徐添天 謝 強 謝瑞玉 曹明杰

血流感染（bloodstream infection，BSI）是病原體直接入血導致的一種嚴重全身感染性疾病，臨床進展兇險，預后差。研究顯示，英國每年由于敗血癥而入院的患者達10萬人，美國住院患者敗血癥發(fā)生率為5.9%，所致死亡率達15.6%。近年來，隨著各種有創(chuàng)診療技術的不斷應用，各種藥物的使用，使得血流感染的概率增加。血培養(yǎng)是診斷血流感染最直接和最可靠的方法，但是由于血培養(yǎng)的采集和送檢不規(guī)范，使得其污染率較高和陽性率較低，美國CLSI文件推薦采集2套以上血培養(yǎng)送檢，這樣能夠明顯降低污染率，提高陽性率。我國WST503-2017血培養(yǎng)送檢規(guī)范明確要求送檢至少2套以上血培養(yǎng)。為了解不同送檢方式對血培養(yǎng)病原菌分布和檢出率的影響，現(xiàn)對本院2017年1月-2019年12月送檢的血培養(yǎng)進行統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 材料 1套血培養(yǎng)系自1個穿刺點采集的血標本注入需氧和厭氧培養(yǎng)瓶進行培養(yǎng)。2套血培養(yǎng)系自不同的穿刺點抽取血標本同時注入需氧和厭氧培養(yǎng)瓶送檢進行培養(yǎng)，2套血培養(yǎng)抽取時間間隔應小于5分鐘。陽性瓶數(shù)：指培養(yǎng)為陽性的所有血瓶數(shù)。陽性培養(yǎng)例數(shù)：指陽性的患者人數(shù)，同一患者檢出相同病原菌計為1例，2套血培養(yǎng)二瓶或四瓶陽性計為1例。

1.2 標本來源 回顧性分析自2017年1月-2019年12月本院患者（住院和門診）送檢的共3798瓶血培養(yǎng)標本，其中陽性為643瓶。

1.3 儀器和設備 2017年1月-2019年12月采用BACTEC（TM）FX400（美國BD）全自動血培養(yǎng)儀，按照SOP文件操作，細菌鑒定和藥敏使用全自動細菌鑒定儀VITEK2-Compact（法國梅里埃）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對資料進行分析，不同采集方法陽性率的比較采用Pearson χ檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 血培養(yǎng)送檢陽性率情況分析 自2017年本院由醫(yī)務科、感染管理科和護理部對血培養(yǎng)采集進行專項管理以來，血培養(yǎng)采集和送檢的合格率逐年增加。2017年1月-2019年12月本院送檢的標本量和雙份血培養(yǎng)送檢量(瓶數(shù))見表1。

表1 2017-2019年血培養(yǎng)送檢陽性率和雙份血培養(yǎng)送檢量情況分析（瓶數(shù)）

2.2 陽性血培養(yǎng)病原菌檢出率情況分析 三年共檢出陽性標本643瓶，其中單份陽性247例，送檢雙份標本單瓶陽性為68例，雙份標本雙瓶陽性的為82例，共檢出陽性為398例。由于有7瓶陽性標本中檢出的病原菌不同，故共檢出病原菌405株。其中革蘭陰性桿菌分離率最高（占45.7%），革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和嗜麥芽窄食單胞菌排在前三位；革蘭陽性球菌分離率為40.7%（165/405），前三位的革蘭陽性球菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）、金黃色葡萄球菌和鏈球菌屬排在前三位；真菌在分離率為5.4%（22/405），其中白色假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌各分離出7株，各占1.7%。具體的血培養(yǎng)標本病原菌分布構成見表2。

表2 643瓶陽性血培養(yǎng)標本病原菌分布構成比(%)

2.3 2套血培養(yǎng)標本病原菌檢出率情況分析 本研究共有2套血標本1884瓶，培養(yǎng)陽性為396 瓶。其中2套雙瓶均陽性的為328瓶，且有7瓶陽性標本中檢出的病原菌不同，故病原菌共157株。2套雙瓶陽性最常見的病原菌分別為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌；2套血培養(yǎng)中單瓶陽性主要檢出菌為CNS、大腸埃希菌和革蘭陽性桿菌。見表3。

表3 2套雙瓶陽性和單瓶陽性細菌分布構成比(%)

2.4 單份標本和雙份標本分離菌檢出率差異情況分析 2017年1月-2019年12月臨床共送檢血培養(yǎng)標本3798瓶，其中單份標本1914瓶，培養(yǎng)陽性為247瓶，分離菌檢出率為12.9%。雙套標本共1884瓶，陽性為396瓶，分離菌檢出率為21.0%。雙份血培養(yǎng)細菌檢出率較單份血培養(yǎng)細菌檢出率提高了8.1%，兩者的檢出率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

血流感染是臨床常見的嚴重感染性疾病，具有病死率高的特點，能夠造成嚴重的醫(yī)療負擔和住院周期，明確其感染的病原菌能夠明顯減少患者的住院時間、痛苦和醫(yī)療費用。如何提高血培養(yǎng)的送檢率和陽性率，減少血培養(yǎng)污染率，是臨床治療面臨的挑戰(zhàn)。CLSI建議送檢2～3套血培養(yǎng)，我國的血培養(yǎng)送檢標準也建議至少送檢2套血培養(yǎng)。我們的研究結果顯示，雙套血培養(yǎng)的陽性檢出率較單套血培養(yǎng)提高了8.1%，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），高于黃有平等的研究結果，這可能與本院醫(yī)務科、感染管理科和護理部為期三年的血培養(yǎng)專項整治有關。不同的方法檢出的病原菌也不同，本研究顯示，單瓶陽性以CNS為主，而雙瓶陽性以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌三種菌為主，三者的檢出占其總檢出率的73.1%。經(jīng)過三年的血培養(yǎng)專項整治，雙套血培養(yǎng)的送檢率由2017年的6.9%上升到2019年的75.7%，雙套送檢率已大大增加，但仍然沒有達到100%，下一步應該繼續(xù)加強血培養(yǎng)送檢的管理。

本研究顯示，本院檢出菌以革蘭陰性桿菌為主（45.7%），其次為革蘭陽性球菌（40.7%）。在病原菌方面，CNS、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌位列前四，真菌的檢出率為5.4%，高于有關研究結果，這可能與本院的血培養(yǎng)陽性主要來自于血液科、ICU、腎內(nèi)科等有關，這些科室病人一般基礎疾病比較多，侵襲性操作相對較多，住院周期比較長。本次檢出菌以CNS最多，一般都將CNS列為污染菌，本研究顯示，單瓶CNS的檢出率明顯高于雙套陽性的檢出率，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），由此可見，雙套血培養(yǎng)對鑒別污染菌還是致病菌有一定的意義。

近年來隨著各種侵入性操作的廣泛開展、光譜抗菌藥物的大量使用和不合理使用以及激素類藥物在臨床上的大量使用，使血流感染有不斷增加的趨勢，同時檢出的病原菌也發(fā)生了變化，血培養(yǎng)是診斷血流感染的重要手段。本研究顯示，為了提高血培養(yǎng)的陽性檢出率，降低血培養(yǎng)的污染率，應嚴格掌握送檢指征，常規(guī)送檢2～3套血培養(yǎng)。