李 曉，楊彥強(qiáng)

（1.平邑縣人民醫(yī)院藥劑科，2.平邑縣人民醫(yī)院感染性疾病科，山東臨沂 273300）

重癥膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，臨床上常并發(fā)多器官功能障礙綜合征，嚴(yán)重影響了患者的生命安全。酚妥拉明屬于α-受體阻滯劑，可通過(guò)改善患者內(nèi)臟血流灌注、增強(qiáng)血管流暢度，從而達(dá)到治療效果，但該藥長(zhǎng)期服用極易引起患者體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)，安全性較差[1]。中醫(yī)認(rèn)為，重癥膿毒癥患者多因腑臟不調(diào)而導(dǎo)致全身血管流行不暢，應(yīng)以清熱解毒為主要治療原則。清熱消毒湯具有利尿、排毒等功效，在行氣活血、養(yǎng)血生津等治療方面已被證實(shí)具有一定治療效果[2]。本研究主要探討清熱解毒湯對(duì)重癥膿毒癥患者免疫功能與炎癥反應(yīng)的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2021年1月平邑縣人民醫(yī)院收治的重癥膿毒癥患者98例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀(guān)察組，每組49例。對(duì)照組患者男性30例，女性19例；年齡42～56歲，平均年齡（49.56±4.63）歲；病程 4～7 d，平均病程（5.04±0.74）d。觀(guān)察組患者男性27例，女性22例；年齡43～60歲，平均年齡（51.27±5.19）歲；病程4～8 d，平均病程（5.16±0.45）d。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)平邑縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[3]，中醫(yī)參照《中醫(yī)急診學(xué)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中、西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)臨床診斷確診者；②3 d內(nèi)未接受其他藥物治療者；③對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重性出血傾向者；②妊娠或哺乳期婦女；③對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用甲磺酸酚妥拉明注射液（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020665，規(guī)格：1 mL∶5 mg）10 mg加入20 mL生理鹽水靜脈泵入治療，1次/8 h，24 h持續(xù)泵入。觀(guān)察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用清熱消毒湯灌腸。藥方組成：金銀花、魚(yú)腥草、百合、沙參各20 g，蒲公英、川芎、桔梗、麥冬各10 g，取汁200 mL過(guò)濾后按常規(guī)灌腸方法灌腸，具體方式如下：于晚間患者排空二便后進(jìn)行，患者取臥位，抬高臀部10 cm左右，消毒肛周，將肛管插入深度約30 cm，灌入藥量150～200 mL，30滴/min，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①臨床療效。參照《感染性疾病治療指南》[5]評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)判斷兩組患者治療后臨床療效。痊愈：患者體溫、呼吸、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)4項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常；顯效：4項(xiàng)指標(biāo)中其中1項(xiàng)未恢復(fù)正常；有效：4項(xiàng)指標(biāo)均有恢復(fù)但未恢復(fù)正常；無(wú)效：癥狀無(wú)緩解且病情加重?？傆行?［（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)］×100%。②免疫功能。采集兩組患者治療前后空腹靜脈血約7 mL，取其中4 mL，離心（3 000 r/min離心15 min）后采用流式細(xì)胞儀[埃克森（北京）科技有限公司，型號(hào)：BD FACSCanto Ⅱ ]檢測(cè)外周血 CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+值。③炎癥反應(yīng)。血液采集同②，取剩余3 mL，以3 000 r/min離心15 min取上清，采用免疫比濁法測(cè)定患者治療前后白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。④不良反應(yīng)。比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率，包括體位性低血壓、心律不齊等，不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，對(duì)照組患者臨床總有效率低于觀(guān)察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者免疫功能比較 與治療前比較，治療后兩組患者外周血CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，且對(duì)照低于觀(guān)察組；而外周血CD8+水平均降低，且對(duì)照組高于觀(guān)察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療免疫功能比較(±s)

表2 兩組患者治療免疫功能比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CD4+：輔助T細(xì)胞；CD8+：T淋巴細(xì)胞；CD4+/CD8+：輔助T細(xì)胞/T淋巴細(xì)胞。

