潘東英，徐秋娟，劉麗，劉靜艷

（東南大學附屬江陰醫(yī)院 超聲科，江蘇 江陰214400）

胎膜早破是妊娠期常見的并發(fā)癥之一，一般為臨產(chǎn)前發(fā)生，據(jù)統(tǒng)計[1]，妊娠期胎膜早破發(fā)生率為6%～12%，且30%～40%的早產(chǎn)由胎膜早破引起。胎膜早破導致殘余羊水量減少，可引發(fā)難產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)感染及新生兒窒息，嚴重威脅母嬰健康[2]。雙胎妊娠羊膜腔壓力增大，子宮容量擴大，盆腔內(nèi)血管受壓迫，容易造成子宮宮縮，若發(fā)生胎膜早破對母體和胎兒危害極大[3]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，超聲檢查的范圍不斷擴大，現(xiàn)已成為妊娠期機體相關指標的必要檢測方法[4]。近年來臨床有關于胎膜早破相關指標變化的研究發(fā)現(xiàn)羊水指數(shù)和宮頸長度均是較為常用的指標。羊水指數(shù)可以反映胎兒宮內(nèi)環(huán)境，羊水保持動態(tài)平衡是確保胎兒健康發(fā)育、免受外界損傷的關鍵；宮頸長度可以反映宮頸擴張變化，準確、客觀評價宮頸機能[5-6]。然而，羊水指數(shù)和宮頸長度對雙胎妊娠胎膜早破預測價值的研究較少見，鑒于此，本研究回顧性分析112 例雙胎妊娠高危胎膜早破孕婦的臨床資料，探究超聲測量羊水指數(shù)和宮頸長度對雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2019年7月在東南大學附屬江陰醫(yī)院孕檢的112 例雙胎妊娠高危胎膜早破孕婦的臨床資料（高危組）。其中，年齡20～36 歲，平均（29.04±4.62）歲；孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為17～29 kg/m2，平均（21.37±3.19）kg/m2；分娩孕周36～39+2周，平均（37.69±0.72）周；初產(chǎn)婦86例，經(jīng)產(chǎn)婦26 例。另回顧性分析同期96 例在該院孕檢的健康雙胎妊娠孕婦的臨床資料（健康組）。其中，年齡20～36歲，平均（29.01±4.59）歲；孕前BMI為17～29 kg/m2，平均（21.35±3.16）kg/m2；分娩孕周37～39+4周，平均（38.07±0.62）周；初產(chǎn)婦77 例，經(jīng)產(chǎn)婦19 例。兩組年齡、BMI、分娩孕周、孕產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①均為雙胎妊娠；②高危組羊水指數(shù)＞25 cm；③高危組宮頸長度＜2 cm；④健康組無流產(chǎn)史；⑤孕檢資料完整。排除標準：①妊娠期糖尿?。虎谔夯危虎郯橛袑m腔內(nèi)感染征象；④胎盤前置；⑤行預防性宮頸環(huán)扎術。

1.2 方法

所有研究對象于孕晚期每2 周進行1 次超聲測量，儀器采用Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE 公司），探頭頻率為3.5 MHz。孕婦取仰臥位，檢查前排空膀胱，檢查絨毛膜性和羊膜性，測量羊水指數(shù)和宮頸長度，以及每個羊膜囊內(nèi)羊水的最大垂直深度（羊膜囊貼近宮頸口為胎1，另一個為胎2）。羊水指數(shù)檢查[7]：孕婦平臥，以臍部為標志點，分為4 個象限，測定各象限羊水池最大深度，4 個測定值相加；宮頸長度檢查[8]：由陰道超聲檢查宮頸，探頭進入陰道直至宮頸可視，子宮口閉合孕婦測量子宮頸內(nèi)、外口之間的距離，子宮口已開孕婦測量子宮頸外口至漏斗頂端之間的距離，取平均值。胎膜早破的判斷標準[9]：孕婦臨產(chǎn)前，陰道口突然有液體流出，陰道pH 試紙檢測變藍。

1.3 觀察指標

①絨毛膜性和羊膜性；②羊水指數(shù)和宮頸長度；③羊水指數(shù)和宮頸長度對雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破的預測效能。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；繪制ROC 曲線；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高危組和健康組絨毛膜性和羊膜性比較

