唐 龍 張?jiān)椿?王鳳艷 趙曉娟 唐 琳

非計(jì)劃入住ICU是一種嚴(yán)重不良事件，包括麻醉誘導(dǎo)前無(wú)術(shù)后轉(zhuǎn)入計(jì)劃而術(shù)中或術(shù)后轉(zhuǎn)入、他科患者病情不能維持12 h必須轉(zhuǎn)入ICU，年齡增長(zhǎng)、充血性心力衰竭、糖尿病、肝臟疾病或生命體征異常等病情臨床惡化，以及藥物引發(fā)的疾病、環(huán)境事件、對(duì)患者評(píng)估、診斷或監(jiān)護(hù)不足、外科無(wú)程序化評(píng)估等醫(yī)源性事件都與非計(jì)劃相關(guān)，這一群體更容易出現(xiàn)心臟驟停、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸衰竭或圍手術(shù)期死亡，對(duì)患者本人是創(chuàng)傷性的事件，對(duì)其近親特別是配偶而言也是一段侵入性記憶，即使出院6個(gè)月后，其配偶仍避免回憶。表達(dá)性寫(xiě)作（EW）是屬于簡(jiǎn)短心理社會(huì)干預(yù)，經(jīng)典EW是連續(xù)3天內(nèi)每天20 min寫(xiě)作關(guān)于壓力或創(chuàng)傷經(jīng)歷，被證明是人們保持社交活動(dòng)和尋求社會(huì)支持的重要手段，近期效果明顯。應(yīng)激是動(dòng)態(tài)過(guò)程，中國(guó)傳統(tǒng)以家庭為中心，配偶并不是簡(jiǎn)單的“訪客”，他們與患者生活，無(wú)預(yù)兆入住ICU，配偶表現(xiàn)出焦慮、抑郁、壓力癥狀、難以理解醫(yī)務(wù)人員提供的信息，這一群體需改變職能和角色維持日常生活。目前大部分表達(dá)性書(shū)寫(xiě)應(yīng)用在臨床患者中，對(duì)患者配偶心理應(yīng)激研究較少。本研究將表達(dá)性寫(xiě)作應(yīng)用到非計(jì)劃入住的ICU患者伴侶應(yīng)激干預(yù)中，取得較滿意效果，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以便利抽樣法于2018年1月-2019年10月，選擇綜合ICU的非計(jì)劃入住患者配偶為研究對(duì)象，按歷史對(duì)象研究法分為對(duì)照組（2018年1月-12月）和實(shí)驗(yàn)組（2019年1月-10月）。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上；已婚；首次入住ICU；入住ICU時(shí)間≥1 d；非臨終狀態(tài)、惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移、心搏驟停復(fù)蘇者。配偶納入標(biāo)準(zhǔn)：神志正常，溝通和讀寫(xiě)無(wú)障礙；承擔(dān)主要照顧責(zé)任和醫(yī)療決策；知情同意，自愿參與本次研究；既往無(wú)精神類疾病或精神障礙者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已簽轉(zhuǎn)ICU同意書(shū)；病房簽署轉(zhuǎn)ICU同意書(shū)后轉(zhuǎn)入；夫妻分居或異地超過(guò)3個(gè)月；家庭成員有ICU入住史；家庭半年內(nèi)經(jīng)歷重大變故，如大手術(shù)、交通事故、災(zāi)害、惡性腫瘤、喪親等；研究期間患者死亡或放棄治療出院；配偶中途退出。最終納入104例研究對(duì)象，其中對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各52例，兩組研究對(duì)象的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 兩組研究對(duì)象的一般資料比較（±s）

