徐元兵，潘代，牛文強(qiáng)，劉漢忠，韓運(yùn)濤，彭湃，劉程浩，胡超華

（武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院，1.甲狀腺乳腺外科，2.超聲科，3.核醫(yī)學(xué)科，4.病理科，湖北 孝感432100）

甲狀腺癌是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤。近年來隨著檢查手段的進(jìn)步及早期篩查的普及，甲狀腺癌的檢出率逐漸升高。甲狀旁腺與甲狀腺關(guān)系密切，且肉眼難以識(shí)別，所以在甲狀腺癌根治術(shù)中極易誤傷甲狀旁腺，導(dǎo)致術(shù)后甲狀旁腺功能減低而并發(fā)低鈣血癥。文獻(xiàn)報(bào)道[1]甲狀腺癌根治術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為20%～30%，永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為1%～7%。甲狀腺癌根治術(shù)中準(zhǔn)確識(shí)別和保護(hù)甲狀旁腺，可以大大提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究探討甲狀腺癌根治術(shù)中細(xì)針穿刺組織洗脫液檢測(cè)甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）水平對(duì)鑒別甲狀旁腺的可行性及臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2018年12月于武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院行甲狀腺癌根治手術(shù)的患者84 例。其中，男性26 例，女性58 例；年齡15～74 歲，平均（42.0±5.8）歲；腫瘤單側(cè)38 例，雙側(cè)46 例；術(shù)后病理示甲狀腺乳頭狀癌79 例，甲狀腺濾泡性癌4 例，甲狀腺髓樣癌1 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往頸部無任何治療史；②病理確診甲狀腺惡性腫瘤；③術(shù)前檢查血清磷、血清鈣及PTH 水平均在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺癌微創(chuàng)手術(shù)治療；②復(fù)發(fā)性甲狀腺癌根治性手術(shù)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

術(shù)中對(duì)甲狀腺癌患者目標(biāo)組織（高度懷疑甲狀旁腺組織）及非目標(biāo)組織（甲狀腺組織、淋巴樣組織）行直視下細(xì)針穿刺，3 份穿刺洗脫液標(biāo)本進(jìn)行PTH 檢測(cè)，另3 份穿刺處組織進(jìn)行病理學(xué)檢測(cè)。A 組可疑甲狀旁腺組織穿刺洗脫液行PTH 檢測(cè)；B 組甲狀腺組織穿刺洗脫液行PTH 檢測(cè)；C 組淋巴樣組織穿刺洗脫液行PTH 檢測(cè)。

所有手術(shù)均為筆者協(xié)同一位副主任以上醫(yī)師進(jìn)行。對(duì)患者實(shí)行全身麻醉，取傳統(tǒng)頸部弧形手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下脂肪，游離頸前筋膜，打開頸白線，充分游離暴露甲狀腺腺體組織。從甲狀腺腺體外側(cè)入路，以精確被膜法解剖，在甲狀腺背側(cè)肉眼識(shí)別高度疑似的甲狀旁腺組織及甲狀腺組織、頸部淋巴樣組織，對(duì)其分別行細(xì)針穿刺抽吸。每個(gè)組織均使用單獨(dú)的含1 mL 生理鹽水的6 號(hào)針頭注射器，穿刺手法見圖1。以Freehand 穿刺技術(shù)將5 mL 注射器細(xì)針針頭輕柔、準(zhǔn)確地穿刺進(jìn)入目標(biāo)組織，以無負(fù)壓吸引提插法并變換穿刺位點(diǎn)進(jìn)行4 次往復(fù)提插。其中甲狀腺目標(biāo)組織穿刺要避開腫瘤區(qū)。然后將含1 mL 生理鹽水的上述注射器抽吸3 mL 空氣，用力將針腔內(nèi)的提取物連同1 mL 生理鹽水注入到EP 離心管中，制成穿刺組織洗脫液，立即送檢快速檢測(cè)洗脫液PTH 水平。同時(shí)切取少許抽吸處組織送常規(guī)病理檢查，并以該病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中病檢結(jié)果提示為甲狀旁腺組織時(shí)，則行甲狀旁腺自體移植術(shù)。

