林 琳* 熊永強(qiáng) 林春堤 童林利 呂月娥

（廈門(mén)市婦幼保健院（廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院）眼科，福建 廈門(mén) 361000）

瞬目反射是眼瞼的一種先天性的保護(hù)性反射，具有保持角膜和結(jié)膜濕潤(rùn)、阻擋和清除異物、促使淚液流入淚道的生理功能。當(dāng)瞬目的頻率和幅度增加，超出正常范圍就導(dǎo)致了“異常瞬目”。過(guò)去認(rèn)為結(jié)膜炎是引起異常瞬目的主要原因，但臨床上許多異常瞬目的患兒應(yīng)用抗生素眼液治療后癥狀并無(wú)緩解，故考慮是否有其他非感染性的原因?qū)е庐惓Ｋ材?。目前大多?shù)學(xué)者[1-2]認(rèn)為異常瞬目只是一個(gè)臨床表現(xiàn)，許多環(huán)境因素、生化因素和眼部疾病等均可引起該癥狀。兒童異常瞬目癥近年來(lái)已成為小兒眼科門(mén)診的常見(jiàn)病和多發(fā)病，許多兒童和家長(zhǎng)都深受困擾，因此對(duì)兒童異常瞬目的病因探討、診斷和治療不容忽視?，F(xiàn)將2020年1—12月在我院門(mén)診就診的以異常瞬目為主訴的患兒情況進(jìn)行總結(jié)，分析其相關(guān)因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2020年7—12月因異常瞬目就診于廈門(mén)市婦幼保健院眼科的患兒70例為研究組，年齡2～7歲，平均年齡（4.79±0.93）歲，其中男性39例（55.71%），女性31例（44.29%），男∶女=1.26∶1，發(fā)病時(shí)間為2 d～4個(gè)月。隨機(jī)選取與研究組年齡相匹配的2～7歲在我院門(mén)診常規(guī)體檢的，無(wú)頻繁眨眼表現(xiàn)的兒童共70名為對(duì)照組。

1.2 以調(diào)查問(wèn)卷形式對(duì)研究對(duì)象的家長(zhǎng)問(wèn)卷調(diào)查 ①過(guò)敏史：有無(wú)對(duì)灰塵、塵螨、花粉、海鮮、雞蛋過(guò)敏等。②病史：是否有眼部及全身系統(tǒng)性疾病史。③飲食習(xí)慣：是否偏食（指飲食種類單一）。④長(zhǎng)時(shí)間用眼史：有無(wú)長(zhǎng)時(shí)間視頻終端設(shè)備（如手機(jī)、電視、電腦等）的使用（超過(guò)1 h），及其他長(zhǎng)時(shí)間用眼活動(dòng)（如看書(shū)，寫(xiě)字等）的行為（超過(guò)2 h）。

1.3 眼科檢查 常規(guī)眼科檢查：所有病例初診時(shí)常規(guī)查視力、電腦驗(yàn)光，年齡較小者用偉倫視力篩查儀。用裂隙燈檢查是否存在倒睫、角膜炎、結(jié)膜炎等眼表疾患。

淚膜破裂時(shí)間（breakup time，BUT）：用0.25%熒光素鈉溶液滴眼后，使熒光素鈉均勻分布淚膜后睜眼，保持開(kāi)瞼狀態(tài)，在裂隙燈鈷藍(lán)光下檢查，當(dāng)角膜上出現(xiàn)第1個(gè)干燥斑的時(shí)間，測(cè)量3次取其平均值。

基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer test I，ST）：將淚液分泌試紙的一端反折，置于患兒下瞼結(jié)膜囊中外1/3處，囑患兒輕閉眼，5 min后取下濾紙，測(cè)量淚液浸濕試紙的長(zhǎng)度。每次檢查的地點(diǎn)、光照相同，濕度及溫度大致相同。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，疾病影響因素采用多因素logistic回歸模型分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童異常瞬目的總體情況 病例組70例異常瞬目的患兒中，合并有眼表疾患者31例，其中患春季卡他性結(jié)膜炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、結(jié)膜結(jié)石等結(jié)膜病變者共26例，瞼內(nèi)翻、倒睫、瞼板腺囊腫等眼瞼疾病者共5例。有擠眉、皺額、嘴角抽動(dòng)等行為異常，疑似抽動(dòng)癥者1例。偏食或營(yíng)養(yǎng)不良者27例，多為飲食種類單一、不喜食蔬菜水果等。屈光不正者17例，以輕度散光和近視居多。長(zhǎng)時(shí)間用眼者45例，多指長(zhǎng)時(shí)間使用電子產(chǎn)品或長(zhǎng)時(shí)間看書(shū)寫(xiě)字。見(jiàn)表1。

