黃申鋒，林家軍，蔡治方，楊秀智

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，貴州 遵義563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，貴州 遵義 563000)

醫(yī)源性膽管損傷(iatrogenic bile duct injury，IBDI)是肝膽手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，外科手術(shù)仍然是處理嚴(yán)重膽管損傷最為確切的治療手段，對于橫斷傷且膽管壁缺損長度小于2 cm、斷端整齊、膽管無缺血壞死等病理性改變的損傷可直接縫合[2]，而膽管壁缺損長度大于2 cm的膽管損傷目前多采用膽—腸吻合術(shù)，但膽—腸吻合術(shù)改變了膽道及胃腸道的正常解剖結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)期反流性膽管炎、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量[3]。遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科收治了1例膽囊結(jié)石患者，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)后發(fā)生肝膽總管橫斷缺損，利用帶血管蒂肝圓韌帶全程覆蓋包裹端—端吻合口及血運(yùn)差的肝膽總管并行T管支撐，術(shù)后患者恢復(fù)良好，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對該病例進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，48歲，因“膽囊結(jié)石”于2020年8月26日收入遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院。入院完善相關(guān)輔助檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，明確診斷后擇期行LC，術(shù)后予以抗炎、止血、維持水電解質(zhì)平衡?；颊哂谛g(shù)后第3天出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛未緩解，自覺癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)鞏膜黃染及尿黃。查體：皮膚黏膜及鞏膜輕度黃染，腹部平坦，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性。肝功能：ALT為772 U/L，AST為624 U/L，ALP為665 U/L，GGT為836 U/L，TBIL為118.5 μmol/L，DBIL為87.2 μmol/L，IBIL為31.3 μmol/L，TBA為251.68 μmol/L；肝膽胰MRI平掃+MRCP示：膽囊術(shù)后肝內(nèi)膽管及左右肝管擴(kuò)張，肝總管與膽總管連續(xù)性缺損(圖1)。結(jié)合手術(shù)史、查體及影像學(xué)檢查，考慮肝膽總管橫斷缺損，經(jīng)科室討論后于2020年9月5日急診行開腹探查+膽道探查術(shù)。

a：肝膽胰MRI；b：肝膽胰MRCP 箭頭：缺損的肝膽總管

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前標(biāo)記術(shù)區(qū)切口，患者取平臥位，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，取右上腹肋緣下切口，長約20 cm，電刀逐層入腹，結(jié)扎離斷肝圓韌帶。術(shù)中探查見肝門周圍組織炎性水腫粘連，未見膽汁，充分顯露肝門及肝十二指腸韌帶，肝總管及膽總管斷端可見多枚結(jié)扎夾，距左右肝管匯合處1.0 cm處肝總管斷端被2枚結(jié)扎夾夾閉，夾閉肝總管與膽總管的2枚結(jié)扎夾之間距離約3.5 cm，取出結(jié)扎夾后肝膽總管連續(xù)性中斷，肝膽總管兩斷端距離約1.5 cm，肝膽總管斷端色澤暗紅，呈明顯缺血損傷，但管腔完整(圖2a)。游離肝總管斷端及膽總管斷端，膽道鏡探查肝總管及遠(yuǎn)端管腔無狹窄，膽總管管腔無狹窄，遠(yuǎn)端Oddi’s括約肌功能正常。將肝總管斷端與膽總管斷端用可吸收線間斷縫合行端—端吻合，于距離吻合口約1.0 cm處縱向切開膽總管壁，置入16號(hào)T管支撐，T管上臂通過肝總管與膽總管吻合口(圖2b)。分離并游離約5.0 cm肝圓韌帶，保留肝圓韌帶起始處的血管蒂，縱向剖開肝圓韌帶使其完全平展，見血運(yùn)正常，將平展的肝圓韌帶于膽管直接吻合后全程覆蓋包裹吻合口及血運(yùn)差的肝膽總管，并間斷縫合固定于吻合口兩側(cè)肝總管、膽總管壁(圖2c、d)，覆蓋包裹后的肝圓韌帶血運(yùn)良好，檢查無膽漏后，肝膽總管內(nèi)放置T管支撐引流，并將T管從肝圓韌帶引出，逐層關(guān)腹。

a：術(shù)中探查肝總管完全離斷；b：將T管置入膽總管支撐吻合口并引流；c：充分游離肝圓韌帶，縱向解剖肝圓韌帶使其平展；d：將完全平展的肝圓韌帶全程包裹修補(bǔ)膽管斷端、重建膽道 箭頭：缺損的肝膽總管

