李愛梅，申愛華，李任重，任廣民，李 瑜

術(shù)后譫妄（postoperative delirium,POD）是一種急性起病，以時(shí)間波動(dòng)的意識(shí)改變和注意力不集中為特征的狀態(tài)，主要發(fā)生在術(shù)后24～72 h[1]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)POD總體發(fā)病率約為9%～87% ，高齡與術(shù)前認(rèn)知功能受損是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。POD發(fā)生生理機(jī)制包括膽堿能缺陷假說(shuō)、炎性機(jī)制、免疫應(yīng)激、氧化代謝等[3-5]，但均不能很好的解釋POD的發(fā)生發(fā)展。近年來(lái)，精神心理學(xué)中人格氣質(zhì)機(jī)制在術(shù)后譫妄的發(fā)生發(fā)展中的地位越來(lái)越受到重視[6]。艾森克人格分析將人格類型分為外向穩(wěn)定（多血質(zhì)）、外向不穩(wěn)定（膽汁質(zhì)）、內(nèi)向穩(wěn)定（黏液質(zhì)）、內(nèi)向不穩(wěn)定（抑郁質(zhì)）4種人格特征[7]。在臨床工作中，普遍認(rèn)為人格心理學(xué)研究成果對(duì)疾病的防治具有廣泛應(yīng)用價(jià)值[8]，但關(guān)于不同人格氣質(zhì)類型對(duì)老年患者術(shù)后譫 妄的影響尚無(wú)定論。另有研究表明，白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1 β，IL-1β）等是影響老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的關(guān)鍵炎性因子，其均能引起術(shù)后炎癥反應(yīng)進(jìn)而影響老年患者感知功能，并證實(shí)其水平與術(shù)后譫妄發(fā)生相關(guān)[8]。本研究初步探討不同人格氣質(zhì)類型對(duì)老年患者術(shù)后譫妄及相關(guān)炎癥因子的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究經(jīng)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。本試驗(yàn)采集我院 2020年6—12月骨關(guān)節(jié)科靜吸復(fù)合麻醉下行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①老年患者（年齡≥65歲）、ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的擇期手術(shù)患者；②排除嚴(yán)重惡性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、白血病等重癥），入院及術(shù)前通過(guò)心理測(cè)評(píng)量表，排除焦慮和抑郁等其他精神疾??；排除術(shù)后疼痛患者和導(dǎo)尿管的刺激的男性患者；③進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備的擇期手術(shù)患者；④手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為1～3 h的膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；⑤術(shù)后患者在麻醉監(jiān)護(hù)室（PACU）監(jiān)護(hù)治療過(guò)程中蘇醒；⑥患者蘇醒后即刻開始評(píng)估。共收集符合條件的患者108例。手術(shù)前，對(duì)108例患者采用艾森克人格（EPQ）問(wèn)卷（成人版）[8]進(jìn)行測(cè)驗(yàn)評(píng)分。根據(jù)評(píng)分結(jié)果判斷患者的人格特征是內(nèi)向型或外向型并進(jìn)行分組，其中內(nèi)向型組患者共54例，男23例，女31例，平均年齡（65.33±9.07）歲，受教育均年限為（8.1±2.3）年，ASA分級(jí)Ⅱ型43例，Ⅲ型11例，平均手術(shù)時(shí)間（72.6±5.5）min，而外向型組患者共54例，男26例，女28例，平均年齡（66.43±5.57）歲，受教育均年限為（8.6±2.5）年，ASA分級(jí)Ⅱ型46例，Ⅲ型8例，平均手術(shù)時(shí)間（70.8±6.3）min。2組患者的一般情況、年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，均不給予術(shù)前用藥。入手術(shù)室常規(guī)開放靜脈通道，并行右橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)血壓。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)藥物選擇舒芬太尼（批號(hào)H20054171）(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，中國(guó)）3～5 μg/kg，依托咪酯（批號(hào)H20020511）（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，中國(guó)）0.2～0.4 mg/kg，羅庫(kù)溴銨（批號(hào)H20093186）（浙江仙琚制藥股份有限公司，中國(guó)）0.6～0.8 mg/kg，術(shù)中采用七氟烷（批號(hào)H20070172）（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，中國(guó)）吸入維持麻醉，間斷追加羅庫(kù)溴銨維持肌松。麻醉期間行麻醉深度監(jiān)測(cè)，BIS值為45～55。