表1 70例兒童異常瞬目的總體情況

2.2 病例組與對(duì)照組兒童偏食情況比較 病例組患兒的偏食率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組兒童偏食情況比較[n（%）]

2.3 病例組與對(duì)照組兒童屈光不正情況比較 病例組患兒屈光不正率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組兒童屈光不正情況比較[n（%）]

2.4 病例組與對(duì)照組兒童長(zhǎng)時(shí)間用眼情況比較 病例組患兒長(zhǎng)時(shí)間用眼率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組兒童長(zhǎng)時(shí)間用眼情況比較[n（%）]

2.5 病例組與對(duì)照組兒童過(guò)敏情況比較 病例組患兒合并過(guò)敏史的發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組兒童過(guò)敏史情況比較[n（%）]

2.6 病例組與對(duì)照組淚液相關(guān)檢查的比較 Schirmer test I：病例組和對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t檢驗(yàn)：t=-5.288，P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組兒童ST檢查結(jié)果比較

BUT：病例組和對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t檢驗(yàn)：t=-32.350，P＜0.05）。見(jiàn)表7。

表7 兩組兒童BUT檢查結(jié)果比較

2.7 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果分析 以異常瞬目為應(yīng)變量，以可能導(dǎo)致異常瞬目的5個(gè)因素（屈光不正、長(zhǎng)時(shí)間用眼、過(guò)敏、偏食）為自變量，運(yùn)用多因素logistic回歸分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，長(zhǎng)時(shí)間用眼、偏食、過(guò)敏是異常瞬目的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表8。

表8 異常瞬目logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 眼表疾病與異常瞬目 眼表疾病是異常瞬目患兒最不容忽視的病因之一，眼表的損傷和炎癥會(huì)引起一系列眼部刺激癥狀，如異物感、畏光流淚、眼癢、酸脹不適、灼熱感等[3-4]?；純和ㄟ^(guò)頻繁瞬目來(lái)緩解癥狀，若病因沒(méi)有及時(shí)去除，癥狀得不到緩解，異常瞬目就成為一種生理心理上的負(fù)擔(dān)，影響患兒生活。多篇報(bào)道顯示，異常瞬目的患兒中，合并有眼表疾患的比例較高，何路等[5]分析124例異常瞬目?jī)和牟∫驑?gòu)成，發(fā)現(xiàn)角膜、結(jié)膜炎癥（包括倒睫）的患兒占總數(shù)的54.03%；吳燕等[6]分析283例異常瞬目?jī)和牟∫驑?gòu)成，發(fā)現(xiàn)眼表及眼瞼疾病共161例（總體病因占比56.9%）[3-6]。本文病例組中患有結(jié)膜炎、瞼內(nèi)翻倒睫、瞼腺炎等眼表疾病的患兒占44.29%，眼表疾患導(dǎo)致異常瞬目的一部分原因是眼表局部刺激引起了眼部不適感，還有另一部分可能的原因是眼表疾患引起眼表細(xì)胞分泌物的質(zhì)與量的改變間接導(dǎo)致的。賈亞飛[7]將45例異常瞬目的兒童按嚴(yán)重程度分為：輕度組、中度組、重度組，比較瞼板腺排出功能評(píng)分，瞼板腺分泌物性狀評(píng)分、BUT、角膜熒光素染色評(píng)分、睫毛蠕形螨數(shù)量，發(fā)現(xiàn)兒童異常瞬目的嚴(yán)重程度與瞼板腺功能障礙的嚴(yán)重程度有關(guān)。同時(shí)也有文獻(xiàn)資料顯示[8]，嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，角膜敏感性高，對(duì)異常感覺(jué)刺激的神經(jīng)反射易表現(xiàn)為瞬目增加。臨床上，去除眼表疾病的局部刺激后，如剔除結(jié)膜結(jié)石、拔除倒睫、切除瞼板腺囊腫、改善瞼板腺功能障礙等，大部分兒童異常瞬目的癥狀能得到緩解。