2 結(jié)果

術(shù)后給予抗感染、營養(yǎng)支持、護(hù)肝、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等治療，術(shù)后每日T管引出350～400 mL膽汁，術(shù)后10 d夾閉T管后患者無黃疸，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹等癥狀。術(shù)后12 d帶T管出院。術(shù)后7個(gè)月返院復(fù)查，T管造影顯示膽管通暢、無明顯狹窄(圖3)，遂拔除T管，復(fù)查肝功能無異常。隨訪至今無不適癥狀。

圖3 術(shù)后7個(gè)月T管造影情況

3 討論

IBDI大多因肝膽手術(shù)操作引起，包括膽囊切除術(shù)、膽道手術(shù)、肝切除術(shù)、肝移植術(shù)等[4]，其中膽囊切除術(shù)占80%，尤其是LC[5]。據(jù)報(bào)道，LC后IBDI發(fā)生率為0.2%～0.7%[6-7]。IBDI可導(dǎo)致梗阻性黃疸、膽漏、膽管炎、膽管狹窄、膽管結(jié)石等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生膽汁性肝硬化[8]。目前IBDI以手術(shù)治療為主，對于橫斷傷且膽管壁缺損長度小于2 cm的膽管損傷大多可直接縫合，而膽管壁缺損長度大于2 cm的膽管損傷多數(shù)難以完成滿意的端—端吻合，且術(shù)后易出現(xiàn)膽道狹窄、膽漏等并發(fā)癥，因此常常需要行膽—腸吻合術(shù)[9]，但膽—腸吻合術(shù)改變了膽道及胃腸道的正常解剖結(jié)構(gòu)，反流性膽管炎、吻合口狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

本例患者LC后發(fā)生膽管橫斷缺損，兩端結(jié)扎夾相距約3.5 cm，取出結(jié)扎夾后，肝膽總管兩斷端相距約1.5 cm，嚴(yán)重缺血，行單純端—端吻合術(shù)后易出現(xiàn)修補(bǔ)處缺血壞死，導(dǎo)致修復(fù)失敗，因此在端—端吻合的基礎(chǔ)上以帶血管蒂肝圓韌帶全程覆蓋包裹端—端吻合口及血運(yùn)差的肝膽總管。Dokmak等[10]首次報(bào)道了利用肝圓韌帶修復(fù)外側(cè)膽管大面積缺損的病例，在該報(bào)道中，2例患者均為膽管側(cè)壁缺損，術(shù)中將帶血管蒂肝圓韌帶一側(cè)與缺損的膽管壁進(jìn)行吻合，成功修復(fù)了膽管側(cè)壁缺損。以帶血管蒂肝圓韌帶全程覆蓋修復(fù)合并缺血的大面積膽道缺損有以下優(yōu)勢：首先，肝圓韌帶血供豐富，主要由肝右動(dòng)脈和附臍靜脈提供，另外肝圓韌帶周圍腹膜和腱膜下段周圍的血管也提供了血液供應(yīng)，從而可降低術(shù)后膽管修補(bǔ)處缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)；其次，與人工生物材料相比，肝圓韌帶為自身組織，可減少術(shù)后排異反應(yīng)[11]。利用上述肝圓韌帶的特點(diǎn)，使用縱向解剖平展的帶血管蒂肝圓韌帶全程覆蓋包裹一整段損傷的膽管，不僅可在避免膽道改道的基礎(chǔ)上恢復(fù)肝外膽道的連續(xù)性，同時(shí)也可為重建后的膽管提供充足的血運(yùn)保障，降低術(shù)后發(fā)生膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者拔除T管后隨訪至今未見血運(yùn)障礙、膽漏及膽管狹窄發(fā)生。另外，為了預(yù)防膽管吻合口處發(fā)生狹窄，術(shù)中置入了16號(hào)T管，起到了引流作用。

綜上所述，IBDI是肝膽手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，膽管橫斷傷同時(shí)存在嚴(yán)重缺血者，其修復(fù)更為困難，對于這種類型的膽管損傷，利用帶血管蒂肝圓韌帶覆蓋包裹整段缺血損傷的膽道，既可重建損傷的膽道，避免膽道改道，又可提供血運(yùn)保障，對提高患者術(shù)后生活質(zhì)量有著重要作用。根據(jù)患者術(shù)中及拔除T管后的恢復(fù)情況可認(rèn)為，帶血管蒂肝圓韌帶全程覆蓋包裹端—端吻合口及血運(yùn)差的肝膽總管是一種有效的處理方法。對于患者后期恢復(fù)情況，我們將進(jìn)行密切的長期隨訪，以進(jìn)一步觀察療效。