溫健偉，崔 皓

（粵北第二人民醫(yī)院肺科，廣東韶關(guān) 512026）

結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核桿菌進入胸膜腔引起的炎癥，大多數(shù)患者發(fā)病急，主要表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、乏力、呼吸困難、胸痛，嚴重時甚至?xí){患者生命[1]。目前，結(jié)核性胸膜炎的治療以藥物治療配合胸腔穿刺抽吸術(shù)為主，常規(guī)抗結(jié)核藥物主要包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，常規(guī)治療雖有明確療效，但可導(dǎo)致患者發(fā)生胸膜變厚、粘連等并發(fā)癥，最終影響患者肺功能[2]。胸膜腔微創(chuàng)置管引流術(shù)是指在胸膜腔上建立小切口，將中心靜脈導(dǎo)管置入胸膜腔內(nèi)引流積液，并配合尿激酶注入胸腔內(nèi)可以溶解纖維蛋白，解除胸腔黏膜粘連，也能清除炎性因子，二者協(xié)同作用，有利于增強治療效果[3]。故此次研究旨在探討胸膜腔微創(chuàng)置管引流術(shù)聯(lián)合尿激酶注入對患者臨床指標、肺功能及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月粵北第二人民醫(yī)院收治的62例結(jié)核性胸膜炎患者作為研究對象，進行回顧性研究。根據(jù)治療方法分為對照組和研究組，各31例。研究組中男性患者20例，女性患者11例；年齡37～80歲，平均年齡（63.68±10.25）歲；胸水中腺苷脫氨酶含量46～80 U/L，平均含量（68.34±6.87）U/L。對照組中男性患者19例，女性患者12例；年齡40～82歲，平均年齡（64.25±11.63）歲；胸水中腺苷脫氨酶含量47～80 U/L，平均含量（68.51±6.85）U/L。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)粵北第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：①符合《臨床診療指南：結(jié)核病分冊》[4]中結(jié)核性胸膜炎診斷標準，并經(jīng)胸膜活檢和結(jié)核菌培養(yǎng)確診為結(jié)核性胸膜炎；②X線檢查提示，胸腔存在積液者。排除標準：①對尿激酶過敏者；②嚴重心、肺等器官功能障礙者；③合并精神系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法 對照組患者接受常規(guī)抗結(jié)核與胸穿抽液治療。給予患者口服異煙肼片（天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020232，規(guī)格：0.1 g/片）治療，300 mg/次， 1次/d；口服吡嗪酰胺片（成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H51020876，規(guī)格：0.25 g/片）治療，500 mg/次，3次/d；口服利福平膠囊（湖南九典制藥股份有限公司，國藥準字H43020915，規(guī)格：0.15 g/粒）治療500 mg/次，1次/d；口服乙胺丁醇片（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H42022126，規(guī)格：0.25 g/片）治療，750 mg/次，1次/d。在彩色B超機（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：DCN2S）引導(dǎo)下確定穿刺點，開展胸腔穿刺，抽取胸腔積液，2～3次/周。

研究組患者接受胸膜腔微創(chuàng)置管引流術(shù)聯(lián)合尿激酶注入治療。具體方法：首先，采用超聲檢查并確定穿刺點和導(dǎo)管放置位置，于胸腔置入中心靜脈導(dǎo)管，持續(xù)引流積液，抽取干凈后；將10萬 U尿激酶（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準字H12020485，規(guī)格：1萬U/瓶）加入0.9%氯化鈉溶液50 mL中混勻，注入胸腔，夾閉導(dǎo)管1 d后再松開，持續(xù)引流；引流2～3 d后重復(fù)注入尿肌酶，1～3次/d。兩組患者均連續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床指標。臨床指標包括：引流時間、引流量、拔管后胸膜厚度。使用高分辨率薄層CT儀[飛利浦醫(yī)療（蘇州）有限公司，型號：Ingenuity Core 128]檢測患者胸膜厚度，常規(guī)胸膜厚度＜0.5 cm。若胸膜厚度為0.5～1.0 cm，即輕度增厚；若胸膜厚度＞1.0 cm，即重度增厚。②比較兩組患者治療前、后肺功能指標。肺功能指標包括：用力呼氣肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積與用力呼氣肺活量的比值（FEV1/FVC）。檢測方法：于治療前、治療6個月后，采用肺功能檢測儀[米爾思維（北京）醫(yī)療科技有限公司，型號：Spirolab Ⅲ]檢測FVC、FEV1、FEV1/FVC。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括：胸膜粘連、支氣管胸膜瘺、胸腔感染。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組內(nèi)行配對t檢驗，組間行獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較 對照組患者引流時間長于研究組，引流量少于研究組，拔管后胸膜厚度大于研究組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）

組別 例數(shù) 引流時間（d） 引流量（mL） 拔管后胸膜厚度（mm）對照組 31 11.25±3.11 1635.74±463.25 1.90±0.32研究組 31 6.93±2.58 2588.17±331.22 1.19±0.18 t值 5.952 -9.312 10.767 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者治療前、后肺功能指標比較 治療前，兩組患者的肺功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的 FVC、FEV1、FEV1/FVC 均升高，且對照組均低于研究組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前、后肺功能指標比較（±s）