陳金國(guó)和張晶津[9]對(duì)比了78例兒童干眼患者和353例成人干眼患者的癥狀后發(fā)現(xiàn)，與成人干眼癥相比，兒童干眼癥更多的表現(xiàn)為瞬目頻繁、眼紅和畏光。徐雷和王藝[10]分析50例異常瞬目患兒的視力、病史、角膜染色、淚膜破裂時(shí)間，發(fā)現(xiàn)很大部分異常瞬目的患兒接受抗干眼治療后，得到治愈，說(shuō)明兒童異常瞬目與干眼有相關(guān)性，干眼癥是兒童異常瞬目的重要原因，患兒要定期接受干眼癥相關(guān)檢查，給與患兒角膜保護(hù)劑和人工淚液療效顯著。本研究中病例組兒童ST（基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)）檢查結(jié)果正常，可能由于兒童的淚液分泌量較成人高，但與對(duì)照組的ST檢查結(jié)果比較，仍有明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明異常瞬目的兒童存在水液性淚液不足。另一方面，本研究中病例組的淚液破裂時(shí)間平均值為7.66 s，對(duì)照組的淚膜破裂時(shí)間平均值為13.79 s，病例組與對(duì)照組的淚膜破裂時(shí)間檢查結(jié)果有顯著差異，說(shuō)明異常瞬目?jī)和嬖跍I膜不穩(wěn)定的現(xiàn)象，與劉海鳳和張向東[11]研究結(jié)果一致。國(guó)外學(xué)者有研究報(bào)道[12]，導(dǎo)致兒童異常瞬目的重要原因之一就是淚膜穩(wěn)定性下降。Jiang L等[13]對(duì)46例異常瞬目?jī)和c26名正常兒童的基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間檢查、Lipiview眼表面光干涉儀測(cè)量的淚膜脂肪質(zhì)層厚度及不完全眨眼的次數(shù)進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)淚液脂質(zhì)層厚度下降可能是兒童異常瞬目的重要因素。這進(jìn)一步說(shuō)明兒童干眼不僅存在水液性淚液不足，還存在脂質(zhì)性淚液不足。正常淚液分泌后在眼表形成淚膜，淚膜的表面需要有脂質(zhì)層的保護(hù)，異常瞬目次數(shù)的增加會(huì)使不完全瞬目次數(shù)增加，導(dǎo)致瞼板腺受擠壓不完全，使淚液分布不均勻，脂質(zhì)層厚度變薄，淚液穩(wěn)定性變差，淚液從而導(dǎo)致瞬目次數(shù)增加，如此反復(fù)形成惡性循環(huán)[14]。

本研究導(dǎo)致異常瞬目的危險(xiǎn)因素中，過(guò)敏、長(zhǎng)時(shí)間用眼和偏食都可間接或直接導(dǎo)致干眼癥，因此考慮兒童異常瞬目與干眼癥密切相關(guān)。所以臨床上接診頻繁瞬目的患兒時(shí)，應(yīng)進(jìn)行淚液分泌試驗(yàn)檢查及淚膜破裂時(shí)間檢查，發(fā)現(xiàn)伴有干眼或疑似干眼的患兒，應(yīng)及時(shí)予人工淚眼、角膜保護(hù)劑等抗干眼治療。

