸形矯正，均達到滿意的術后恢復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

43例輕微耳廓畸形皆為Ⅰ型～ⅡA型耳廓畸形[2]，其中杯狀耳19例，隱耳13例，招風耳7例，耳垂畸形4例；男26例，女17例，年齡6～27歲，平均(7±1.3)歲。

1.2 手術方法

依據患者的畸形類型及嚴重程度采取個性化的手術方式矯正耳廓畸形。

1.2.1 杯狀耳

杯狀耳占先天性耳廓畸形的10%左右，其中以雙側較為常見，左右大小及畸形嚴重程度不一定對稱，具有一定的家族遺傳性[3]。杯狀耳畸形的完全矯正需對其畸形耳廓各部分的解剖缺如及形態(tài)異常進行解剖學復位。對卷曲或下垂的耳廓上極需進行優(yōu)先處理。矯正后會出現耳廓上極軟組織量不足，三角窩、耳舟狹小，此外，還會出現耳輪長度不足等問題，對此應使用包含耳軟骨復合組織瓣及鄰位皮瓣將耳廓延長并覆蓋缺損創(chuàng)面，恢復耳廓的正常大小或與健側大小一致[4]。

1.2.1.1 耳后舌狀皮瓣法 此法適用于中度卷曲。距耳輪腳0.8～1.0 cm耳廓前上部作縱切口，向耳甲延伸(圖1A)；全層切開耳廓，使耳廓伸展矯正卷曲畸形，呈現三角形缺損(圖1B)；于耳后溝設計蒂在上部、寬度略大于三角形缺損的舌狀皮瓣(圖1C)；掀起先前設計的舌狀皮瓣，切取耳甲軟骨1條備用(圖1D)；修整軟骨片嵌入耳廓上部三角形缺損區(qū)，縫合固定作耳輪支架(圖1E)；向前翻轉舌狀皮瓣，覆蓋軟骨片及三角形缺損，縫合切口(圖1F)。用小紗卷貫穿縫扎固定軟骨片，耳后供瓣區(qū)直接閉合。

圖1 耳后舌狀皮瓣法

1.2.1.2 耳甲復合組織瓣上旋法 此法適用于嚴重卷曲畸形。于耳廓后方和乳突部設計長寬比例不超過4∶1且蒂在上部的舌狀皮瓣(圖2A)；舌狀皮瓣的前側向耳輪腳前方延伸(圖2B)；從耳屏和耳輪腳之間區(qū)域進入耳甲，同時由外耳道口后方到達屏間切跡平面，再將設計皮瓣轉移至對耳輪內側并向上返折(圖2C)；切透軟骨及骨膜，于后側皮下剝離，逐步掀起以外側為蒂向上旋轉的耳甲復合組織瓣(圖2D)。如上旋程度不夠，可稍延長軟骨切口，將上旋后的耳甲軟骨與深部組織固定2針，構成耳廓的上極。直接閉合耳后供瓣區(qū)，縮小過大的耳顱角，前移耳后皮瓣，覆蓋耳甲復合組織瓣上旋后在其后上面出現的創(chuàng)面(圖2E)[5]。

圖2 耳甲復合組織瓣上旋法

1.2.2 隱耳 隱耳是一種先天性耳廓發(fā)育畸形，俗稱“埋沒耳”、“袋狀耳”，其表現為耳廓上半部埋入顳部頭皮的皮下，從而造成顱耳溝消失，當提起埋入部分時，則可顯現出正常耳廓外形，放松時則又退縮回顳部頭皮皮下[6]。對于僅有耳廓上部皮膚短缺的輕度隱耳畸形者，其耳軟骨的發(fā)育大致正常；重度畸形者表現為耳輪部向前卷曲，舟狀窩變形，對耳輪也常屈曲變形，其原因主要是耳廓上部的皮膚缺失較多、耳軟骨也明顯發(fā)育不良[7]。對于耳廓上部皮膚量不足這一造成隱耳畸形的主要原因，手術主要原則是切開埋藏耳軟骨的耳廓上部皮膚，將其下的耳廓軟骨充分剝離顯露出來，從而對耳廓進行解剖學復位，重新塑造耳廓外形，由皮膚量不足造成的創(chuàng)面采取游離皮片移植或局部皮瓣轉移等方法覆蓋。

1.2.2.1 三角形皮瓣法 于耳廓上部軟骨隱藏區(qū)內，以耳輪腳至耳顱溝起始處為底邊，向發(fā)際內作等腰三角形皮瓣，并沿耳后溝適當延長切口(圖3A)；掀起三角形皮瓣，剝離松解粘連之耳軟骨，并切開呈銳角折褶的對耳輪前腳(圖3B)；將三角形皮瓣折向耳廓后方，覆蓋耳廓創(chuàng)面(圖3C)；兩側潛行分離供瓣區(qū)的創(chuàng)面，然后對其直接拉攏縫合(圖3D)。

