樊方雷

無(wú)錫市第五人民醫(yī)院，江蘇 214000

肝衰竭指的是肝細(xì)胞遭受廣泛損害后引起的機(jī)體代謝紊亂綜合征。肝衰竭病人的臨床癥狀主要表現(xiàn)為食欲不振，食物正常攝入受到明顯影響[1]。因此，多數(shù)肝衰竭病人均存在明顯營(yíng)養(yǎng)障礙。營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)對(duì)病人健康狀況產(chǎn)生嚴(yán)重影響，還會(huì)導(dǎo)致病人病情加重，影響預(yù)后。有研究指出，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)匱乏會(huì)導(dǎo)致病人心理及生理健康狀態(tài)受到極大傷害。因此，加強(qiáng)有效營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)病人療效、預(yù)后提高及生存質(zhì)量改善均有重要意義。有研究顯示，肝衰竭病人住院期間實(shí)施有效營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善病人營(yíng)養(yǎng)不良，可促進(jìn)肝細(xì)胞實(shí)現(xiàn)有效修復(fù)和再生[2]。肝衰竭病人治療期間，營(yíng)養(yǎng)支持是一項(xiàng)不可缺少的重要內(nèi)容。本研究主要探討夜間營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)肝衰竭病人營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年7月我院收治的82例肝衰竭病人作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為日間組(41例)和夜間組(41例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝衰竭診治指南[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002(NRS-2002)[4]篩查確定存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NRS-2002≥3分；③住院時(shí)間>5 d；④腸胃功能良好，可耐受夜間加餐；⑤病人及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有感染性發(fā)熱、惡性腫瘤及重要臟器(心、肺、腦等)的嚴(yán)重疾??；有肝硬化、慢性肝炎等嚴(yán)重肝臟疾病；②入住前4周內(nèi)使用過(guò)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑；③過(guò)敏體質(zhì)，存在營(yíng)養(yǎng)制劑成分過(guò)敏；④存在認(rèn)知障礙或精神性疾病。日間組男26例，女15例；年齡46～80(63.54±5.28)歲；肝衰竭分級(jí)[5]A級(jí)35例，B級(jí)4例，C級(jí)2例；體重45.65～66.16(55.18±8.25)kg；體重指數(shù)(BMI)19.28～28.01(22.67±2.30)kg/m2。夜間組男27例，女14例；年齡44～81(64.76±1.36)歲；肝衰竭分級(jí)A級(jí)33例，B級(jí)5例，C級(jí)3例；體重45.58～66.23(55.27±8.19)kg；BMI 19.34～28.18(22.57±2.21)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

所有病人住院期間均接受相同的內(nèi)科綜合治療。同時(shí)對(duì)所有病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。干預(yù)時(shí)間為病人自入院起24 h至住院4周。

1.2.1 日間組

行日間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。①營(yíng)養(yǎng)宣教：護(hù)理人員通過(guò)咨詢(xún)營(yíng)養(yǎng)師、專(zhuān)科醫(yī)生后確定具體的營(yíng)養(yǎng)宣教內(nèi)容。通過(guò)面對(duì)面講解及以PPT教學(xué)的形式開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)宣教。宣教次數(shù)為每周1次。營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理人員、感染科醫(yī)生定期組織營(yíng)養(yǎng)知識(shí)講座。主要講解肝衰竭營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生主要原因、癥狀、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、病情控制和恢復(fù)的相關(guān)性等，并現(xiàn)場(chǎng)解答病人提出的問(wèn)題。每次講座時(shí)間為60 min。②營(yíng)養(yǎng)師通過(guò)計(jì)算機(jī)營(yíng)養(yǎng)配餐軟件，并根據(jù)歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)指南，同時(shí)結(jié)合病人實(shí)際情況制定日間營(yíng)養(yǎng)處方，包含總熱量、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪在機(jī)體實(shí)際供能中所占比例。以經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持模式為根據(jù)，將病人三餐能量具體分配為1/5，2/5，2/5。③護(hù)理人員與營(yíng)養(yǎng)師通過(guò)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，在深入了解肝衰竭病人日常飲食基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)并完善病人的飲食日記模板，并裝訂成日記本，再以回顧性膳食調(diào)查參照物圖譜作為參照，指導(dǎo)并協(xié)助病人做好飲食日記記錄。

