閉業(yè)健

(南寧市第七人民醫(yī)院藥劑科，廣西 南寧 530012)

中藥飲片是中醫(yī)學中的重點內容，以我國傳統(tǒng)醫(yī)學辨證施治理論及中醫(yī)藥理論為基礎，將天然中藥材通過不同的炮制方法進行適當處理，制成大小、厚薄、性狀不一的飲片，成為可直接應用于中藥制劑[1]。本文主要結合我院部分中藥飲片調劑中出現(xiàn)審方差錯的中藥處方，就常見原因進行分析，并提出相應的管理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年7月-2019年12月期間開具的8708份中藥飲片處方，就其中的審方差錯情況進行回顧分析。

1.2 方法

嚴格遵循《處方管理方法》、《中華人民共和國藥典》等法規(guī)中的相關規(guī)定進行審方，主要步驟見表1。中藥師依據(jù)相關步驟進行審方，存在不當之處及時與醫(yī)師溝通，進行處方確認，存在問題及時調整或重新開具。審方中發(fā)現(xiàn)較為嚴重的問題，需要遵循院內規(guī)定完善登記工作。將納入研究的8708份中藥飲片處方審方中的差錯情況及原因進行匯總分析。

表1 中藥飲片審方步驟

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料用(%)表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05表示結果差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究共納入我院2019年7月-2019年12月期間開具的8708份中藥飲片處方，將中藥飲片處方審方中差錯情況進行匯總并統(tǒng)計，顯示主要差錯原因有：(1)有配伍禁忌的處方共有170張(1.95%)，主要的問題是處方中有“十八反，十九畏”配伍禁忌，一般出現(xiàn)較多的是附子與半夏，也偶有附子與浙貝母、海藻與甘草等。(2)毒性和藥性峻烈中藥超劑量的處方有581張(6.67%)，主要問題，制附子用量達到20～30g，最高達到75g超過藥典規(guī)定劑量15g；姜半夏、制川烏、制草烏、膽南星、細辛等處方使用量超過藥典規(guī)定的劑量；吳茱萸規(guī)定用量不超過4.5g，而醫(yī)生開到10g或15g，原因一是醫(yī)生疏忽把山茱萸開成吳茱萸造成用量超標；二是醫(yī)生不了解吳茱萸的使用限量；三是醫(yī)生想超劑量治?。贿€有一些有小毒的中藥如兩面針、蛇床子等用量也超過藥典規(guī)定限量。(3)超七天用量處方有661種(7.59%)。其中開方超8～10天的占92張，15天的523張，20～30天的46張；其原因多是慢性病需長期治療，還有部分患者在外地不方便就診看病故一次性開具大劑量。(4)需特殊煎煮未注明有520張(5.97%)；部分需要特殊煎煮的中藥，如需要先煎煅龍骨、石膏、制附子的礦物類及有毒中藥；需要后下的薄荷、鉤藤，以及需要包煎的辛夷和需烊化的阿膠等中藥。醫(yī)生在處方上未注明。(5)處方中中藥超過20味藥的中藥有128張(1.47%)，這些處方的中藥一般都在24味以上，大部分在30味左右，甚至部分處方的味達到40～50味。見表2。

表2 中藥飲片調劑中審方差錯原因匯總分析(例，%)

3 討論

3.1 中藥不良反應分析

藥源性不良反應是藥物給藥中無法完全規(guī)避的問題，主要是指用藥治療及預防疾病過程中，產生的藥物相關性與給藥目標不符的、有害的、會導致患者痛苦不適的反應，以毒副反應、過敏反應、耐受性、后遺癥等常見，最為嚴重的不良反應為致畸、致殘、致癌甚至致死[2]。中藥相關不良反應的發(fā)生除卻與藥物本身相關外，還與用藥對象的個體化情況、用藥配伍情況、用藥期間聯(lián)合給藥情況等相關。目前關于中藥制劑不良反應的研究較多，有調查[3]回顧分析了我國2001年-2015年期間中藥制劑不良反應情況，該調查就26種中成藥進行了分析，顯示中藥注射劑最為常見的不良反應為呼吸困難、過敏性休克，部分中成藥存在肝損害風險，如復方青黛丸、壯骨關節(jié)丸等。中藥飲片安全性的關注度也極高，與中藥制劑的安全性問題存在一定的差異。我國中醫(yī)藥歷經數(shù)千年的發(fā)展，在不斷實踐中逐步形成了較為完善的體系，在中藥飲片來源、炮制方法、辨證對證給藥、中藥飲片合理配伍、合理煎煮方面均有完善的理論體系支持，在確保中藥飲片來源的基礎上，確保炮制、辯證施治、配伍、煎煮等流程的合理與合法性，是發(fā)揮較好的增效、減毒、控毒效果的關鍵。而中藥飲片調劑中的審方流程，主要是明確中藥飲片配合、對證給藥情況，這也是影響臨床用藥安全性的關鍵。

3.2 中藥飲片調劑中審方差錯原因分析

本文回顧性分析了我院2019年7月-2019年12月期間開具的8708份中藥飲片處方，就其中審方差錯情況進行調查統(tǒng)計，顯示隨機抽查處方數(shù)、有配伍禁忌、毒性和藥性峻烈中藥超劑量、超七天用量、需特殊煎煮未注明、處方中藥超過20味藥等。中藥處方開具一般依據(jù)《中藥學》、《中國藥典》中的相關標準作為參考依據(jù)，但在實際處方開具過程中，存在辨證經驗性給藥的情況，有利于中醫(yī)藥治療的個體化給藥，但也易導致用藥劑量多大增加的不良反應風險。中藥來源于自然界，一般認為與化學合成類藥物相比的安全性更高，但因現(xiàn)階段科學技術水平有限，無法完全明確中藥材中的所有成分，也無法完全消除中藥中有機毒性物質及無機毒性物質，因而其安全性難以完全保障[4]。因而需要嚴格遵循相關標準進行中藥處方開具，同時加強審方程序。

3.3 中藥飲片調劑中審方程序的管理對策分析

在中藥飲片調劑中，審方是首要流程，也是保障處方質量的關鍵，因而需要加強相關管理工作，具體包括：①完善中藥處方審方標準：嚴格遵循《處方管理辦法》中相關內容與標準，結合醫(yī)療機構內中藥房、門急診住院部等的實際情況，進行院內中藥處方審方標準的完善與優(yōu)化，實現(xiàn)審方流程的規(guī)范化、標準化。在實際應用中，可通過處方顏色分類(如按照常規(guī)處方、急診處方、精神藥品處方等分類)提升審方效率。②加強中藥師的管理：中藥處方審方由中藥師負責，因而審方質量會在一定程度受到中藥師主觀因素的影響，因而需要加強相關管理工作。不定期開展院內培訓、院外學習，不斷提升每位中藥師的綜合專業(yè)素養(yǎng)，從而提升工作質量。同時在中藥房中審方的區(qū)域墻壁張貼審方流程圖、注意事項等，加強對腳注信息、飲片名稱、特殊藥物、用藥劑量、飲片配伍、特殊煎煮方式等方面的審核。對字跡潦草、書寫不規(guī)范等情況，需要提高警惕，加強審核。

綜上所述，中藥飲片調劑中審方是保障用藥質量的首要環(huán)節(jié)，明確審方常見差錯原因，通過合理規(guī)范的審方，同時輔以針對性管理干預，實現(xiàn)審方質量的不斷提升，從而更好的保障院內中藥治療的安全性及有效性。