李 燕

單縣中醫(yī)醫(yī)院，山東274300

21世紀(jì)以來，我國(guó)骨科手術(shù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)飛躍式發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)的應(yīng)用有效減少了術(shù)中出血量、術(shù)后的顯性失血量。在臨床中，雖然通過輸血可及時(shí)、有效補(bǔ)充病人術(shù)中的出血量與術(shù)后的顯性失血量，但部分輸血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于顯性出血量，病人還是會(huì)發(fā)生非預(yù)期貧血與低蛋白血癥。貧血可延長(zhǎng)病人術(shù)后恢復(fù)期，增加并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)。這與隱性失血息息相關(guān)。隱性失血主要指術(shù)中、術(shù)后滯留在組織間隙和關(guān)節(jié)腔中的血液，或由于溶血引發(fā)的血紅蛋白流失[1]。相關(guān)研究表明，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，病人貧血率達(dá)50%；髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)后，貧血率達(dá)85%[2]。本研究對(duì)全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人隱性失血情況進(jìn)行了監(jiān)測(cè)及護(hù)理?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年10月我院接收全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次置換一側(cè)關(guān)節(jié)者；②肝腎功能和血液系統(tǒng)良好，無消化道出血病史者；③手術(shù)前凝血功能良好，無凝血功能異常者；④手術(shù)前血紅蛋白水平超過80 g/L；⑤合并糖尿病的病人治療后血糖不超過10 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮轉(zhuǎn)子間骨折；②術(shù)前出現(xiàn)感染者；③年齡<18歲。按手術(shù)方式分為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組73例，男32例，女41例，年齡65～93歲；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組55例，男18例，女37例，年齡45～94歲。

1.2 方法

1.2.1 統(tǒng)計(jì)病人失血量

①理論失血總量：利用圍術(shù)期紅細(xì)胞比容計(jì)算失血總量，失血總量(mL)=術(shù)前血容量(mL)×(術(shù)前紅細(xì)胞比容-術(shù)后紅細(xì)胞比容)[3]。②血容量：男性血容量(L)=0.366 9×身高(m)3+0.032 19×體重(kg)+0.604 1；女性血容量(L)=0.356 1×身高(m)3+0.033 08×體重(kg)+0.183 3[3]。③顯性失血量(mL)=術(shù)中創(chuàng)面吸出液體量(mL)-術(shù)中傷口清洗量(mL)+紗布敷料增加的凈重 (kg)+術(shù)后引流量(mL)+術(shù)后切口敷料凈增重量[4]。④實(shí)際失血總量：如果病人輸入了庫(kù)存血，紅細(xì)胞比容會(huì)較沒有輸血的時(shí)候升高，此時(shí)通過紅細(xì)胞比容計(jì)算的失血量將低于實(shí)際失血量[5]，因而圍術(shù)期實(shí)際失血量(mL)=理論失血總量(mL)+輸血量(mL)。⑤隱性失血量(mL)=實(shí)際失血總量(mL)-顯性失血量(mL)[6]。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人失血情況比較(見表1)

表1 全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人失血情況比較 單位：mL

2.2 不同年齡段人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人失血情況比較(見表2)

表2 不同年齡段人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人失血情況比較 單位：mL

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前全面、科學(xué)評(píng)估病人，與病人深入交談，了解病人所患疾病與診治情況，綜合評(píng)判病人臟器功能。做好血壓、血糖監(jiān)測(cè)工作。對(duì)于高血壓病人，科學(xué)控制病人血壓，保持血壓≤160/90mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，血壓正常后再進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)當(dāng)日口服降壓藥，避免術(shù)中、術(shù)后血壓驟升增加出血量。對(duì)于糖尿病病人，將空腹血糖控制在10 mmol/L內(nèi)，記錄術(shù)前血紅蛋白值，若血紅蛋白<100 g/L，則在術(shù)前進(jìn)行輸血調(diào)整。檢查病人凝血功能，若有抗凝治療史，禁用阿司匹林1周、華法林2 d、皮下注射低分子肝素12 h[7]。