高危組單絨毛膜雙羊膜囊34 例，其中2 例為雙胎輸血綜合征，2 例為妊娠期高血壓；雙絨毛膜雙羊膜囊78 例，其中3 例為妊娠期高血壓。健康組單絨毛膜雙羊膜囊29 例，其中1 例為雙胎輸血綜合征，1 例為妊娠期高血壓；雙絨毛膜雙羊膜囊67 例，其中2 例為妊娠期高血壓，1 例為妊娠期糖尿病。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.001，P=0.982）。兩組各羊膜囊內(nèi)羊水的最大垂直深度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），高危組均高于健康組。見表1。

表1 高危組和健康組各羊膜囊內(nèi)羊水的最大垂直深度比較 （cm，±s）

表1 高危組和健康組各羊膜囊內(nèi)羊水的最大垂直深度比較 （cm，±s）

組別高危組健康組t 值P 值n 112 96胎1羊膜囊內(nèi)羊水最大垂直深度9.72±1.61 4.18±0.59 31.919 0.000胎2羊膜囊內(nèi)羊水最大垂直深度9.93±1.65 4.06±0.57 33.191 0.000

2.2 高危組和健康組的羊水指數(shù)和宮頸長度比較

高危組和健康組的羊水指數(shù)和宮頸長度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），高危組的羊水指數(shù)高于健康組，宮頸長度短于健康組。見表2。

表2 高危組和健康組羊水指數(shù)和宮頸長度比較（cm，±s）

表2 高危組和健康組羊水指數(shù)和宮頸長度比較（cm，±s）

組別高危組健康組t 值P 值n 112 96羊水指數(shù)27.69±0.73 13.48±1.66 27.894 0.000宮頸長度1.82±0.28 3.15±0.49 24.449 0.000

2.3 高危組發(fā)生和未發(fā)生胎膜早破孕婦的羊水指數(shù)和宮頸長度比較

健康組3 例孕婦發(fā)生胎膜早破，發(fā)生率為3.13%；高危組21 例孕婦發(fā)生胎膜早破，發(fā)生率為18.75%；兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.881，P=0.001），高危組高于健康組。高危組中發(fā)生和未發(fā)生胎膜早破孕婦的羊水指數(shù)和宮頸長度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），發(fā)生胎膜早破孕婦羊水指數(shù)高于未發(fā)生胎膜早破孕婦，宮頸長度短于未發(fā)生孕婦。見表3。

表3 高危組發(fā)生和未發(fā)生胎膜早破孕婦羊水指數(shù)和宮頸長度比較 （cm，±s）

表3 高危組發(fā)生和未發(fā)生胎膜早破孕婦羊水指數(shù)和宮頸長度比較 （cm，±s）

組別發(fā)生胎膜早破未發(fā)生胎膜早破t 值P 值n 21 91羊水指數(shù)32.93±5.39 26.48±4.35 9.392 0.000宮頸長度1.52±0.24 1.89±0.30 5.270 0.000

2.4 羊水指數(shù)和宮頸長度對雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破的預測效能

繪制ROC 曲線分析羊水指數(shù)和宮頸長度對雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破的預測價值，結果顯示，羊水指數(shù)和宮頸長度的最佳截斷值分別為31.42 cm和1.97 cm，敏感性分別為71.43%（15/21）和66.67%（14/21），特異性分別為81.32%（74/91）和78.02%（71/91），羊水指數(shù)聯(lián)合宮頸長度的敏感性、特異性、曲線下面積（AUC）分別 為80.95%（17/21）、85.71%（78/91）和0.839，且敏感性、特異性和AUC均最高。見表4 和圖1。

圖1 羊水指數(shù)、宮頸長度、羊水指數(shù)聯(lián)合宮頸長度對雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破預測價值的ROC曲線

表4 羊水指數(shù)、宮頸長度、羊水指數(shù)聯(lián)合宮頸長度對雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破的預測價值

3 討論

胎膜早破是妊娠期威脅母嬰健康的常見產(chǎn)科并發(fā)癥，其發(fā)病機制尚不清楚，相當一部分發(fā)生胎膜早破的孕婦找不到確切原因[10]。胎膜早破導致羊水過少，宮壁緊裹胎體，影響胎盤血液循環(huán)，臍帶受壓，導致胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水污染，增加母體和胎兒感染的概率，甚至導致難產(chǎn)以及新生兒死亡[11]。妊娠期超聲檢查已經(jīng)成為孕婦體檢的常規(guī)標準，目前臨床上有較多胎膜早破預測性指標，然而對其預測價值的細致性研究極為缺乏。因此，尋找妊娠期有效預測胎膜早破的關鍵指標對保障母體及圍生兒的健康具有重要意義。