圖1 術(shù)中高度疑似甲狀旁腺穿刺圖

采用電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定（electrochemiluminescence immunoassay, ECLIA）檢測(cè)組織穿刺洗脫液與血清PTH 水平，羅氏全自動(dòng)免疫分析儀cobas e601 專用稀釋液倍比稀釋，抗體稀釋配比濃度為1.0 g/L，稀釋穩(wěn)定30 min 后自動(dòng)檢測(cè)標(biāo)本并給出測(cè)定值。所有患者術(shù)后常規(guī)靜脈鈣劑治療3 d后視患者癥狀改用口服鈣劑治療。記錄所有患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 周血清PTH、血清鈣水平；觀察時(shí)間窗設(shè)定為術(shù)后1 個(gè)月，記錄術(shù)后患者隨訪1 個(gè)月四肢麻木、抽搐等低鈣癥狀發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組組織病理學(xué)結(jié)果比較

A 組病理學(xué)確診為甲狀旁腺70 例，非甲狀旁腺14 例；確診甲狀旁腺組織70 例為AT 組，誤診為甲狀旁腺組織14 例為AF 組。術(shù)中可疑甲狀旁腺組織診斷準(zhǔn)確率83.33%（70/84），誤診率為16.67%（14/84）。其中，AF 組甲狀腺組織5 例，淋巴組織4 例，脂肪組織4 例，胸腺組織1 例。B 組病理學(xué)確診為甲狀腺組織84 例，甲狀腺診斷準(zhǔn)確率100%（84/84）；C 組病理學(xué)確診為淋巴組織84 例，淋巴組織診斷準(zhǔn)確率100%（84/84）。

2.2 4組穿刺洗脫液PTH水平比較

4 組穿刺洗脫液PTH 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，AF 組、B 組、C 組均低于AT 組（P＜0.05）；AF 組、B 組、C 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1 和圖2。

圖2 4組穿刺洗脫液PTH水平比較

表1 4組穿刺洗脫液PTH水平比較 （-± s）

表1 4組穿刺洗脫液PTH水平比較 （-± s）

注：①與AT組比較，P ＜0.05；②與AF組比較，P ＞0.05；③與B組比較，P ＞0.05。

PTH/（pg/mL）536.90±32.02 63.86±5.44①53.61±3.07①②58.71±2.89①②③89.620 0.001組別AT組AF組B組C組F 值P 值n 70 14 84 84

2.3 患者術(shù)前、術(shù)后血清PTH、血清鈣水平比較

84 例患者術(shù)前、術(shù)后1 周血清PTH、血清鈣水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。術(shù)后2 例患者出現(xiàn)低血鈣癥，予以鈣劑對(duì)癥治療，1 個(gè)月后患者四肢麻木、抽搐等低鈣癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查血清鈣水平正常；其余82 例患者血清鈣水平及臨床癥狀均正常。

表2 患者術(shù)前、術(shù)后血清PTH、血清鈣水平比較（n=84，±s）

表2 患者術(shù)前、術(shù)后血清PTH、血清鈣水平比較（n=84，±s）

指標(biāo)血清PTH/（pg/mL）血清鈣/（mmol/L）術(shù)前32.32±6.80 2.32±0.68術(shù)后30.24±7.15 2.28±0.54 t 值1.350 1.090 P 值0.234 0.348

2.4 甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH 水平的ROC診斷效能

甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH 截?cái)嘀禐?00 pg/mL，繪制ROC 曲線，結(jié)果：甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH 水平診斷甲狀旁腺的AUC 值為0.636（95% CI： 0.500，0.772），敏感性為27.14%（95% CI：0.108，0.420），特異性為100%（95% CI：0.998，1.000）。見圖3。

