程 鳳 周 馨 王 影 黃家祥

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要是因為手術(shù)破壞腦脊液屏障和血腦屏障，病原菌容易進(jìn)入顱內(nèi)，導(dǎo)致感染；此外，顱內(nèi)殘留污染物、碎骨片、異物等也會誘發(fā)顱內(nèi)感染。顱內(nèi)感染不僅會增加患者的住院時間及治療費(fèi)用，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致死亡，直接影響患者的預(yù)后。隨著細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重，臨床治療面臨巨大挑戰(zhàn)。因此，了解我院腦脊液細(xì)菌耐藥情況，合理選用抗菌藥物是控制顱內(nèi)感染發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。本研究回顧性分析我院神經(jīng)外科各病區(qū)近5年送檢的腦脊液標(biāo)本，并對分離出的病原菌分布情況及細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行分析，為臨床預(yù)防神經(jīng)外科顱內(nèi)感染的發(fā)生及經(jīng)驗性治療提供依據(jù)。同時，分析患者血清降鈣素原（PCT）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平與顱內(nèi)感染的相關(guān)性，提高了顱內(nèi)感染的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月-2021年8月本院神經(jīng)外科送檢的2716份腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本及血液標(biāo)本的臨床資料。腦脊液培養(yǎng)陽性患者126例，平均年齡（51.79±16.85）歲，男性77例，女性49例，主要被診斷為腦出血、腦積水、顱內(nèi)腫瘤以及腦脊液漏等。

1.2 儀器 細(xì)菌鑒定及藥敏實驗使用西門子Walk Away-S40全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)；血清PCT和CRP表達(dá)水平分別由萬孚301型干式熒光免疫分析儀和邁瑞-5390血細(xì)胞分析儀檢測。

1.3 取材及實驗方法 依據(jù)《全國臨床試驗操作規(guī)程》，無菌抽取腦脊液，送至檢驗科微生物室培養(yǎng)，并對檢出的病原菌進(jìn)行鑒定和耐藥性分析。隨機(jī)抽取腦脊液培養(yǎng)陽性50例患者為實驗組，同期50例非顱內(nèi)感染患者為對照組，通過回顧性分析，對其血清PCT和CRP進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。繪制受試者工作特征曲線（ROC），以曲線下面積（AUC）的大小評價神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染CRP和PCT的診斷價值。

2 結(jié) 果

2.1 腦脊液病原菌分布情況 2716份腦脊液分離出致病菌126株，陽性率為4.64%（同一患者多次分離同一種致病菌不重復(fù)計入），其中革蘭氏陰性菌92株，占73.02%；革蘭氏陽性菌32株，占25.40%；真菌2株，約占1.59%。革蘭陰性桿菌以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主；革蘭陽性球菌以耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和腸球菌為主，見表1。

表1 腦脊液陽性標(biāo)本革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌分布

2.2 病原菌藥敏分析 革蘭陽性球菌中表皮葡萄球菌對萬古霉素較高的抗菌活性，敏感率達(dá)100%；屎腸球菌對達(dá)托霉素，利奈唑胺和萬古霉素敏感率達(dá)100%（見表2）。革蘭陰性桿菌中鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥情況嚴(yán)重，對替加環(huán)素、多粘菌素B敏感大于90%（見表3）。

表2 主要的革蘭陽性球菌耐藥性情況分析

表3 主要的革蘭陰性桿菌耐藥性情況分析

2.3 顱內(nèi)感染組和非顱內(nèi)感染組的CRP和PCT比較 本實驗以50例顱內(nèi)感染患者為實驗組，隨機(jī)抽取同期50例非顱內(nèi)感染患者為對照組，通過回顧性分析，對其血清PCT和CRP水平進(jìn)行分析。對兩組數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，實驗組患者血清PCT和CRP水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 血清PCT及CRP檢測結(jié)果分析

2.4 血清CRP和PCT診斷顱內(nèi)感染的ROC曲線分析 以腦脊液培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CRP、PCT對顱內(nèi)感染診斷AUC分別為0.825和0.886；截斷值分別為29.15 mg/L和0.185 ng/mL；約登指數(shù)分別為：0.56和0.68，敏感性分別為66.0%和78.0%，特異性分別為90.0%和90.0%。CRP和PCT診斷顱內(nèi)感染的ROC曲線見圖1。