雙胎輸血綜合征可以通過超聲測量雙胎羊膜囊內(nèi)羊水最大垂直深度，以檢測羊水量的差異進行判斷。本研究結果顯示，高危組孕婦與健康組孕婦雙胎輸血綜合征、妊娠期高血壓等并發(fā)癥發(fā)生率相近，且占比較低，說明并發(fā)癥患者對本研究采用羊水指數(shù)評估胎膜早破不會產(chǎn)生影響。高危組羊水指數(shù)高于健康組，宮頸長度短于健康組，提示雙胎妊娠高危胎膜早破孕婦羊水指數(shù)升高，宮頸長度縮短。羊水是子宮內(nèi)羊膜腔中的液體，在母親外力作用壓迫時對胎兒有緩沖作用，能夠預防胎兒肢體黏連，防止畸形。妊娠中期以后，羊膜腔中的羊水主要來自胎兒的尿液，可通過胎兒吞咽達到動態(tài)平衡，一旦吞咽受阻，則會導致胎膜早破[12]。因此，產(chǎn)前超聲測量羊水指數(shù)可以反映母體與胎兒的健康狀態(tài)，避免羊水過多導致胎膜早破，可作為評價羊水指數(shù)的有效手段。超聲測量宮頸長度能夠清楚地觀測宮頸內(nèi)口和外口，提高測量的準確性[13]。有研究報道[14]，雙胎妊娠孕婦兩個胎兒體重較大者占據(jù)優(yōu)勢，其血液循環(huán)量較大，兩個胎兒血管兩端可能會出現(xiàn)壓力差，常導致體重較大胎兒血容量過多，尿量增加，最終導致羊水指數(shù)偏高。研究發(fā)現(xiàn)[15]，妊娠時間增加，孕婦宮頸長度適當縮短，而雙胎妊娠孕婦子宮過度擴張，宮腔內(nèi)壓力增加，導致子宮下段延展，宮頸長度明顯縮短。本研究結果發(fā)現(xiàn)，高危組孕婦胎膜早破發(fā)生率高于健康組，高危組孕婦胎膜早破發(fā)生者的羊水指數(shù)高于未發(fā)生者，宮頸長度短于未發(fā)生胎膜早破者，提示雙胎妊娠高危胎膜早破孕婦羊水指數(shù)升高，宮頸長度縮短，羊水指數(shù)和宮頸長度可以作為預測雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破的有效指標。研究指出[16]，雙胎妊娠孕婦羊水過多的概率是單胎妊娠的10 倍，兩個胎盤通過血液運輸導致其中一個供血較多，尿量增加，引起羊水過多，羊膜腔壓力增大，最終導致胎膜早破。此外，雙胎妊娠孕婦子宮肌纖維過度膨脹，宮頸內(nèi)口呈漏斗樣V 型或U 型擴張，導致宮頸長度縮短，宮頸機能不全，最終可導致胎膜早破[17]。因此，超聲測量羊水指數(shù)和宮頸長度可用于預測雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破的發(fā)生。

本研究ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，羊水指數(shù)和宮頸長度最佳截斷值為31.42 cm 和1.97 cm，對雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破具有較理想的預測效果，而羊水指數(shù)聯(lián)合宮頸長度的敏感性、特異性、AUC 均最高，預測效果更好。超聲檢測羊水指數(shù)和宮頸長度操作簡單、重復性強、安全性高，幾乎不會對孕婦和胎兒造成不良影響，通過定期檢測可及時發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象，以便及時采取有效措施，降低胎膜早破發(fā)生的風險。因此，雙胎妊娠高危孕婦妊娠晚期孕檢時超聲測量羊水指數(shù)和宮頸長度對其胎膜早破具有重要的預測價值。

綜上所述，超聲測量羊水指數(shù)和宮頸長度用于預測雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破具有一定的評估價值，羊水指數(shù)聯(lián)合宮頸長度對雙胎妊娠高危孕婦胎膜早破有預測價值。