3.2 術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理

3.2.1 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)失血情況、補(bǔ)充血容量，治療貧血

本研究結(jié)果顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人在圍術(shù)期的隱性失血量高于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人(P<0.001)。因此，要重點(diǎn)加強(qiáng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血液細(xì)胞檢測(cè)。本研究也表明，不同年齡段人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的顯性缺血及隱性缺血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)不同年齡，給予病人針對(duì)性護(hù)理。汪號(hào)廣等[8]研究表明，病人關(guān)節(jié)置換術(shù)后，超過90%傷口引流血量是術(shù)后8 h內(nèi)引出的，術(shù)后4 h為傷口引流血量的高峰期。護(hù)理人員術(shù)后應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人生命體征，記錄傷口滲血量、引流量、肢體腫脹情況、引流液性質(zhì)。袁磊等[1]研究表明，術(shù)后5 d為隱性失血高峰期。在完成關(guān)節(jié)置換術(shù)后，及時(shí)監(jiān)測(cè)病人失血情況，間隔3 d檢查1次凝血功能。失血量較多的病人，采用自體血回輸。重度貧血病人需及時(shí)輸血。低血容量病人如血紅蛋白>70 g/L、紅細(xì)胞比積>21%，但無臟器病變，給予血漿增量劑治療[9]。目前，臨床一般使用6%羥乙基淀粉的電解質(zhì)平衡代血漿補(bǔ)充血容量，若血漿增量劑使用無效，則根據(jù)病人的貧血類型及全身情況輸血。中輕度貧血病人，給予增加血紅蛋白的藥物，如促紅細(xì)胞生成素、鐵劑。

3.2.2 制定行之有效的預(yù)防對(duì)策，降低隱性失血量

病人出現(xiàn)隱性失血多是由于關(guān)節(jié)腔積血、組織滲液。防止傷口局部出現(xiàn)滲血有利于降低病人術(shù)后出血量。具體措施：①持續(xù)冰敷6 h。對(duì)傷口局部進(jìn)行冰敷，能有效降低肌肉組織、皮下和局部皮膚的溫度，促使毛細(xì)血管收縮，減少氧氣消耗及周圍血流量，可避免肌肉骨骼系統(tǒng)創(chuàng)傷釋放過量血管擴(kuò)張因子與炎癥物質(zhì)，從而降低病人疼痛感。其次，需注意冷療禁忌證。冷療過程中，實(shí)時(shí)關(guān)注病人情況，避免引起凍傷、肢體缺血等不良反應(yīng)。②做好體位預(yù)防工作。告知病人術(shù)后6 h內(nèi)屈膝70°、屈髖30°。該體位可減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血量，患肢的髖和膝彎曲，有利于減小下肢靜脈特別是腘靜脈的張力，保持靜脈回流，降低關(guān)節(jié)腔血液量[10]。③合理使用止血與抗凝藥物，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人的凝血功能。全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人是深靜脈血栓的高危人群，為防止病人出現(xiàn)深靜脈血栓癥狀，需及時(shí)做好抗凝治療，全面掌握抗凝劑的使用劑量與使用時(shí)間。④負(fù)壓引流。術(shù)后常規(guī)暫時(shí)夾閉引流管1～2 h，開放引流后若發(fā)現(xiàn)引流速度過快，則予夾閉引流管至術(shù)后8 h再予開放，保持負(fù)壓引流。若術(shù)后第2天沒有液體引出，則拔管。采用間斷夾閉引流管法能明顯減少顯性失血量，不過是否會(huì)增加隱性失血量，引起肢體腫脹和皮下淤斑仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

4 小結(jié)

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的隱性失血量明顯高于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，病人個(gè)體差異明顯，是導(dǎo)致全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)貧血、延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)期的關(guān)鍵原因。所以，在護(hù)理期間，要加強(qiáng)對(duì)隱性失血的認(rèn)識(shí)，圍術(shù)期實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)評(píng)估隱性失血量，科學(xué)防治由于隱性失血引發(fā)的貧血問題，從而加快病人的康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及降低死亡率，最終促進(jìn)病人早日康復(fù)。