楊偉偉，胡曉華

（惠民縣人民醫(yī)院內(nèi)科，山東濱州 251712）

腦梗死是指由于多種原因?qū)е履X動脈粥樣硬化后堵塞血管造成腦組織局部缺血、缺氧后導(dǎo)致的局限性腦組織缺血性壞死，是一種腦部血液循環(huán)障礙性疾病[1]。溶栓是治療急性腦梗死最主要的治療方式之一，但由于時間窗等方面的限制，溶栓治療只適用于部分患者，臨床認為聯(lián)合用藥更有利于改善患者的臨床癥狀，促進血管再通[2]。阿司匹林具有顯著抑制血小板聚集的效果，但其療效仍有待進一步提高，氯吡格雷在臨床多種腦血管疾病中均有廣泛應(yīng)用，可有效改善血流循環(huán)狀態(tài)，清除自由基，并減少對血管內(nèi)皮細胞的損傷。對此，本研究將80例腦梗死患者作為研究對象，對觀察組采取阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，旨在分析兩藥聯(lián)用的臨床價值，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將惠民縣人民醫(yī)院于2019年6月至2021年6月收治的80例腦梗死患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組患者男性21例，女性19例；年齡50～76歲，平均年齡（58.69±2.51）歲。對照組患者男性23例，女性17例；年齡51～78歲，平均年齡（58.68±2.53）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)惠民縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中腦梗死相關(guān)診斷標準并經(jīng)臨床確診；②患者發(fā)病時間＜24 h。排除標準：①排除椎動脈狹窄等原因誘發(fā)的繼發(fā)性急性腦梗死者；②合并其他嚴重心腦血管疾病者；③合并嚴重肝腎功能異常者；④對本研究用藥過敏者。

1.2 治療方法 對照組患者需先采取抗血小板聚集和抗凝治療。采用阿司匹林（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20000542，規(guī)格：25 mg/s）口服治療，100 mg/次，1次/d。觀察組患者在對照組治療方案基礎(chǔ)上采取氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20002502，規(guī)格：75 mg/s）口服治療，1次/d，75 mg/次。兩組患者均治療7 d。

1.3 觀察指標 ①臨床總有效率。參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》制定療效標準。顯效：頭昏、肢體麻木、無力等癥狀基本消失，治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分改善率≥90%；有效：頭昏、肢體麻木、無力等癥狀有所改善，治療前后NIHSS評分改善率為30%～89%；無效：頭昏、肢體麻木、無力等癥狀無改善甚或惡化，治療前后NIHSS評分改善率＜30%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②神經(jīng)功能評分和生活能力評分。通過NIHSS評分[4]對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況進行評估，總分為42分，分數(shù)越低說明患者神經(jīng)缺損程度越低；通過日常生活能力評分(ADL)[5]評估患者生活能力，總分為100分，分數(shù)越高說明患者生活能力越高。③血脂指標水平。治療前后抽取患者空腹外周靜脈血4 mL，1 000 r/min離心10 min，采用血脂分析儀（鄭州華圖生物科技有限公司，型號：CY） 檢測患者血清總膽固醇(TC) 、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。④炎性因子水平。采血及血清處理方法同③，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素 -1β(IL-1β)、白介素 6（IL-6）水平。⑤凝血因子水平。治療前后抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，1 000 r/min離心處理10 min，分離血漿，采用全自動血凝儀（日本Sysmex公司，型號：CA7000）檢測纖維蛋白原（FIB）水平、 活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）。⑥不良反應(yīng)發(fā)生。不良反應(yīng)包括消化道出血、肝功能異常、腎功能異常，不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗（組間比較行成組t檢驗，組內(nèi)治療前后比較行配對t檢驗）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 對照組患者臨床有效率低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后NIHSS、ADL評分比較 治療前，兩組患者NIHSS、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者NIHSS評分低于治療前，ADL評分高于治療前，且對照組患者NIHSS評分高于觀察組，ADL評分低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS、ADL評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后NIHSS、ADL評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究員卒幢表；ADL：日常生活能力評分。

組別 例數(shù) NIHSS評分 ADL評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 35.16±2.11 19.67±2.62* 51.06±5.22 81.23±6.15*觀察組 40 35.12±2.14 12.41±1.24* 51.03±5.21 91.45±3.23*t值 -0.084 -15.840 -0.026 9.305 P值 0.933 0.000 0.980 0.000

2.3 兩組患者治療前后血脂指標水平比較 治療前，兩組患者各項血脂指標水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者各項血脂指標水平均低于治療前，且對照組患者各項血脂指標水平均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血脂指標水平比較（±s，mmol/L）

表3 兩組患者治療前后血脂指標水平比較（±s，mmol/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05。TC：血清總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。

組別 例數(shù) TC TG LDL-C治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 6.05±0.24 4.35±0.36* 2.26±0.12 1.88±0.16* 3.65±0.55 3.11±0.21*觀察組 40 6.02±0.23 3.25±0.25* 2.24±0.11 1.14±0.25* 3.62±0.54 2.41±0.21*t值 -0.571 -15.873 -0.777 -15.768 -0.246 -14.907 P值 0.570 0.000 0.439 0.000 0.806 0.000

2.4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較 治療前，兩組患者各項炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者各項炎性因子水平均低于治療前，且對照組患者各項炎性因子水平均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較（±s）