1.3 觀察指標(biāo) 分別測(cè)量108例患者術(shù)前、術(shù)畢0、24、48、72 h外周血中IL-6、TNF-α、IL-1β水平。對(duì)于108例患者簽署知情同意書后分別采集術(shù)前、術(shù)畢不同時(shí)間點(diǎn)外周靜脈血，然后通過(guò)離心收集血漿，按照ELISA試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作，本試劑盒采用雙抗體夾心法進(jìn)行檢測(cè)，使用MK3酶標(biāo)儀在450 nm下測(cè)定吸光度(OD值)，通過(guò)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)曲線來(lái)計(jì)算樣品中IL-6、TNF-α、IL-1β濃度。

1.4 譫妄評(píng)估 對(duì)于術(shù)后發(fā)生譫妄的患者，待譫妄癥狀消除后的24 h內(nèi)，使用與術(shù)前信度與效度相似的比內(nèi)-西蒙智力量表再次測(cè)量患者的智力及認(rèn)知水平，并對(duì)術(shù)前術(shù)后兩次測(cè)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EPQ結(jié)果分析 結(jié)果顯示，內(nèi)向型患者術(shù)后發(fā)生譫妄的可能性更大（P＜0.05）（表1）。

表1 不同人格氣質(zhì)類型發(fā)生譫妄的差異性比較

2.2 術(shù)前、后不同時(shí)間點(diǎn)IL-6、TNF-α、IL-1β水平的比較 2組術(shù)后IL-6、TNF-α、IL-1β炎癥因子均較術(shù)前升高，但內(nèi)向型組術(shù)后的IL-6、TNF-α、IL-1β的濃度較外向型組更高（P＜0.05）（表2）。

表2 2組發(fā)生術(shù)后譫妄患者術(shù)前、后不同時(shí)間點(diǎn)IL-6、TNF-α、IL-1β的比較(pg/ml）

2.3 發(fā)生譫妄的患者術(shù)前后的智力及認(rèn)知水平比較 2組術(shù)前、后智力及認(rèn)知水平評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 2組發(fā)生譫妄的患者術(shù)前、后的智力及認(rèn)知水平比較

3 討論

人格是具有一定傾向性、穩(wěn)定的心理特征的總和，在很大程度上影響著一個(gè)人的心理活動(dòng)、行為活動(dòng)[6]。不同人格的個(gè)體對(duì)同一問(wèn)題的應(yīng)對(duì)方式不盡相同，具有良好人格特征的個(gè)體往往會(huì)以積極的方式加以應(yīng)對(duì)及處理，故不易產(chǎn)生心理健康問(wèn)題或引發(fā)負(fù)性事件[7]。研究發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)老年患者情緒穩(wěn)定性差者發(fā)生術(shù)后譫妄者居多，說(shuō)明手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后譫妄與患者性格類型具有相關(guān)性，生物心理因素等都是影響術(shù)后譫妄的原因[9]。

對(duì)于大多數(shù)人，外科手術(shù)及麻醉這個(gè)強(qiáng)烈的應(yīng)激源會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的精神刺激，尤其是對(duì)老年患者，不同性格的患者反應(yīng)不同，包括對(duì)手術(shù)的預(yù)期、手術(shù)費(fèi)用、圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)度關(guān)注、過(guò)分緊張，都會(huì)引起術(shù)后譫妄的發(fā)生[10]。

本研究通過(guò)對(duì)108例老年患者手術(shù)術(shù)后譫妄的研究顯示，術(shù)后發(fā)生譫妄的患者多為內(nèi)向型人格，血清中炎性因子IL-6、TNF-α、IL-1β的增長(zhǎng)也較外向型人格老年患者高。

綜上所述，對(duì)于內(nèi)向型人格的老年患者，術(shù)前需要醫(yī)師更多的心理關(guān)注，良好的心理疏導(dǎo)和術(shù)后的心理干預(yù)，可以使患者減輕焦慮，保持健康的心態(tài)，有助于減少術(shù)后譫妄的發(fā)生及發(fā)展。IL-6、TNF-α、IL-1β炎性因子的增高也是術(shù)后譫妄發(fā)生的因素之一，控制血清中炎性因子的快速增長(zhǎng)是否有利于減輕術(shù)后譫妄的發(fā)生，尚需要進(jìn)一步的研究。