3.2 偏食與異常瞬目 本研究中偏食、營(yíng)養(yǎng)不良患兒占38.57%，是異常瞬目的危險(xiǎn)因素。嚴(yán)重偏食可導(dǎo)致兒童體內(nèi)微量元素及維生素缺乏，蔡文茜和張德勇[15]比較100例異常瞬目?jī)和c100名正常兒童的血微量元素檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常瞬目?jī)和逯袖\、鐵的水平明顯低于正常兒童，認(rèn)為鋅、鐵微量元素的缺乏是導(dǎo)致兒童異常瞬目的另一個(gè)重要因素。維生素A缺乏會(huì)改變角結(jié)膜上皮的化生狀態(tài)[16]，減少黏蛋白分泌，影響淚膜的穩(wěn)定性，引起角結(jié)膜干燥。維生素B1缺乏也易發(fā)生干眼癥等。所以對(duì)于合并偏食或營(yíng)養(yǎng)不良的兒童，除了眼部對(duì)癥治療，還應(yīng)指導(dǎo)合理膳食，避免飲食種類單一，適當(dāng)補(bǔ)充微量元素及維生素。

3.3 屈光不正、過(guò)敏與異常瞬目 郭元懿和李若溪[17]通過(guò)分析450例輕度屈光不正的兒童（輕度近視、輕度遠(yuǎn)視、輕度散光各150例）和150例正視眼兒童的臨床癥狀、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光素染色等臨床資料，發(fā)現(xiàn)兒童的輕度屈光不正和干眼癥密切相關(guān)，主要的臨床表現(xiàn)是頻繁瞬目、淚膜穩(wěn)定性下降和BUT縮短，其中散光及遠(yuǎn)視對(duì)兒童干眼癥的影響較為明顯。本研究中病例組中屈光不正兒童占總數(shù)的37.14%，以輕度散光和近視為主，一部分屈光不正的患兒通過(guò)休息或矯正屈光不正后可緩解異常瞬目的癥狀。分析原因可能是屈光不正導(dǎo)致患兒視物不清，患兒長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)用調(diào)節(jié)，睫狀肌持續(xù)痙攣，導(dǎo)致視疲勞，最終引起異常瞬目。本研究中屈光不正不是異常瞬目的危險(xiǎn)因素，可能因?yàn)閷?duì)照組為來(lái)我院進(jìn)行眼部體檢的兒童，多伴有屈光不正，且一部分屈光不正嚴(yán)重的患兒，其視力下降明顯，沒(méi)有動(dòng)用調(diào)節(jié)，不會(huì)引起典型的視疲勞癥狀。

臨床上一些過(guò)敏性結(jié)膜炎患兒除了眼癢、頻繁揉眼、眼紅等癥狀外，常合并異常瞬目，予抗過(guò)敏治療后異常瞬目的癥狀消失，故本研究將患兒過(guò)敏史納入調(diào)查問(wèn)卷中。郭夢(mèng)翔等[18]分析220例在門(mén)診就診的3～12歲兒童的檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兒童干眼患病率為35.9%，異常瞬目是兒童干眼的最常見(jiàn)癥狀，其中過(guò)敏性結(jié)膜炎是廣州地區(qū)3～12歲兒童最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。本研究里異常瞬目?jī)和杏羞^(guò)敏史的占47.17%，是異常瞬目的危險(xiǎn)因素，與上述研究的觀點(diǎn)一致。Yang等[19]對(duì)比81例典型過(guò)敏性結(jié)膜炎與82名健康兒童的淚膜脂質(zhì)層厚度、不完全眨眼次數(shù)、完全眨眼次數(shù)、部分眨眼率等，發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性結(jié)膜炎的患者淚液脂質(zhì)層厚度減少，淚膜破裂時(shí)間變短，完全瞬目次數(shù)減少，不完全瞬目次數(shù)增加?？紤]可能是因?yàn)檫^(guò)敏患兒體內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞活化、釋放炎性介質(zhì)，損害結(jié)膜上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞，黏蛋白層改變，使淚膜性質(zhì)變化，引起干眼，從而導(dǎo)致異常瞬目。過(guò)敏性結(jié)膜炎與干眼癥常一起發(fā)生，相互影響。范玉香等[20]分析105例（210只眼）兒童干眼患兒的癥狀、淚液分泌試驗(yàn)、BUT、過(guò)敏原檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性結(jié)膜炎是引起兒童干眼的主要原因，主要癥狀為瞬目次數(shù)增加。過(guò)敏性結(jié)膜炎使眼表的炎性損傷加重，破壞淚膜穩(wěn)定性，而干眼則導(dǎo)致眼表防御機(jī)制下降，使淚液中抗原的濃度增加，使過(guò)敏加重。還有一部分患兒異常瞬目與眼部不適后頻繁揉眼導(dǎo)致的角膜上皮機(jī)械性損傷有關(guān)。所以過(guò)敏性結(jié)膜炎也是導(dǎo)致異常瞬目的重要病因之一，對(duì)于伴有頻繁揉眼、眼癢、眼紅的異常瞬目的患兒，應(yīng)聯(lián)合抗過(guò)敏治療及抗干眼治療。