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 以患者家庭為中心，由ICU醫(yī)師和護(hù)士分別進(jìn)行一對(duì)一的面對(duì)面談話，內(nèi)容包括治療護(hù)理措施、半開(kāi)放探視計(jì)劃、溝通方式等，指導(dǎo)配偶如何獲得信息、如何與患者交談、如何探視、如何咨詢、如何共同決策、如何參與多學(xué)科查房、如何參與早期活動(dòng)、如何參與營(yíng)養(yǎng)治療等。同時(shí)針對(duì)患者或配偶需求，通過(guò)微信、電話了解患者過(guò)去、現(xiàn)狀、將來(lái)的生活影響、心理處境、壓力應(yīng)對(duì)等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加表達(dá)性寫(xiě)作。干預(yù)前由熟練表達(dá)性寫(xiě)作的心理咨詢師對(duì)小組和ICU護(hù)士培訓(xùn)，內(nèi)容包括表達(dá)性寫(xiě)作的背景、原理、方式、處置、評(píng)價(jià)，由心理咨詢師負(fù)責(zé)質(zhì)量。①寫(xiě)作時(shí)機(jī)：患者入住ICU后，第一個(gè)8 h內(nèi)，建議配偶完成首次表達(dá)性寫(xiě)作，一般在探視后1 h內(nèi)，地點(diǎn)可以為ICU會(huì)客室或醫(yī)院的小花園，如果在非醫(yī)療環(huán)境中寫(xiě)作，盡量選擇一個(gè)相對(duì)安靜的空間（如書(shū)房、咖啡廳）；可以選擇傳統(tǒng)的手寫(xiě)文字，也可以是電子寫(xiě)作或者在線寫(xiě)作，每次寫(xiě)作時(shí)間控制在15～20 min，每天1～2次。②寫(xiě)作內(nèi)容：包括表達(dá)書(shū)寫(xiě)、敘事輔導(dǎo)、意義構(gòu)建3個(gè)循環(huán)。表達(dá)書(shū)寫(xiě)：配偶用文字語(yǔ)言表達(dá)和寫(xiě)出自己壓力或創(chuàng)傷經(jīng)歷，可以是任何感知、想法、體會(huì)或信念；敘事輔導(dǎo)：寫(xiě)作中認(rèn)知和反思，并標(biāo)記和理解情緒，引導(dǎo)自我探索內(nèi)心深處情感和想法，包括父母、愛(ài)人、朋友或親戚關(guān)系，與過(guò)去、現(xiàn)狀或未來(lái)的關(guān)系，或與曾經(jīng)是誰(shuí)、想成為誰(shuí)或你現(xiàn)在是誰(shuí)等問(wèn)題相關(guān)，允許從幼稚到深入的敘述；意義構(gòu)建：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并做好計(jì)劃，最終轉(zhuǎn)化觀念，始終圍繞對(duì)事件的“最深刻想法和感受”“對(duì)生活的影響”“未來(lái)有什么打算”3個(gè)主題，詞匯建議積極或者中性的情感詞。每次可以寫(xiě)相同問(wèn)題或經(jīng)歷，或每天寫(xiě)不同主題。如書(shū)寫(xiě)事件時(shí)感到太痛苦或無(wú)法承受，建議選擇小壓力事件。③寫(xiě)作處置：建議配偶將寫(xiě)作內(nèi)容分享給患者本人或者（和）ICU醫(yī)生/護(hù)士。必要時(shí)由醫(yī)務(wù)人員念給患者聽(tīng)或患者轉(zhuǎn)清醒后親自閱讀，以便患者了解“我不在的這段時(shí)間，他（她）發(fā)生了什么？”，醫(yī)務(wù)人員也便于滿足個(gè)性化的需求和針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。此外，如果允許，可以將寫(xiě)作內(nèi)容制作成圖冊(cè)分享展示；如果拒絕分享，配偶自行保管或銷毀，保持機(jī)密性和親密性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用親屬應(yīng)激量表（RSS）評(píng)價(jià)配偶心理應(yīng)激水平。RSS包括在與患者關(guān)系中所體驗(yàn)的心理痛苦（6個(gè)條目）、生活被擾亂的程度（5個(gè)條目）、因患者出現(xiàn)負(fù)性情感的程度（4個(gè)條目）3個(gè)維度15個(gè)條目。采用3級(jí)評(píng)分，其中“無(wú)”=0分、“有時(shí)或有些”=1分、“常?；蚝芏唷?2分，總得分0～30分，得分越高表示個(gè)體的心理應(yīng)激水平越高。

1.4 資料收集 由護(hù)士收集資料；干預(yù)前、轉(zhuǎn)科時(shí)發(fā)放問(wèn)卷，配偶根據(jù)自己的主觀感受自行填寫(xiě)，護(hù)士協(xié)助。問(wèn)卷回收率100%。

2 結(jié) 果

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組配偶的RSS得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。見(jiàn)表2。

表2 兩組配偶RSS得分比較（±s，分）

3 討 論

ICU患者配偶痛苦有很多原因，住院陪伴、社會(huì)功能、經(jīng)濟(jì)影響、溝通質(zhì)量差、決策負(fù)擔(dān)、疾病未來(lái)不確定等，三分之二家屬焦慮，經(jīng)歷抑郁癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激，與交流頻率、信息支持、醫(yī)務(wù)人員技能等呈負(fù)相關(guān)，如何有效以患者-家庭為中心的有效高于成為參與ICU醫(yī)療決策的研究重點(diǎn)。從表2結(jié)果可見(jiàn)，干預(yù)后，患者配偶的心理應(yīng)激水平均降低，表達(dá)性寫(xiě)作在改善非計(jì)劃入住ICU患者配偶心理應(yīng)激優(yōu)勢(shì)更明顯。

3.1 表達(dá)性寫(xiě)作強(qiáng)化以患者家庭為中心 良好溝通是ICU滿意度基石，患者家屬更想了解患者的健康狀況，但他們的共享決策、主動(dòng)溝通、護(hù)理價(jià)值等認(rèn)知存在極大的差異性，并不總能提高其家屬對(duì)護(hù)理質(zhì)量的感知和改善成員心理應(yīng)激。健康教育是一個(gè)簡(jiǎn)單、有用手段，信息交互不再單純重視醫(yī)療問(wèn)題，而是意識(shí)到患者屬于一個(gè)家庭、一個(gè)社區(qū)和一種生命或文化的特殊形式。此外，將配偶納入醫(yī)療決策，以口頭、面對(duì)面、無(wú)障礙的網(wǎng)絡(luò)交流提供壓力管理訓(xùn)練，擴(kuò)展了配偶關(guān)注點(diǎn)，減輕他們的壓力，緩解了心理應(yīng)激，改善ICU患者照顧者急慢性心理健康結(jié)局。同時(shí)，明確、透明、適當(dāng)?shù)姆绞浇涣?，三方更好理解，也避免不合理的固?zhí)，確保配偶愿望和價(jià)值觀得到尊重，解決了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部沖突的根源，減弱了ICU人員的疲勞風(fēng)險(xiǎn)。而且解讀寫(xiě)作過(guò)程中，能夠再一次表達(dá)對(duì)患者的安撫，使護(hù)理更具人性化。

