吳冰潔 吳潔 程怡然

·臨床論著·

基于疾病軌跡框架的干預(yù)模式對老年冠心病患者出院后自護(hù)能力、應(yīng)對方式及心肌酶水平的影響

吳冰潔*吳潔 程怡然

（河南省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

探討基于疾病軌跡框架的干預(yù)模式對老年冠心病患者出院后自護(hù)能力、應(yīng)對方式及心肌酶水平的影響。選取我科2018年9月至2020年9月期間129例老年冠心病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，對照組64例患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)和出院后隨訪，觀察組65例患者給予基于慢性疾病軌跡模式的干預(yù)，兩組均干預(yù)3 m。于干預(yù)前后，應(yīng)用Jalowies應(yīng)對方式量表評價患者的應(yīng)對方式；測定心肌酶水平；應(yīng)用自我護(hù)理能力測定量表（Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA）評價自我護(hù)理能力。干預(yù)后，觀察組的Jalowies應(yīng)對方式量表得分高于對照組（P<0.05）；兩組的天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartate transaminase，AST）、乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（Creatine phosphokinase，CPK）、肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、D-二聚體（d-dimer，D-D）水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組干預(yù)后的ESCA各項得分及總分均高于對照組。疾病軌跡框架干預(yù)模式可改變年冠心病患者出院后的應(yīng)對方式，提高其自護(hù)能力，但對于降低心肌酶水平的效果不明顯。

疾病軌跡框架；老年冠心病；自護(hù)能力；心肌酶

冠心病患者有憋悶感、心絞痛、胸悶等典型臨床癥狀，但老年冠心病患者發(fā)病時的臨床癥狀多不典型，還會有噯氣、氣促、暈厥等癥狀或無癥狀的心肌缺血表現(xiàn)，增加了患者的死亡風(fēng)險[1]，在藥物治療的同時還應(yīng)給予針對性的干預(yù)。臨床常規(guī)干預(yù)僅是在住院期間行健康教育，囑咐患者按時用藥和定期復(fù)診，由于患者多伴有生理與心理障礙，對待疾病的方式較為消極，可影響服藥依從性，導(dǎo)致心肌損害未得到有效控制[2]。疾病軌跡框架干預(yù)模式根據(jù)患者疾病過程分期，在出院前后分別實施針對性干預(yù)措施，如給予患者心理輔導(dǎo)、自我概念行為、康復(fù)或日常生活指導(dǎo)等，已有學(xué)者應(yīng)用該模式改善原發(fā)性膠質(zhì)瘤患者的生命質(zhì)量[3]。這種干預(yù)模式可能會有助于改善老年冠心病患者出院后對疾病的應(yīng)對方式，改善患者的服藥依從性，從而減輕心肌損害?；诖耍狙芯繉⑻接懠膊≤壽E框架干預(yù)模式在老年冠心病患者出院后的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽訂知情同意書。選取我科2018年9月至2020年9月期間129例老年冠心病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=64）和觀察組（n=65）。其中對照組男42例，女22例，年齡65-76歲，平均年齡68.80±3.53歲；病程5-16 y，平均病程8.67±2.46 y。觀察組男44例，女21例，年齡65-75歲，平均年齡68.92±3.42歲；病程5-15 y，平均病程8.80±2.52 y。上述性別、年齡、病程等資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠心病患者[4]，年齡≧65歲；具備自主行為能力；精神、認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心梗；合并臟器功能損害；合并腦卒中。

1.2 方法

對照組：給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)和出院后隨訪。住院期間常規(guī)進(jìn)行健康教育，向患者講述冠心病的發(fā)病機(jī)制，出院時詳細(xì)告知患者相關(guān)用藥方法及注意事項，以及生活、飲食的注意事項，囑咐患者出院后及時隨訪。

觀察組：給予基于疾病軌跡框架干預(yù)模式，具體如下。

1.2.1 組建多學(xué)科協(xié)作組

建立以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)協(xié)作團(tuán)隊，納入心血管內(nèi)科執(zhí)業(yè)護(hù)士，病區(qū)主治醫(yī)師，心理咨詢師。