表2 兩組患者治療前、后肺功能指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。FVC：用力呼氣肺活量；FEV1：第1秒用力呼氣容積；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣容積與用力呼氣肺活量的比值。

組別 例數(shù) FVC（L） FEV1（L） FEV1/FVC（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 31 1.65±0.45 2.55±0.21* 1.52±0.34 2.26±0.22* 51.63±5.69 64.95±5.25*研究組 31 1.69±0.41 3.72±0.20* 1.55±0.36 2.82±0.30* 51.74±5.82 77.69±4.63*t值 -0.366 -22.463 -0.337 -8.381 -0.075 -10.133 P值 0.716 0.000 0.737 0.000 0.940 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為25.81%，低于研究組的6.45%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核桿菌進入胸膜腔后產(chǎn)生大量纖維蛋白、炎性因子，而淋巴系統(tǒng)不能快速吸收大量炎性因子，形成胸腔積液，最終導(dǎo)致疾病發(fā)生；若纖維蛋白、炎性因子未能及時清除，就會導(dǎo)致胸膜肥厚，并封閉淋巴孔，減少纖維蛋白與炎性因子的吸收，從而造成惡性循環(huán)[5]。既往，臨床主要采用胸腔穿刺抽吸術(shù)治療結(jié)核性胸膜炎，排空胸腔內(nèi)的纖維蛋白和炎性因子，并輔以抗結(jié)核藥物治療，可有效抑制結(jié)核桿菌對胸膜腔的作用，進而控制病情的發(fā)展[6]。但常規(guī)胸腔穿刺抽吸頻率較高，有可能對患者造成不可恢復(fù)的創(chuàng)傷，同時每次引流的體積有限，并不能完全排空，使患者治療進展緩慢，且異煙肼片、吡嗪酰胺片、利福平膠囊等抗結(jié)核桿菌藥物并不能改善患者拔管后胸膜增厚情況，故治療效果達不到預(yù)期目標[7]。中心靜脈導(dǎo)管胸膜腔微創(chuàng)置管引流術(shù)彌補傳統(tǒng)胸腔抽吸術(shù)抽吸體積小、費時、創(chuàng)傷性大的不足，還能減輕胸腔積液外流間接造成的損傷。尿激酶是常見的溶栓藥物，可以抑制血管二磷酸腺苷活性，預(yù)防血栓形成，同時對纖維蛋白也具有降解作用[8]。因此本文特采用胸膜腔微創(chuàng)置管引流術(shù)和尿激酶腔內(nèi)注射聯(lián)合治療結(jié)核性胸膜炎，以探究治療胸膜炎的最佳治療方案。本研究結(jié)果中，對照組患者引流時間長于研究組，引流量少于研究組，拔管后胸膜厚度大于研究組，表明胸膜腔微創(chuàng)置管引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療顯著縮短引流時間，減輕胸膜肥厚情況，治療效果顯著。這是因為尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，將纖溶酶原催化裂解為纖溶酶，直接降解胸膜腔內(nèi)的纖維蛋白凝塊，使纖維裂解分割，進而稀釋胸腔積液的黏稠度，促進胸膜腔積液引流通暢，提高引流效率，同時還能避免纖維素沉積，預(yù)防胸膜間隔形成和增厚粘連[9]。

FVC、FEV1、FEV1/FVC是反映患者肺功能的主要指標。結(jié)核性胸膜炎患者胸膜腔受到結(jié)核桿菌入侵與刺激，導(dǎo)致胸膜內(nèi)血管滲透壓升高，引起機體蛋白改變，進而進入胸腔內(nèi)，增加積液，使肺組織受到壓迫，造成肺通氣減少，F(xiàn)VC、FEV1、FEV1/FVC降低，患者可出現(xiàn)呼吸困難癥狀[10]。本研究結(jié)果中，治療后兩組患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC均升高，且對照組均低于研究組，表明胸膜腔微創(chuàng)置管引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療顯著改善患者的肺功能，增大通氣量。本研究結(jié)果中，對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為25.81%，低于研究組的6.45%，表明微創(chuàng)胸腔引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療具有一定的安全性，能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率。這是因為傳統(tǒng)胸腔抽吸術(shù)需要每隔一段時間就對胸膜進行穿刺抽吸積液，反復(fù)穿刺可增加胸膜腔感染、粘連概率，而胸膜腔微創(chuàng)置管引流術(shù)無需反復(fù)操作，能持續(xù)引流胸腔積液，創(chuàng)傷性小，可降低胸膜腔粘連、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，在結(jié)核性胸膜炎患者胸膜腔微創(chuàng)引流治療中，給予患者尿激酶能夠顯著提高胸腔積液引流效果，并減輕胸膜肥厚情況，促進患者肺功能的改善，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。