組別 例數(shù) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 49 52.32±4.78 54.87±5.25* 36.16±4.78 32.88±4.63* 1.41±0.43 1.63±0.51*觀(guān)察組 49 53.43±4.28 57.64±5.13* 35.54±4.17 30.79±4.25* 1.53±0.15 1.82±0.18*t值 -1.211 -2.642 0.684 2.328 -1.844 -2.459 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 與治療前比較，治療后兩組患者血清IL-6、CRP、PCT水平均降低，且對(duì)照組高于觀(guān)察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；CRP：C-反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原。

組別 例數(shù) IL-6(pg/mL) CRP(mg/L) PCT(ng/ml)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 49 84.63±12.87 51.32±9.42* 75.26±14.71 42.48±5.36* 0.89±0.45 0.67±0.38*觀(guān)察組 49 81.57±10.36 46.43±8.58* 71.36±11.52 38.75±5.48* 0.71±0.23 0.34±0.17*t值 1.296 2.686 1.461 3.406 2.493 5.549 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間觀(guān)察組患者出現(xiàn)體位性低血壓1例、心律不齊1例；對(duì)照組患者出現(xiàn)體位性低血壓5例、心律不齊4例，對(duì)照組患者的不良反應(yīng)率高于觀(guān)察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.018，P＜ 0.05）。

3 討論

重癥膿毒癥的發(fā)生多引起內(nèi)毒素誘發(fā)炎性介質(zhì)大量釋放，使患者免疫功能下降，對(duì)組織器官造成損傷。酚妥拉明可通過(guò)擴(kuò)張微血管，提高腎臟血流量，從而起到治療效果[6]。但該藥不良反應(yīng)較多且未能起到阻滯炎性介質(zhì)釋放的作用[7]，從而降低臨床效果。

中醫(yī)認(rèn)為，重癥膿毒癥屬于“傷寒”“溫病”范疇，主要由毒邪內(nèi)陷、風(fēng)邪外襲、氣血瘀阻、腎氣衰弱所致，治療則以扶正固本、活血祛瘀為主[8]。CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均可直接反映機(jī)體免疫功能。清熱消毒湯以川芎、桔梗、麥冬為君藥，可活血化瘀；金銀花、魚(yú)腥草、百合、沙參為臣藥，可清熱止痢、利尿除濕；蒲公英具有健脾益氣、補(bǔ)氣固表的功效，全方共奏溫經(jīng)助陽(yáng)、補(bǔ)中益氣之效[9]。灌腸給藥的藥物吸收方式可不經(jīng)肝臟代謝而直接進(jìn)入血液循環(huán)，避免了首過(guò)效應(yīng)，降低了肝臟毒性，灌腸給藥的血藥濃度和靜脈相似，藥物起效較快，還可避免口服對(duì)胃腸道的刺激，有助于腸道內(nèi)微環(huán)境穩(wěn)定[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，對(duì)照組患者的治療總有效率、外周血CD4+、CD4+/CD8+較觀(guān)察組降低，而外周血CD8+水平和治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率較觀(guān)察組升高，提示清熱消毒湯治療重癥膿毒癥可更有效改善患者免疫功能，提高治療效果，且安全性較高。

CRP為急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎性刺激時(shí)由肝細(xì)胞合成，其水平升高，提示患者機(jī)體受到感染，病情加重，IL-6作為活化的T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子，功能較廣泛，不僅可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長(zhǎng)與分化，還具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的功能，該指標(biāo)水平升高代表患者炎癥進(jìn)一步發(fā)展，PCT是血清降鈣素的前肽物質(zhì)，能夠有效檢測(cè)嚴(yán)重細(xì)菌感染等疾病病情發(fā)展，其水平升高，不利于預(yù)后[11]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[12]，蒲公英中的膽堿可通過(guò)抵抗細(xì)胞壁和蛋白質(zhì)DNA的合成，發(fā)揮抑制病毒、促進(jìn)白細(xì)胞外周吞噬等作用；且可促進(jìn)B細(xì)胞增殖分化，降低炎性細(xì)胞數(shù)量，抗炎作用突出。本研究結(jié)果顯示，治療后，對(duì)照組患者血清IL-6、CRP、PCT水平均較觀(guān)察組升高，提示清熱消毒湯治療重癥膿毒癥可更有效改善患者炎癥反應(yīng)，從而控制病情進(jìn)展。

綜上所述，清熱消毒湯可提升重癥膿毒癥患者的臨床療效及免疫功能，改善患者炎癥反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床推廣。