圖3 甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH水平的ROC曲線

3 討論

目前，甲狀腺全切或次全切除術(shù)已成為甲狀腺腫瘤的常用治療手段，嚴(yán)格控制術(shù)后并發(fā)癥是決定手術(shù)成功的一大重要因素。因甲狀旁腺與甲狀腺解剖關(guān)系密切，在甲狀腺手術(shù)中極易被誤傷，導(dǎo)致術(shù)后低鈣血癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。術(shù)中準(zhǔn)確識(shí)別并保護(hù)甲狀旁腺成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。單純裸眼鑒別，極易與周邊淋巴結(jié)或脂肪組織混淆[2]，尤其當(dāng)甲狀腺腫塊較大、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)較多時(shí)，裸眼鑒別甲狀旁腺會(huì)更加困難[3]。研究報(bào)道的其他輔助識(shí)別方法有彩超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查[4]、亞甲藍(lán)染色法[5]、納米碳負(fù)向顯影法[6]、熒光成像技術(shù)[7]、γ 探針技術(shù)[8]等，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，有些技術(shù)尚未完全得到證實(shí)。張進(jìn)軍等[9]學(xué)者應(yīng)用免疫膠體金法測(cè)定組織內(nèi)PTH 水平可以快速準(zhǔn)確地判定甲狀旁腺，準(zhǔn)確率高，但需要切除小部分甲狀旁腺組織。有學(xué)者[10]發(fā)明了甲狀旁腺熒光免疫層析定量檢測(cè)PTH 技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、快速，檢測(cè)范圍廣、特異性高、敏感性好等特點(diǎn)，但主觀因素影響結(jié)果判讀，缺乏可重復(fù)性。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[11-12]指出PTH 在人體組織特異性表達(dá)于甲狀旁腺組織，一般不存在非甲狀旁腺組織內(nèi)，其表達(dá)呈斷崖式分布，不存在坡度分布。細(xì)針穿刺無明顯并發(fā)癥，所以可通過快速檢測(cè)組織內(nèi)PTH水平鑒別甲狀旁腺組織。為了尋求一種安全有效，適用于大部分基層醫(yī)院的操作方法，本研究于甲狀腺癌手術(shù)中以細(xì)針分別抽吸疑似甲狀旁腺、正常甲狀腺及淋巴樣組織各少許，檢測(cè)各組織穿刺洗脫液PTH 水平并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探討該方法在術(shù)中識(shí)別甲狀旁腺的可行性及臨床意義。