1.2.2 應(yīng)用慢性疾病軌跡模式

①發(fā)病診斷期：護(hù)理重點為改善疾病行為與日常生活方面，講解疾病的療、預(yù)后，了解患者的家庭情、心理狀況，針對性給予干預(yù)措施，包括視覺轉(zhuǎn)移、聽覺轉(zhuǎn)移、精神轉(zhuǎn)移相結(jié)合的心理輔導(dǎo)。②圍術(shù)期：護(hù)理重點為疾病相關(guān)行為、自我概念行為、日常生活行為干預(yù)重點，術(shù)前講解治療方案、注意事項等宣教，引導(dǎo)患者形成自我概念，正確面對疾病。③穩(wěn)定期（住院到出院及出院后階段）：根據(jù)患者自身疾病情況，做好未來規(guī)劃，側(cè)重疾病相關(guān)行為，伴有的并發(fā)癥進(jìn)行針對性的干預(yù)，為患者提供復(fù)查、健康生活方式、飲食、運動等知識，提供康復(fù)指導(dǎo)（包括運動康復(fù)、作業(yè)療法等內(nèi)容），以及提供可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)查、咨詢的社區(qū)醫(yī)院地點。需鼓勵患者多承擔(dān)家務(wù)，提高生活自理能力、活動能力，有助于患者盡快恢復(fù)社會角色與正常生活。定期開展心理指導(dǎo)，囑咐家屬給予情感支持。采用電話或上門隨訪的方式進(jìn)行，每月家訪一次，并針對不同患者適當(dāng)調(diào)整干預(yù)計劃，最大與患者疾病變化匹配。

所有患者均干預(yù)3 m。

1.3 觀察、評價指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)對方式

分別于干預(yù)前后，應(yīng)用Jalowies應(yīng)對方式量表[5]評價患者的應(yīng)對方式，包括姑息、逃避、依靠自我、樂觀、尋求支持、情感宣泄8個條目，每個條目按0～3級評分，0分為沒有，1分為不常，2分為有時，3分為經(jīng)常，總分24分，得分越高表示其應(yīng)對頻率越高。

1.3.2 心肌酶水平測定

于干預(yù)前后采集患者靜脈血3 mL，以3000 r?min-1離心10 min，采用日立7060型全自動生化分析儀測定血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartate transaminase，AST）、乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（Creatine phosphokinase，CPK）、肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzymes，CK-MB）水平；應(yīng)用凝血儀Sysmex cs2000i型測定D-二聚體（d-dimer，D-D）水平。

1.3.3 自護(hù)能力評估

分別于干預(yù)前后，應(yīng)用自我護(hù)理能力測定量表（Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA）[6]評價患者的自我護(hù)理能力，包括自我護(hù)理技能、護(hù)理責(zé)任感、自我感念、健康知識四個方面，共43個條目，總分172，評分越高，表示患者的自我護(hù)理能力越好。記錄各維度得分及總得分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)對方式對比

干預(yù)前，觀察組與對照組的Jalowies應(yīng)對方式量表評分分別為14.64±2.21分、14.01±2.18分（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組評分17.45±2.75分明顯高于對照組評分15.69±2.51分（P<0.05）。

2.2 心肌酶水平對比

與干預(yù)前相比，兩組的AST、LDH、CPK、CK-MB、D-D水平均明顯降低（P<0.05），但兩組對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 干預(yù)前、后心肌酶水平對比（±SD）