表4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-1β：白細胞介素-1β；IL-6：白介素6。

組別 例數(shù) TNF-α（pg/mL） IL-1β（pg/mL） IL-6（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 148.54±32.63 104.36±26.54* 25.63±2.53 12.51±1.28* 167.53±28.56 137.26±22.68*觀察組 40 148.56±32.65 86.58±24.51* 25.62±2.51 7.25±0.26* 167.56±28.54 113.28±21.54*t值 0.003 -3.113 -0.018 -25.970 0.005 -4.849 P值 0.998 0.003 0.986 0.000 0.996 0.000

2.5 兩組患者凝血功能指標水平比較 治療前，兩組患者各項凝血功能指標水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者FIB水平低于治療前，APTT、PT長于治療前，且對照組患者FIB水平高于觀察組，APTT、PT短于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 兩組患者凝血功能指標水平比較（±s）

表5 兩組患者凝血功能指標水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。FIB：纖維蛋白原；APTT：活化部分凝血活酶時間；PT：凝血酶原時間。

組別 例數(shù) FIB（g/L） APTT（s） PT（s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 3.97±0.13 3.52±0.24* 22.23±1.24 25.21±1.24* 12.26±0.25 13.05±0.56*觀察組 40 3.98±0.12 3.01±0.11* 22.25±1.25 28.36±2.64* 12.25±0.25 14.26±0.25*t值 0.357 -12.218 0.072 6.830 -0.179 12.479 P值 0.722 0.000 0.943 0.000 0.858 0.000

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者共計發(fā)生消化道出血2例（5.00%）；對照組患者消化道出血4例，肝功能異常1例，腎功能異常1例，不良反應(yīng)總發(fā)生6例（15.00%）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.250，P=0.264）。

3 討論

腦梗死是臨床常見的腦血管疾病，主要發(fā)病原因是動脈粥樣硬化。近年來腦梗死患病率逐年增長，已經(jīng)成為導(dǎo)致中老年患者死亡的主要原因之一。臨床以往的治療中主要采取溶栓治療，在患者患病早期盡早恢復(fù)缺血區(qū)的正常血液循環(huán)，提高患者腦組織抗氧化的能力，達到恢復(fù)正常腦部功能的目的[6]。阿司匹林具有抑制血小板集聚的作用，近年來阿司匹林也逐漸應(yīng)用在短暫腦缺血、心肌梗死等多種血栓相關(guān)疾病的治療中[7]。阿司匹林能夠不可逆地抑制環(huán)氧化酶，抑制血栓素生成，從而減少血小板活化，避免了血小板在血栓部位凝聚，加重血管堵塞等情況。氯吡格雷與阿司匹林相同，均屬于血小板抑制劑，能選擇性地抑制二磷酸腺苷和血小板結(jié)合，并抑制二磷酸腺苷介導(dǎo)的糖蛋白GPIIIb/IIa復(fù)活物的活性，從而達到抑制血小板聚集的目的[8]。另外，氯吡格雷還可阻斷二磷酸腺苷引起的血小板活化增長現(xiàn)象，減少血小板的壽命，在使用后的3～7 d內(nèi)可穩(wěn)定血小板水平，恢復(fù)正常的血小板凝聚水平[9]。

本研究結(jié)果表明，治療后，對照組患者臨床有效率低于觀察組，NIHSS評分高于觀察組，ADL評分高于對照組（P＜0.05），表明阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)用能夠減輕患者神經(jīng)功能損傷，提高其生活能力，改善臨床療效。治療后，對照組患者血脂指標水平、炎性因子水平、FIB水平均高于觀察組，APTT、PT短于觀察組（P＜0.05），結(jié)果提示在腦梗死患者的治療中聯(lián)用兩藥能夠明顯提高臨床療效。血脂指標中，TC是血液中所有脂蛋白所含膽固醇總和，其增高多見于動脈粥樣硬化、血液代謝異常；TG為長鏈脂肪酸、甘油形成的脂肪分子，其增高表明動脈硬化發(fā)生風(fēng)險增加；LDL-C反映低密度脂蛋白含量，其增高將可能增加氧化型低密度脂蛋白的量，促使其攜帶的膽固醇沉積于血管壁。阿司匹林、氯吡格雷均可以抑制血小板，改善病理性血液狀態(tài)，繼而改善血脂指標。TNF-α、IL-1β、IL-6均為促炎癥因子，上述因子均參與了腦梗死病理機制，隨著病理進程的發(fā)展，其水平升高，而阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用可以快速抑制病理狀態(tài)，降低其他病理機制對炎癥機制的影響，繼而減少促炎癥因子釋放。腦梗死發(fā)病及進展過程中，腦部血液循環(huán)發(fā)生阻礙，導(dǎo)致血小板凝聚，繼而影響到FIB含量、APTT、PT，而阿司匹林、氯吡格雷均有直接抑制血小板聚集的作用，促進恢復(fù)腦部正常血液循環(huán)，改善相關(guān)凝血因子。同時，本研究中兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明兩藥聯(lián)用安全性較好。

綜上所述，在腦梗死患者的臨床治療中采取阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療能夠提高患者的療效，提高患者的神經(jīng)功能和生活能力，改善患者血脂指標、炎癥反應(yīng)、凝血功能，且聯(lián)合治療安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。