3.2 表達(dá)性寫(xiě)作強(qiáng)調(diào)配偶情緒暴露 配偶寫(xiě)下一個(gè)特定事件，通過(guò)構(gòu)建自己思想和情感過(guò)程來(lái)更好理解與體驗(yàn)情感，包括以前經(jīng)歷過(guò)的積極事件、與疾病相關(guān)積極情緒、創(chuàng)傷體驗(yàn)感知益處、積極展望的未來(lái)等，可以洞察自我行為、思想、情感，是獨(dú)特的、個(gè)體的，即重復(fù)暴露。同時(shí)，使用語(yǔ)言表達(dá)情感，通過(guò)調(diào)節(jié)視覺(jué)皮層和大腦結(jié)構(gòu)活動(dòng)，在信息發(fā)送者和感知者中誘發(fā)情緒，形成非語(yǔ)言刺激的感知，分享看到、讀到、聽(tīng)到、使用的詞匯，既有思想情感語(yǔ)言表達(dá)，也有應(yīng)對(duì)行為，可以調(diào)節(jié)個(gè)人情感加工過(guò)程，有助于反映和表述自己的感受，也是一種宣泄，也可以說(shuō)帶來(lái)某些結(jié)束。因此，通過(guò)寫(xiě)作行為，將自己的想法和感受組織成連貫的敘述，深層思考和情感的簡(jiǎn)單暴露相結(jié)合，更好地理解自己的負(fù)面經(jīng)歷，隨著情感和認(rèn)知反應(yīng)的重新闡述以及自身身份的恢復(fù)，改變了對(duì)事件的情感感知，鼓勵(lì)自我理解和理解過(guò)去經(jīng)歷，緩解了生理和心理癥狀。

3.3 表達(dá)性寫(xiě)作減輕配偶心理應(yīng)激 患者和照料者生活中最緊張的因素與疾病本身無(wú)關(guān)，往往是不被特別關(guān)注的生活事件。表達(dá)性寫(xiě)作屬于通過(guò)加強(qiáng)對(duì)事件情感和認(rèn)知加工來(lái)提高心理健康水平的寫(xiě)作干預(yù)方式，經(jīng)典的表達(dá)性寫(xiě)作規(guī)范是在2周內(nèi)進(jìn)行3次20分鐘的寫(xiě)作，可以每天寫(xiě)相同的問(wèn)題或經(jīng)歷，或每天寫(xiě)不同主題。本研究不拘泥于常規(guī)寫(xiě)作，配偶可根據(jù)自己實(shí)際，開(kāi)放性地寫(xiě)作，任何時(shí)間、任何地點(diǎn)、任何方式都可以，可以在家里完成（電腦或手寫(xiě)），拼寫(xiě)或語(yǔ)法并不重要，不管頻率或次數(shù)如何，書(shū)寫(xiě)的情感詞語(yǔ)是積極的、中性的或是消極的，對(duì)事件的“最深刻想法和感受”并不是一個(gè)無(wú)實(shí)體的認(rèn)知過(guò)程，而是一個(gè)促進(jìn)身心互動(dòng)的具體過(guò)程。而且，提供表達(dá)書(shū)寫(xiě)、敘事輔導(dǎo)、意義構(gòu)建3個(gè)環(huán)節(jié)不斷的循環(huán)，認(rèn)知又會(huì)發(fā)生變化，有助于澄清和解決問(wèn)題，有利于個(gè)體走出情緒困擾和緩解消極情緒，總體上配偶會(huì)持有積極的態(tài)度，壓力減輕了。一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，277例腎癌患者完成了為期10天的表達(dá)性寫(xiě)作研究，至少1天的寫(xiě)作干預(yù)，可以改善其抑郁癥狀的認(rèn)識(shí)和社會(huì)支持，與本研究結(jié)果改善個(gè)體的心理應(yīng)激基本一致。

綜上所述，ICU護(hù)理是一個(gè)多學(xué)科和跨學(xué)科的專業(yè)，為嚴(yán)重危及生命但可治療的患者提供全面的護(hù)理，需要非常密集的人力、物力、財(cái)力的投入，才能實(shí)現(xiàn)有效的、最新的、以患者為中心的護(hù)理工作創(chuàng)新。表達(dá)性寫(xiě)作是一種簡(jiǎn)單的、潛在的、廉價(jià)的治療性干預(yù)措施，提供與配偶依戀方式相適應(yīng)的溝通和情感支持，降低了非預(yù)期入住ICU的患者配偶的心理應(yīng)激水平。