1.2.2 夜間組

在日間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)基礎(chǔ)上加強(qiáng)夜間營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)師與護(hù)理人員以ESPEN指南為根據(jù)，同時(shí)結(jié)合病人實(shí)際情況制定夜間營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)方案。加餐處方具體為40 g面包+100 g酸奶。在每日晚餐后18:00～19:00給病人發(fā)放食物。加餐的具體時(shí)間規(guī)定為晚上21:00～22:00或者睡前30 min。加餐食物所含總能量約為250 kcal(1 045 KJ)。碳水化合物的含量為40 g，脂肪、蛋白質(zhì)、益生菌量分別為7.7 g、6.7 g、0.78 g，同時(shí)還含有各種礦物質(zhì)和維生素。發(fā)放食物前先對(duì)病人的加餐情況進(jìn)行評(píng)估，加餐習(xí)慣不良者先進(jìn)行原因分析。漏加病人通過(guò)鬧鐘提醒方式進(jìn)行提醒，保證病人均能夠按時(shí)、按量規(guī)范執(zhí)行夜間加餐。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)4周后進(jìn)行效果評(píng)估。①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：在兩組入組時(shí)及干預(yù)4周后行相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)。通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組病人血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、前白蛋白(PA)水平。②分別于干預(yù)前、干預(yù)2周后、干預(yù)4周后評(píng)估病人Child-Pugh評(píng)分、NRS-2002評(píng)分變化情況。Child-Pugh評(píng)分將病人腹水、一般狀況、凝血酶原時(shí)間、血清白蛋白濃度及膽紅素狀態(tài)分為3個(gè)等級(jí)，依次計(jì)1～3分，總分15分，分?jǐn)?shù)越高表明病人的肝臟儲(chǔ)備功能越差[6]。NRS-2002量表包括營(yíng)養(yǎng)狀況受損、疾病嚴(yán)重程度、年齡評(píng)分3個(gè)部分，最高分為7分，總分<3分判定為無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，總分≥3分判定為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[7]。③生活質(zhì)量：在兩組入組時(shí)及干預(yù)4周后通過(guò)生活質(zhì)量綜合評(píng)估問(wèn)卷(GQOL-74)[8]進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包含4個(gè)部分，即軀體功能、心理功能及物質(zhì)生活、社會(huì)關(guān)系，各部分分?jǐn)?shù)均為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組Child-Pugh評(píng)分、NRS-2002評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組Child-Pugh評(píng)分、NRS-2002評(píng)分比較 單位：分

2.3 兩組生活質(zhì)量比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

研究顯示，在肝衰竭住院病人中，有70%的病人存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[9]。病人自身食欲不振、飲食配置不合理，加之疾病治療引起的生理反應(yīng)均會(huì)對(duì)肝衰竭病人食物的攝入產(chǎn)生較大影響，進(jìn)而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，或者導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)障礙加重。營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)對(duì)病人病情總體控制效果造成嚴(yán)重影響，同時(shí)會(huì)降低機(jī)體免疫力，增加一系列并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而嚴(yán)重影響預(yù)后。既往研究顯示，有效營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肝衰竭病人總體預(yù)后改善均具有重要意義[10]。

肝衰竭病人因營(yíng)養(yǎng)素吸收以及合成功能損傷、飲食攝入不足、能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝異常等，較易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[11]。目前，臨床上主要通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、腸外營(yíng)養(yǎng)等營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)肝衰竭病人營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，滿(mǎn)足每日營(yíng)養(yǎng)需求。而營(yíng)養(yǎng)支持不僅強(qiáng)調(diào)病人機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充足，還強(qiáng)調(diào)提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是否能夠?yàn)闄C(jī)體病理生理過(guò)程、器官代謝等產(chǎn)生有利影響[12]。有研究指出，營(yíng)養(yǎng)支持中供給能量應(yīng)該以病人機(jī)體的代謝需求和代謝能力為根據(jù)，危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該注重“允許性低熱卡攝入”[13]?！懊庖郀I(yíng)養(yǎng)”逐漸成為一種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)新理論。在肝衰竭病人營(yíng)養(yǎng)支持中加強(qiáng)夜間營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，通過(guò)夜間加餐保證病人機(jī)體夜間的能量需求以獲得良好滿(mǎn)足，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體脂肪、蛋白質(zhì)的分解消耗明顯減少，使病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況實(shí)現(xiàn)良好改善[14]。夜間加餐的時(shí)間應(yīng)該選擇在病人睡前30～60 min。這個(gè)時(shí)間段病人肝臟儲(chǔ)備的肝糖原消耗最大。加餐內(nèi)容以易消化、清淡碳水化合物為主，可以添加適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、微量元素、維生素。根據(jù)病人實(shí)際病情和醫(yī)囑，及時(shí)對(duì)病人加餐內(nèi)容、攝入量進(jìn)行合理調(diào)整。本研究在常規(guī)治療及日間營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上再加強(qiáng)夜間營(yíng)養(yǎng)護(hù)理后，夜間組TP、ALB等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平改善效果明顯優(yōu)于日間組，干預(yù)4周后病人NRS-2002評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分低于日間組，GQOL-74量表中軀體功能、心理功能及社會(huì)關(guān)系、物質(zhì)生活評(píng)分均明顯高于日間組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。夜間營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)用于肝衰竭病人，可有效提高病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況改善效果，明顯提升病人生活質(zhì)量，改善病人總體預(yù)后。但夜間營(yíng)養(yǎng)護(hù)理實(shí)施時(shí)需明確病人胃腸功能狀況良好，可耐受夜間加餐，才能保證干預(yù)獲得良好效果[15]。

綜上所述，夜間營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)用于肝衰竭病人，可明顯提高病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，改善病人營(yíng)養(yǎng)不良狀況及預(yù)后。