圖3 三角形皮瓣法

1.2.2.2 Z形皮瓣法 牽拉耳廓外展，在耳廓最高點與頭皮之間出現張力線，即為“Z”形切口的中軸；于中軸一端沿耳輪向前至耳輪腳，作“Z”形切口的一臂；另一臂沿發(fā)線弧形繞至耳后溝的中點，再沿耳后溝延長至耳垂平面之上(圖4A)。掀起皮瓣，廣泛剝離松解耳軟骨與顱側間粘連，充分暴露耳軟骨的背面?；螄乐卣?，須在對耳輪上腳背面軟骨折褶處作數條平行切口，切開軟骨，解除銳角折褶。另切取小片耳甲軟骨，縫置于軟骨切開處，以支撐固定(圖4B)。將耳甲軟骨縫合數針固定于顳筋膜，按“Z”形手術縫合三角形皮瓣，以耳后乳突區(qū)皮瓣覆蓋耳廓后面，推進顳區(qū)三角瓣，覆蓋顱側供瓣創(chuàng)面(圖4C)?？p扎小紗卷以塑形固定(圖4D)。

圖4 Z形皮瓣法

1.2.3 招風耳 招風耳又稱扁平耳，由于耳輪及其上腳發(fā)育不全，耳甲過寬，表現為耳廓上半部扁平，明顯橫突于顱側。正常耳廓的耳舟與耳甲成90°，招風耳患者的耳舟與耳甲之間的夾角多數在150°以上。對耳輪上腳扁平較嚴重的患者耳舟與耳甲之間的角度接近180°，并且對耳輪完全消失，整個耳廓與頭顱面成90°[1]。

1.2.3.1 軟骨條切除法 此法適用于橫突程度輕的病例。先沿耳后溝以亞甲藍劃線，旋即向背側推壓耳廓，顯現出對耳輪。此時耳廓背面與耳后溝內亞甲藍線染色，形成橢圓形皮膚切除區(qū)。再以注射針頭蘸亞甲藍沿橢圓形皮膚刺入軟骨，形成標記(圖5A)。切除橢圓形皮膚，再平行皮膚切口，切除標記范圍內的軟骨條，切線皆向內傾斜(圖5B)。軟骨作垂直褥式縫合(圖5C)。皮膚行間斷縫合(圖5D)。

圖5 軟骨條切除法

1.2.3.2 半軟骨管法 此法手術較復雜，但效果較佳。將耳廓向顱側輕壓折疊，顯現出對耳輪及其上腳，用亞甲藍劃出其輪廓。其上端須進入耳舟溝，耳輪緣須保留4 mm的軟骨(圖6A)。用注射針頭依此輪廓從皮膚刺入，貫穿軟骨穿出耳后皮膚,然后在針頭上蘸染亞甲藍液，退出針頭，以此在耳廓后皮膚及軟骨上形成亞甲藍標記(圖6B)。在耳廓后面兩排亞甲藍點中間作縱形切口，切透皮膚、皮下組織(圖6C)。將皮膚和皮下組織自軟骨膜表面潛行分離，直至完全暴露軟骨膜上的亞甲藍點標記(圖6D)。依亞甲藍標記作兩條縱形軟骨切口，兩切口的下端逐漸靠近，上端則逐漸分開。切口上端間的軟骨暫不切開，待縫合時如需要則再行切開，但須保留兩個小軟骨橋，不可連續(xù)切斷(圖6E)。將切口間的軟骨條作內翻縫合，以其縫合而成管型作為新的對耳輪及其上腳。若軟骨條太厚難以縫合至管狀，則可將軟骨削薄，再卷曲成管狀形成新的對耳輪及其上腳。軟骨條下端狹窄部則不縫合，但耳輪尾部如形成不規(guī)則突起，則應予修整。如對耳輪下腳部位也已作切口，此時亦應卷縫成管狀(圖6F)。為達到縮小耳甲軟骨寬度的目的，可從耳甲軟骨游離緣切除一條梭形軟骨片，調整耳輪緣與顱側壁的距離保持在約2 cm(圖6G)。修整完所切取的部分耳軟骨后去除耳廓后面多余皮膚(圖6H)。最后縫合皮膚，術畢對耳輪及其上腳明顯、耳廓橫徑縮小，耳顱角恢復正常(圖6I)。

圖6 半軟骨管法

2 結 果

2.1 一般結果

43例輕微耳廓畸形患者均手術順利，術后恢復良好，8～12 d拆線，耳廓移植組織存活，游離皮片及局部轉移皮瓣血供良好，未出現皮下積血、皮瓣壞死或軟骨外露、感染等嚴重并發(fā)癥。隨訪6～12個月，患者雙側耳廓外形基本對稱，耳輪、對耳輪、三角窩、耳垂等結構清晰，耳甲與耳舟夾角正常，術后效果穩(wěn)定，無繼發(fā)形狀改變。