圖1 CRP和PCT診斷顱內(nèi)感染的ROC曲線

3 討 論

神經(jīng)外科開顱術(shù)后顱內(nèi)感染主要包括腦膜炎、腦室炎、硬膜下膿腫和腦膿腫等。有文獻(xiàn)報道，通過大數(shù)據(jù)回顧分析神經(jīng)外科開顱術(shù)后顱內(nèi)感染高達(dá)8.6%。顱內(nèi)感染高危因素主要為高齡、手術(shù)時間長、多次手術(shù)、腦脊液漏、糖尿病、大量失血、腦室引流管或腰穿引流管放置時間大于72 h和免疫功能低下等。本研究中神經(jīng)外科顱內(nèi)感染患者以腦出血、腦積水、顱內(nèi)腫瘤以及腦脊液漏居多，因為血腦屏障破壞，腦脊液缺少吞噬細(xì)胞、補(bǔ)體及抗體，一旦細(xì)菌侵入，易導(dǎo)致顱內(nèi)感染。患者平均年齡大于50歲，高齡患者抵抗力、免疫力低下，在手術(shù)過程中容易增加感染風(fēng)險。

本研究中，腦脊液培養(yǎng)陽性率為4.64%，高于李貴玲等3.57%報道率，因為李貴玲等報道腦脊液標(biāo)本來源于全院多個臨床科室，而本研究標(biāo)本來自神經(jīng)外科，可見，要加強(qiáng)對神經(jīng)外科感染控制，合理運(yùn)用抗菌藥物，預(yù)防顱內(nèi)感染。本院腦脊液細(xì)菌前三位細(xì)菌為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和MRSE，該三種細(xì)菌耐藥現(xiàn)象極為嚴(yán)重。鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌僅對替加環(huán)素和多粘菌素B有較好的敏感性。沒有發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素MRSE菌株。鮑曼不動桿菌是一種常見的機(jī)會致病菌，生命力頑強(qiáng)，不易被完全殺滅，在自然界、醫(yī)院環(huán)境、人體腔道和皮膚表面等部位可長期存活。多重耐藥鮑曼不動桿菌甚至泛耐藥菌株出現(xiàn)，不僅會引發(fā)嚴(yán)重感染，且難以治療。更值得關(guān)注的問題，耐碳青霉類多重耐藥鮑曼不動桿菌具有快速獲得和傳播耐藥性能力，導(dǎo)致院內(nèi)感染爆發(fā)，致死率極高。耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌感染的治療非常棘手，重癥感染病例病死率可高達(dá)40%以上。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特殊的解剖及病理、生理特點，顱內(nèi)感染時，宜選用容易通過血腦屏障以及在腦脊液中易達(dá)到有效殺菌濃度的抗菌藥物。在最新的專家共識中，一旦懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，采取經(jīng)驗性治療，早治療早控制。經(jīng)驗性抗菌藥物治療＞72 h療效不佳者考慮調(diào)整治療方案。依據(jù)本研究中腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和耐藥性情況，陽性球菌優(yōu)選萬古霉素，次選利奈唑胺。萬古霉素可局部用藥以增加藥物有效濃度。革蘭陰性桿菌首選易通過血腦屏障的美羅培南，若72 h無效，很可能是多重耐藥菌感染，須更改治療方案。本文中替加環(huán)素和多粘菌素B對多重耐藥革蘭陰性桿菌有很好的敏感性，有文獻(xiàn)報道，多黏菌素靜脈給藥聯(lián)合鞘內(nèi)注射或腦室內(nèi)給藥被認(rèn)為是較有效的抗感染治療方法。也有專家指出，顱內(nèi)感染多重耐藥鮑曼不動桿菌后采用替加環(huán)素靜脈滴注，并且同期行鞘內(nèi)注射治療，治療效果明顯，臨床未出現(xiàn)藥物相關(guān)的神經(jīng)功能障礙。

CRP是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟合成的急性時相反應(yīng)蛋白，在感染早期和組織損失時迅速升高，是感染疾病早期診斷重要指標(biāo)。在健康人群的血液中PCT含量極微，存在嚴(yán)重的細(xì)菌感染、血流感染和創(chuàng)傷等情況下會顯著升高。有研究發(fā)現(xiàn)，PCT水平隨著細(xì)菌性顱內(nèi)感染的炎癥反應(yīng)嚴(yán)重性的增加而增高，檢測不受臨床用藥的影響，是早期顱內(nèi)感染重要指標(biāo)。本研究資料顯示，觀察組患者血清中PCT、CRP水平顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。PCT敏感性高于CRP，對診斷顱內(nèi)感染有較好的特異性和敏感性。

綜上所述，PCT和CRP是判斷早期顱內(nèi)感染重要指標(biāo)，對神經(jīng)外科腦脊液病原菌的分布情況及細(xì)菌耐藥進(jìn)行分析，為臨床提供了經(jīng)驗性治療的依據(jù)。同時，我們要結(jié)合患者癥狀、體征以及實驗室檢查等，綜合分析判斷，才能更有利于判斷顱內(nèi)感染，早發(fā)現(xiàn)早治療。