劉賢清 莊紅霞 荊曉雷 馬默涵 王雪琪 何余民 李 娟 董良楓

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是深靜脈血液異常凝結(jié)，導(dǎo)致血液回流受阻，肢體出現(xiàn)腫脹、皮溫高、疼痛和功能障礙等癥狀。有癥狀性的DVT的發(fā)病率（50～100）/100000，而且隨著肺栓塞發(fā)病率的增加，使得靜脈血栓栓塞癥（VTE）的整體發(fā)病率高達25%。DVT可能導(dǎo)致肺栓塞，危及患者的生命。近年來，DVT危險因素的分析在骨科、血管外科較為多見，但是急性高血壓腦出血術(shù)后DVT的危險因素相關(guān)研究較少。因此，本研究旨在通過探討急性高血壓腦出血術(shù)后患者發(fā)生DVT的影響因素，為臨床預(yù)防和減少DVT發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月-2020年11月本醫(yī)院神經(jīng)外科收治急性高血壓腦出血術(shù)后患者的臨床資料。所有患者在48 h內(nèi)床旁行血管超聲檢查，根據(jù)術(shù)后超聲檢查結(jié)果判斷是否發(fā)生深靜脈血栓，將患者分為血栓組和非血栓組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦血管病防治指南》中急性腦出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病24 h內(nèi)的急性腦出血，經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查證實；住院時間＞48 h；家屬簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)損傷引起的腦內(nèi)出血；硬膜外及硬膜下血腫；顱內(nèi)腫瘤術(shù)后繼發(fā)腦內(nèi)出血；資料不全者；術(shù)前已發(fā)生DVT者。

1.3 觀察分析指標(biāo) 納入觀察指標(biāo)包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)。①術(shù)前臨床指標(biāo)：一般資料：年齡、體質(zhì)量、性別、手術(shù)史、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史；術(shù)前化驗室檢驗結(jié)果：白蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、血小板值、入院血糖值、凝血酶原時間。②術(shù)中臨床指標(biāo)：手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量。③術(shù)后臨床指標(biāo)：術(shù)后血壓、機械通氣、氣管切開、使用止血劑、顱內(nèi)感染、硬膜外引流管、腦室引流管、腰大池引流管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料用例數(shù)(%)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。單因素分析及Logistic回歸分析對各風(fēng)險因素進行分析，根據(jù)回歸分析計算各因素的相對危險度（OR）值和95%可信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性腦出血術(shù)后DVT的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、性別、術(shù)前白蛋白、凝血酶原時間、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、機械通氣、氣管切開、顱內(nèi)感染、硬膜外引流管、腰大池引流管方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 急性腦出血術(shù)后DVT的單因素分析（n=349）

2.2 急性腦出血術(shù)后DVT的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生DVT為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量。變量賦值分類資料發(fā)生DVT、性別、機械通氣、氣管切開、顱內(nèi)感染、硬膜外引流管、側(cè)腦室引流管、腰大池引流管均為二分類變量，賦值無=0、有=1；計量資料年齡、術(shù)前白蛋白、凝血酶原時間、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量原值錄入，進行Logistic回歸分析，變量篩選采用逐步法（模型納入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10）。結(jié)果表明，似然比卡方檢驗提示回歸模型差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時年齡、手術(shù)時間、麻醉時間、機械通氣、氣管切開均是急性高血壓腦出血術(shù)后DVT發(fā)生的獨立危險因素。見表2。

表2 急性高血壓腦出血術(shù)后DVT的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 急性高血壓腦出血術(shù)后DVT發(fā)生現(xiàn)狀 張紅玲等研究發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為9.63%,Ji R等報道300余例腦出血患者中下肢DVT的發(fā)生率為5.7%。本研究中深靜脈血栓發(fā)生率為14.90%,略高于其他同行報道描述，原因可能是：本研究納入的病例為高血壓腦出血患者，此類患者存在病情危重且復(fù)雜多變的特點，大部分患者為深靜脈血栓的高危人群且常規(guī)給予深靜脈彩超的篩查，DVT的篩查較為普遍且嚴(yán)格；本次研究除了下肢深靜脈血栓外還納入上肢深靜脈血栓陽性患者，納入范圍較為廣泛。因此，DVT的發(fā)生率略高于同行其他報道。

3.2 急性高血壓腦出血術(shù)后DVT的影響因素分析 多因素Logistics分析結(jié)果看出，年齡、手術(shù)時間、麻醉時間、機械通氣、氣管切開均是急性高血壓腦出血術(shù)后DVT發(fā)生的獨立危險因素，針對以上的獨立危險因素，進行以下分析：①年齡是急性高血壓腦出血術(shù)后DVT發(fā)生的獨立危險因素之一，由于高齡患者基礎(chǔ)疾病較多、血管彈性較差，因此更易發(fā)生DVT，這與其他報道的基本一致。②手術(shù)時間是急性高血壓腦出血術(shù)后DVT發(fā)生的獨立危險因素之一，穆景頌等認(rèn)為經(jīng)手術(shù)治療的腦出血患者DVT的發(fā)生率高于保守治療的腦出血患者，可能的原因：腦出血本身及手術(shù)導(dǎo)致中樞和外周交感神經(jīng)活動增強，血漿腎上腺素水平改變；手術(shù)使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，促凝血酶原激酶和凝血物質(zhì)大量產(chǎn)生，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)；術(shù)中患者制動，臥床時間較長，加之術(shù)中失血使患者血流速度減慢，導(dǎo)致附壁血栓形成。③麻醉時間較長相對更易發(fā)生DVT，研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉使患者下肢肌肉麻痹失去收縮功能，長期臥床休息使下肢肌肉松弛，導(dǎo)致下肢靜脈血流量明顯減少及組織缺氧。靜脈內(nèi)皮細(xì)胞在血管緊張素作用下收縮，暴露膠原纖維，激活血管內(nèi)血漿中一系列凝血因子，產(chǎn)生過量凝血酶，引起血小板粘附，引起血栓形成。④本研究發(fā)現(xiàn)行機械通氣、氣管切開患者的DVT發(fā)生率相對較高?？赡芤驗闄C械通氣患者易并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎，進而增加院內(nèi)多重耐藥細(xì)菌感染及繼發(fā)真菌感染等情況發(fā)生風(fēng)險。氣管套管的置入改變了呼吸道原有的自然形狀位置，加之吸痰操作時導(dǎo)致不同程度的氣道黏膜的損傷，增加了肺部感染的風(fēng)險。肺部感染使機體發(fā)生異常炎癥反應(yīng)及缺氧狀態(tài)，均可造成肺血管內(nèi)皮的損傷，激活凝血系統(tǒng)，增加深靜脈血栓及肺栓的發(fā)生率。

總之，年齡、手術(shù)時間、麻醉時間、機械通氣、氣管切開均是急性高血壓腦出血術(shù)后DVT發(fā)生的獨立危險因素。對于合并上述因素的患者應(yīng)提高警惕，早期加強防治。但需要指出的是因收集樣本缺少部分項目資料，本研究未將D-二聚體、基礎(chǔ)激素水平等納入研究項目中，結(jié)果還存在一定的局限性和不足，有待進一步研究完善。