細(xì)針穿刺抽吸組織洗脫液PTH 測(cè)定目前在國(guó)內(nèi)逐步開展，最早對(duì)于甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白檢測(cè)的報(bào)告較多[12-14]，均證實(shí)甲狀腺球蛋白含量升高與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定相關(guān)性。2017 版甲狀腺癌血清標(biāo)志物臨床應(yīng)用專家共識(shí)重點(diǎn)推薦：分化型甲狀腺癌術(shù)前頸部檢查發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，細(xì)針穿刺洗脫液中甲狀腺球蛋白測(cè)定可作為輔助方法選擇性用于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判定（推薦等級(jí)：B）[15]。所以穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白檢測(cè)在甲狀腺治療中具有相當(dāng)重要的意義。PTH 主要是由甲狀旁腺分泌產(chǎn)生，甲狀旁腺組織中的PTH 水平遠(yuǎn)高于血清，并且甲狀旁腺組織中PTH 水平高于其周圍正常組織。MASSIMO等[16]研究認(rèn)為甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH 水平檢測(cè)在指導(dǎo)甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺鑒別有重要意義。因此測(cè)定組織穿刺洗脫液中PTH 可能是一種新的可行的術(shù)中鑒別甲狀旁腺方法，MARLON 等[17]證實(shí)了這一方法可行性。國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者[18-19]的研究進(jìn)一步證實(shí)了甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH 水平遠(yuǎn)高于周圍正常組織。鄒賢等[20]對(duì)31 例甲狀腺手術(shù)患者分別行甲狀腺、甲狀旁腺、脂肪、淋巴結(jié)、胸腺、肌肉組織細(xì)針穿刺，并進(jìn)行穿刺洗脫液PTH檢測(cè)，結(jié)論提示甲狀旁腺組織穿刺洗脫液的PTH水平遠(yuǎn)高于非甲狀旁腺組織，與本研究結(jié)果一致。但關(guān)于甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH 水平的正常范圍或陽性截?cái)嘀瞪写嬖跔?zhēng)議，有國(guó)外學(xué)者[21-22]將甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH 水平＞600 pg/mL 定義為陽性，＜600 pg/mL 為陰性。本文以600 pg/mL為截?cái)嘀?，進(jìn)行ROC 診斷效能分析，得出敏感性為27.14%，特異性為100%，AUC 值為0.636，這一診斷效能并不優(yōu)于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)性診斷?？梢婇撝荡笮?duì)PTH 陽性判斷差異性較大，在本研究中可重復(fù)性較差。本研究病理確診甲狀旁腺穿刺洗脫液PTH 水平為（536.90±32.02）pg/mL，分析PTH差異性原因可能是甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH水平除易受操作因素影響外，還受稀釋水平等的影響。本研究中非甲狀旁組織（誤診為甲狀旁腺組織、甲狀腺組織與淋巴樣組織）穿刺洗脫液PTH 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但甲狀旁腺組織與非甲狀旁腺組織PTH 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，術(shù)者依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行甲狀旁腺診斷準(zhǔn)確率為83.3%，誤診為甲狀旁腺組織最終經(jīng)病理確認(rèn)甲狀腺組織5 例，淋巴組織4 例，脂肪組織4 例，胸腺組織1 例。上述誤診患者穿刺洗脫液PTH 水平維持相對(duì)低水平，故可以通過配對(duì)檢測(cè)提示，如目標(biāo)組織較甲狀腺組織洗脫液中PTH水平變化差異不顯著，應(yīng)考慮可能為非甲狀旁腺組織可能。

本研究結(jié)果證實(shí)甲狀旁腺PTH 水平高于甲狀腺組織，這種方法為甲狀腺手術(shù)中鑒別甲狀旁腺提供了另一種良好的指導(dǎo)思路。手術(shù)中對(duì)于不能確定的高度疑似甲狀旁腺，可以同期行甲狀腺與疑似甲狀旁腺穿刺，進(jìn)行洗脫液PTH 水平的比較，如兩者具有顯著差異性，則可反向證實(shí)為甲狀旁腺組織。此外，以精細(xì)化被膜解剖技術(shù)行甲狀腺腺葉切除，臨床醫(yī)師可以較好地鑒別甲狀旁腺，對(duì)甲狀旁腺組織行穿刺洗脫液檢測(cè)可以明確分辨甲狀旁腺組織，更好做到甲狀腺手術(shù)“1+X+1”的原則[23]，尤其是在甲狀腺癌合并頸淋巴結(jié)清掃術(shù)或二次及多次甲狀腺手術(shù)時(shí)，能發(fā)揮良好作用。本研究中，術(shù)后2 例患者發(fā)生甲狀旁腺減低所致低鈣血癥，均為術(shù)中誤診為甲狀旁腺患者，其余患者均未訴不適癥狀。術(shù)后1 周與術(shù)前血清PTH、血清鈣水平相當(dāng)，證實(shí)穿刺洗脫液PTH 檢測(cè)對(duì)于術(shù)中鑒別甲狀旁腺有很好的臨床意義。

綜上所述，細(xì)針穿刺洗脫液測(cè)定PTH 水平操作方便、簡(jiǎn)單，損傷小，術(shù)中測(cè)定時(shí)間短，費(fèi)用低廉，具有更好的普及性。本研究不足之處在于樣本量有限，可能存在一定程度的偏倚。同時(shí)術(shù)中具體操作方法待進(jìn)一步質(zhì)控規(guī)范，期待后期多中心數(shù)據(jù)予以證實(shí)。