3.4 長(zhǎng)時(shí)間用眼與異常瞬目 本研究中異常瞬目?jī)和杏虚L(zhǎng)時(shí)間用眼史的占64.29%，是異常瞬目的危險(xiǎn)因素。Rojas-Carabali W 等[21]對(duì)60名7～17歲的健康兒童進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兒童在紙上閱讀時(shí)的眨眼頻率為（6.80±5.68）次/分，在屏幕上閱讀時(shí)的眨眼頻率為（8.70±7.14）次/分，兒童閱讀電子屏產(chǎn)品的眨眼頻率比閱讀紙質(zhì)書(shū)的頻率高。近年來(lái)由于信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)的高速發(fā)展，兒童頻繁接觸電視、計(jì)算機(jī)和手機(jī)，網(wǎng)課學(xué)習(xí)的平均年齡變小，使用時(shí)間變長(zhǎng)，兒童視頻終端綜合征逐漸受到人們關(guān)注[22]。長(zhǎng)時(shí)間接觸電子產(chǎn)品后，由于兒童視覺(jué)中樞發(fā)育尚未完善，高級(jí)中樞興奮性增高引起反射性防衛(wèi)動(dòng)作，從而導(dǎo)致異常瞬目[23]。長(zhǎng)時(shí)間注視視頻終端后會(huì)不自主地出現(xiàn)眨眼間隔延長(zhǎng)和眨眼時(shí)間變短，使淚膜脂質(zhì)分泌減少，淚液蒸發(fā)過(guò)快加重干眼，最終引起瞬目增加[24]。除去電子產(chǎn)品，長(zhǎng)時(shí)間讀書(shū)、寫(xiě)字，也可能造成用眼疲勞，最終出現(xiàn)異常瞬目的癥狀。針對(duì)這部分患兒，應(yīng)囑咐家長(zhǎng)嚴(yán)格控制用眼時(shí)間，注意用眼的距離，增加戶外活動(dòng)，必要時(shí)聯(lián)合抗干眼治療。

本研究中有1例異常瞬目的兒童伴有擠眉、吸鼻、嘴角抽動(dòng)、聳肩等行為異常，轉(zhuǎn)診至兒童發(fā)育行為科門(mén)診后確診為抽動(dòng)障礙，予心理-行為治療后痊愈。

此外，在門(mén)診中有出現(xiàn)過(guò)家長(zhǎng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)、頻繁提醒，導(dǎo)致患兒心理緊張，異常瞬目癥狀無(wú)法緩解的情況，對(duì)于這類患兒，應(yīng)叮囑家人避免在患兒面前過(guò)分提醒，消除緊張因素，避免心理暗示，再結(jié)合藥物的治療，能取得良好的效果。

本研究不足之處是樣本數(shù)量不多，部分年齡較小兒童的Schirmer試驗(yàn)及淚膜破裂可能時(shí)間有偏差，未將異常瞬目的嚴(yán)重程度進(jìn)一步分析，未將角膜熒光素染色檢查納入分析等。

綜上所述，導(dǎo)致異常瞬目的因素復(fù)雜多樣，通常有多因素交織，本研究中就有32.58%兒童具有2種或以上的高危因素。有研究顯示[25]，血液中鉛的含量升高，也是異常瞬目的發(fā)病因素之一，異常瞬目癥的發(fā)病率與血鉛濃度成正相關(guān)。因此在接診學(xué)齡前異常瞬目的患兒時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)檢查，消除可能存在的相關(guān)因素、培養(yǎng)良好的用眼習(xí)慣、飲食習(xí)慣和生活方式，通過(guò)綜合治療和對(duì)癥處理，大多數(shù)兒童能取得良好預(yù)后。