注：與干預(yù)前相比，*P<0.05。

2.3 自護(hù)能力對比

與干預(yù)前相比，兩組的ESCA各項得分及總分均明顯增加（P<0.05），其中觀察組更為顯著（P<0.05），見表2。

表2 干預(yù)前、后自護(hù)能力對比（±SD）

注：與干預(yù)前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05。

3 討論

冠心病具有慢性、治療周期長的特點，老年患者多伴有負(fù)性情緒，以及缺乏疾病及自我護(hù)理知識。臨床常規(guī)在患者住院期間實施健康教育，出院時告知用藥方法、生活注意事項及定期復(fù)診。但冠心病的疾病階段分為急性期、穩(wěn)定期等，不同時期患者的心理、生理各不相同，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)護(hù)理模式無法滿足患者在疾病不同階段的護(hù)理需求。另外，患者的自護(hù)能力對出院后疾病癥狀的控制也很關(guān)鍵，而常規(guī)干預(yù)對提高患者的自護(hù)能力有限，用藥依從性無法得到有效保證，藥物控制心肌酶水平的效果不佳[7]。疾病軌跡框架干預(yù)模式依據(jù)患者疾病不同階段的干預(yù)需求，在院內(nèi)及出院后從患者的心理、日常生活、康復(fù)等方面進(jìn)行針對性的干預(yù)[8]，這種新的干預(yù)模式可能會有助于提升老年冠心病患者的自護(hù)能力，進(jìn)而控制心肌酶水平在正常范圍。

本研究中，觀察組干預(yù)后的Jalowies應(yīng)對方式量表得分高于對照組，觀察組干預(yù)后的ESCA各項得分及總分均高于對照組，說明疾病軌跡框架干預(yù)模式可改變年冠心病患者的應(yīng)對方式，提高其自護(hù)能力。疾病軌跡框架干預(yù)模式為患者提供各期特異的、有針對性的信息和支持，在患者住院期間由醫(yī)生參與教育指導(dǎo)和疾病相關(guān)知識的宣傳，患者可學(xué)習(xí)疾病復(fù)發(fā)、治療等知識與技能，并了解患者在疾病不同階段的心理狀態(tài)、需求，針對原因給予相應(yīng)的支持和心理疏導(dǎo)。在圍術(shù)期主要引導(dǎo)患者形成自我概念，正確面對疾病，有助于增加患者的心理韌性，穩(wěn)定患者的心理狀態(tài)。在出院前為患者做好出院后的規(guī)劃，提供健康生活方式、飲食、康復(fù)技能等內(nèi)容學(xué)習(xí)，提升其對疾病和康復(fù)相關(guān)知識的掌握，提高其自護(hù)能力。并鼓勵患者多承擔(dān)家務(wù)，有助于患者盡快恢復(fù)社會角色與正常生活，減少患者出現(xiàn)消極的心理與行為，提高面對疾病和治療的信心，形成積極正面的自我概念，消除患者自我存在的負(fù)性觀念、負(fù)性情緒[9]，同時有助于改善其應(yīng)對方式，積極客觀應(yīng)對疾病。

本研究中，干預(yù)后兩組的AST、LDH、CPK、CK-MB、D-D水平對比無顯著差異，說明疾病軌跡框架干預(yù)模式對于降低老年冠心病患者的心肌酶水平效果不明顯。

理論上，慢性疾病軌跡模式可根據(jù)疾病的不同分期與嚴(yán)重程度針對性給予相應(yīng)的干預(yù)措施，干預(yù)維度各有側(cè)重點，改善患者因疾病產(chǎn)生的負(fù)面心理，穩(wěn)定其心理狀態(tài)，有助于提高服藥依從性，控制冠心病急性發(fā)作，減少心肌組織的損害，并避免激活纖溶系統(tǒng)[10]。但本研究的心肌酶譜水平及D-D水平無明顯差異，主要是由于上述指標(biāo)主要依賴藥物治療，干預(yù)措施只能影響患者的服藥依從性，而本研究的干預(yù)時間較短，不足以引起上述指標(biāo)發(fā)生明顯變化。

綜上所述，疾病軌跡框架干預(yù)模式可改變年冠心病患者出院后的應(yīng)對方式，提高其自護(hù)能力，但對于降低心肌酶水平的效果不明顯。本研究不足之處在于：因老年冠心病患者的生活質(zhì)量會下降，而本研究中未觀察患者生活質(zhì)量變化，且觀察時間較短，研究結(jié)果可能會出現(xiàn)一定偏倚。在未來的研究中，可延長觀察時間，并補充生活質(zhì)量指標(biāo)。

1 王萍, 龍?zhí)? 邵江. 兩種血清標(biāo)志物聯(lián)合24 h動態(tài)心電圖對老年冠心病并發(fā)無癥狀心肌缺血的診斷價值[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2020, 22(9): 934-937.