2．2 典型病例的手術效果

患者女，12歲，因“雙側耳廓發(fā)育畸形12年”入院，查體發(fā)現右耳呈招風耳樣改變，耳廓上半部扁平，明顯橫突于顱側，耳舟與耳甲之間的夾角在150°以上(圖7)。左耳呈杯狀耳樣改變，耳廓上極卷曲下垂，軟組織量不足，三角窩、耳舟狹小(圖8)。入院完善各項檢查后行右側招風耳矯正術+左側杯狀耳矯正術。手術方法：(1)先行軟骨條切除法右側招風耳矯正術,術中按術前設計切除相應的軟骨，折疊成型后間斷縫合切口，切除的軟骨條濕紗布包裹備用；(2)再行耳后舌狀瓣法左側杯狀耳矯正術,術中在耳后設計舌狀瓣，切開松解卷曲的耳廓上極，將右側切取的軟骨固定于左耳廓上極，舌狀瓣覆蓋固定，耳后供瓣區(qū)直接拉攏縫合(圖9～12)。

圖7 招風耳(右側)術前

圖8 杯狀耳(左側)術前

右側招風耳設計切除軟骨條范圍(左圖)，左側杯狀耳設計耳后舌狀瓣(中圖及右圖)

將右側招風耳切取的軟骨重疊縫合備用，左側杯狀耳上極按設計切開，松解卷曲并將對耳輪上部軟骨向后折疊縫合，上極缺損處將軟骨橋接縫合固定，表面舌狀瓣覆蓋縫合，供瓣區(qū)直接拉攏縫合

圖11 右側招風耳術前(左圖)及術后10 d(右圖)

圖12 左側杯狀耳術前(左圖)及術后10 d(右圖)

3 討 論

耳廓畸形是整形外科的常見病種，輕微耳廓畸形更是僅次于小耳畸形的常見耳廓畸形，其中以杯狀耳、隱耳、招風耳、耳垂畸形更為常見。輕微耳廓畸形復雜多變，對于就診患者須首先判斷畸形類型及分型，根據分型選擇最為恰當的手術方式。在進行耳廓畸形矯正手術之前，須對雙側耳廓進行精準的定位及測量，這是決定輕微耳廓畸形矯正術后效果的關鍵一步。首先根據健側耳廓的耳輪腳與面?zhèn)炔康慕稽c標記出耳廓上點、耳垂與面?zhèn)炔康慕稽c標記出耳廓下點，并在其水平方向做一水平線，兩條水平線間的距離即為耳廓長度。然后由外眥作一垂直線，其與耳廓上下點連線的水平距即為耳廓縱向的位置。此外，耳廓縱向傾斜角的度數也需考慮在內，手術前進行精準的畸形分型和耳廓定位設計，做好充分的圍手術期準備才能保證手術的順利進行和術后的恢復效果[2]。

日常生活多注視耳廓的正面觀及側面觀，因此多數病例選擇位置較為隱蔽的耳后切口，盡量減少耳前皮膚的使用和局部瘢痕形成。對于杯狀耳、隱耳等新的耳后溝多設計在畸形耳輪邊緣，故切口較常選擇在耳輪邊緣后側方。對于畸形程度較輕者可保留顳、顱側壁的皮膚完整，畸形嚴重需要局部皮瓣轉移覆蓋耳軟骨創(chuàng)面，可以做顳部顱側壁皮下分離松解，供瓣區(qū)游離皮膚移植；對于招風耳多選擇耳后切口分層剝離暴露耳軟骨，對耳軟骨進行重塑；耳垂切口選擇較為多樣，復雜耳垂裂可將皮瓣供區(qū)選擇在乳突區(qū)[6]。

緊縮的耳廓皮膚松解則是上耳廓畸形手術的主要原則[8]。沿設計的切口切開皮膚皮下后分離至骨性外耳道口，通過皮膚松解使埋藏于皮下的耳軟骨充分顯露出來，切斷上部耳外肌肉和韌帶可使耳廓按照手術前的定位進行自由移動并定位，并且無明顯張力及牽拉，使之固定較為牢固，這是保證術后耳廓形態(tài)的關鍵。術后產生的皮膚缺損可使用游離皮片移植或局部皮瓣轉移來覆蓋創(chuàng)面[9]。

由于耳廓畸形的復雜多變、形態(tài)各異，較多患者癥狀并不典型，多伴有兩種或兩種以上的輕微耳廓畸形，對于此類患者手術難度較大，須分辨畸形主次，并結合患者對所需畸形改變的最大訴求制定個性化的手術方案，一期解決主要畸形問題，若情況允許，可同期進行多個畸形矯正，以求最大限度的解剖學復位。

術后包扎也是確保術后矯正耳形態(tài)效果的關鍵，術畢用油紗及濕紗布按耳廓解剖形態(tài)的凸凹進行塑形填充，加壓包扎，以減輕水腫及術后皮下血腫發(fā)生概率，防止因軟骨表面廣泛剝離而造成血腫[10]。