劉賢清 莊紅霞 荊曉雷 馬默涵 王雪琪 何余民 李 娟 董良楓

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是深靜脈血液異常凝結，導致血液回流受阻，肢體出現(xiàn)腫脹、皮溫高、疼痛和功能障礙等癥狀。有癥狀性的DVT的發(fā)病率（50～100）/100000，而且隨著肺栓塞發(fā)病率的增加，使得靜脈血栓栓塞癥（VTE）的整體發(fā)病率高達25%。DVT可能導致肺栓塞，危及患者的生命。近年來，DVT危險因素的分析在骨科、血管外科較為多見，但是急性高血壓腦出血術后DVT的危險因素相關研究較少。因此，本研究旨在通過探討急性高血壓腦出血術后患者發(fā)生DVT的影響因素，為臨床預防和減少DVT發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月-2020年11月本醫(yī)院神經(jīng)外科收治急性高血壓腦出血術后患者的臨床資料。所有患者在48 h內(nèi)床旁行血管超聲檢查，根據(jù)術后超聲檢查結果判斷是否發(fā)生深靜脈血栓，將患者分為血栓組和非血栓組。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：符合《中國腦血管病防治指南》中急性腦出血臨床診斷標準；發(fā)病24 h內(nèi)的急性腦出血，經(jīng)頭顱影像學檢查證實；住院時間＞48 h；家屬簽署知情同意書。②排除標準：顱內(nèi)損傷引起的腦內(nèi)出血；硬膜外及硬膜下血腫；顱內(nèi)腫瘤術后繼發(fā)腦內(nèi)出血；資料不全者；術前已發(fā)生DVT者。

1.3 觀察分析指標 納入觀察指標包括術前、術中、術后臨床指標。①術前臨床指標：一般資料：年齡、體質(zhì)量、性別、手術史、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史；術前化驗室檢驗結果：白蛋白、白細胞計數(shù)、血小板值、入院血糖值、凝血酶原時間。②術中臨床指標：手術時間、麻醉時間、術中出血量。③術后臨床指標：術后血壓、機械通氣、氣管切開、使用止血劑、顱內(nèi)感染、硬膜外引流管、腦室引流管、腰大池引流管。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料用例數(shù)(%)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。單因素分析及Logistic回歸分析對各風險因素進行分析，根據(jù)回歸分析計算各因素的相對危險度（OR）值和95%可信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 急性腦出血術后DVT的單因素分析 單因素分析結果顯示，兩組患者在年齡、性別、術前白蛋白、凝血酶原時間、手術時間、麻醉時間、術中出血量、機械通氣、氣管切開、顱內(nèi)感染、硬膜外引流管、腰大池引流管方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 急性腦出血術后DVT的單因素分析（n=349）

2.2 急性腦出血術后DVT的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生DVT為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素為自變量。變量賦值分類資料發(fā)生DVT、性別、機械通氣、氣管切開、顱內(nèi)感染、硬膜外引流管、側(cè)腦室引流管、腰大池引流管均為二分類變量，賦值無=0、有=1；計量資料年齡、術前白蛋白、凝血酶原時間、手術時間、麻醉時間、術中出血量原值錄入，進行Logistic回歸分析，變量篩選采用逐步法（模型納入水準為0.05，剔除水準為0.10）。結果表明，似然比卡方檢驗提示回歸模型差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時年齡、手術時間、麻醉時間、機械通氣、氣管切開均是急性高血壓腦出血術后DVT發(fā)生的獨立危險因素。見表2。

表2 急性高血壓腦出血術后DVT的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 急性高血壓腦出血術后DVT發(fā)生現(xiàn)狀 張紅玲等研究發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為9.63%,Ji R等報道300余例腦出血患者中下肢DVT的發(fā)生率為5.7%。本研究中深靜脈血栓發(fā)生率為14.90%,略高于其他同行報道描述，原因可能是：本研究納入的病例為高血壓腦出血患者，此類患者存在病情危重且復雜多變的特點，大部分患者為深靜脈血栓的高危人群且常規(guī)給予深靜脈彩超的篩查，DVT的篩查較為普遍且嚴格；本次研究除了下肢深靜脈血栓外還納入上肢深靜脈血栓陽性患者，納入范圍較為廣泛。因此，DVT的發(fā)生率略高于同行其他報道。

3.2 急性高血壓腦出血術后DVT的影響因素分析 多因素Logistics分析結果看出，年齡、手術時間、麻醉時間、機械通氣、氣管切開均是急性高血壓腦出血術后DVT發(fā)生的獨立危險因素，針對以上的獨立危險因素，進行以下分析：①年齡是急性高血壓腦出血術后DVT發(fā)生的獨立危險因素之一，由于高齡患者基礎疾病較多、血管彈性較差，因此更易發(fā)生DVT，這與其他報道的基本一致。②手術時間是急性高血壓腦出血術后DVT發(fā)生的獨立危險因素之一，穆景頌等認為經(jīng)手術治療的腦出血患者DVT的發(fā)生率高于保守治療的腦出血患者，可能的原因：腦出血本身及手術導致中樞和外周交感神經(jīng)活動增強，血漿腎上腺素水平改變；手術使機體處于應激狀態(tài)，促凝血酶原激酶和凝血物質(zhì)大量產(chǎn)生，導致血液的高凝狀態(tài)；術中患者制動，臥床時間較長，加之術中失血使患者血流速度減慢，導致附壁血栓形成。③麻醉時間較長相對更易發(fā)生DVT，研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉使患者下肢肌肉麻痹失去收縮功能，長期臥床休息使下肢肌肉松弛，導致下肢靜脈血流量明顯減少及組織缺氧。靜脈內(nèi)皮細胞在血管緊張素作用下收縮，暴露膠原纖維，激活血管內(nèi)血漿中一系列凝血因子，產(chǎn)生過量凝血酶，引起血小板粘附，引起血栓形成。④本研究發(fā)現(xiàn)行機械通氣、氣管切開患者的DVT發(fā)生率相對較高。可能因為機械通氣患者易并發(fā)呼吸機相關性肺炎，進而增加院內(nèi)多重耐藥細菌感染及繼發(fā)真菌感染等情況發(fā)生風險。氣管套管的置入改變了呼吸道原有的自然形狀位置，加之吸痰操作時導致不同程度的氣道黏膜的損傷，增加了肺部感染的風險。肺部感染使機體發(fā)生異常炎癥反應及缺氧狀態(tài)，均可造成肺血管內(nèi)皮的損傷，激活凝血系統(tǒng)，增加深靜脈血栓及肺栓的發(fā)生率。

總之，年齡、手術時間、麻醉時間、機械通氣、氣管切開均是急性高血壓腦出血術后DVT發(fā)生的獨立危險因素。對于合并上述因素的患者應提高警惕，早期加強防治。但需要指出的是因收集樣本缺少部分項目資料，本研究未將D-二聚體、基礎激素水平等納入研究項目中，結果還存在一定的局限性和不足，有待進一步研究完善。