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3 陳敏. 基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)在腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療患者中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2019, 25(35): 4610-4614.

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10 張瑤, 鄭梅. 基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)對老年冠心病病人心理、臨床癥狀、自我效能、生活質(zhì)量的影響[J]. 護(hù)理研究, 2019, 33(23): 4044-4048.

Effects of the intervention model based on the disease trajectory framework in elderly patients with coronary heart disease on their self-care ability, coping style and myocardial enzyme levels after discharge from hospital

Wu Bing-jie, Wu Jie, Cheng Yi-ran

（Department of Geriatrics, Henan Provincial People's Hospital?ThePeople's Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450000, China)

To investigate the effects of intervention model based on disease trajectory framework on self-care ability, coping style and myocardial enzyme level of elderly patients with coronary heart disease after discharge.A total of 129 elderly patients with coronary heart disease in our department from September 2018 to September 2020 were selected and divided into control group (n=64) and observation group (n=65) according to random number table method. All patients in the control group were given routine nursing intervention and follow-up after discharge, and patients in the observation group were given intervention based on chronic disease trajectory model, intervention for 3 m in both groups. Jalowies coping Style Scale was used to evaluate the coping style of patients before and after intervention. The level of myocardial enzymes were measured. The Exercise of Self-care Agency Scale (ESCA) was used to evaluate self-care ability.After intervention, the Jalowies coping style scale score of the observation group was higher than that of the control group (P<0.05). Aspartate Transaminase (AST), Lactate dehydrogenase (LDH), Creatine Phosphokinase, CPK, Creatine kinase isoenzyme (CK-MB) and D-Dimer (D-D) levels were not significantly different (P>0.05). The ESCA scores and total scores of the observation group were higher than those of the control group after intervention.The disease trajectory framework intervention model can change the coping style and improve the self-protection ability of patients with coronary heart disease after discharge, but it has no obvious effect on reducing the level of myocardial enzymes.

Disease trajectory framework; Elderly coronary heart disease; Self-care ability; Myocardial enzymes

·PROGRESS·

Broadly neutralizing antibodies target a hemagglutinin anchor epitope

Jenna J Guthmiller, et al.

Broadly neutralizing antibodies (bnAbs) targeting epitopes of the influenza virus hemagglutinin (HA) have the potential to provide near universal protection against influenza virus infection1. However, viral mutants that escape bnAbs have been reported2,3. The identification of bnAb classes that can neutralize viral escape mutants is critical for universal influenza virus vaccine design. Here, we report a distinct class of bnAbs targeting a discrete membrane-proximal anchor epitope of the HA stalk domain. Anchor epitope-targeting antibodies are broadly neutralizing across H1 viruses and can cross-react with pandemic-threat H2 and H5 viruses. Antibodies targeting this anchor epitope utilize a highly restricted repertoire, which encodes for two public binding motifs that make extensive contacts with conserved residues in the fusion peptide. Moreover, anchor epitope-targeting B cells are common in the human memory B cell (MBC) repertoire and were recalled in humans by an oil-in-water adjuvanted chimeric HA (cHA) vaccine4,5, a potential universal influenza virus vaccine. To maximize protection against seasonal and pandemic influenza viruses, vaccines should aim to boost this previously untapped source of bnAbs that are widespread in the human MBC pool.

Nature . 2021 Dec 23.

作者簡介：吳冰潔，女，護(hù)士，主要從事老年護(hù)理，Email：uiojklxax@163.com。

10.1038/s41586-021-04356-8.

（2021-9-28）