饒 堅(jiān) 曾明亮 尹文華 彭 蕾 何 偉

近年來隨著交通不斷發(fā)展，伴隨私家車、電動(dòng)車等普及，人們出行方式改變，安全事故亦頻繁出現(xiàn)。據(jù)公安部交管局統(tǒng)計(jì)，僅2014年交通事故中涉及人員傷亡的道路交通事故196812起，造成58523人死亡。從致死原因分析，顱腦損傷占比高達(dá)78.65%，成為事故中人員死亡的主因。同時(shí)顱頜面部骨折發(fā)生率較高，其中下頜骨髁突骨折為常見位置，約占下頜骨骨折的25%～35%。在選擇如何處理髁突骨折后，如果治療方法不當(dāng)。將會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直并發(fā)癥，引起下頜運(yùn)動(dòng)功能障礙等。本研究對(duì)髁狀突囊內(nèi)骨折保守治療后患者發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，以其CT和MRI影像學(xué)資料為依據(jù)進(jìn)行追蹤觀察，為髁狀突囊內(nèi)骨折的臨床治療提供理論依據(jù)及臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2008年1月-2019年3月本醫(yī)院收治的髁突囊內(nèi)骨折未行手術(shù)治療13例患者（18個(gè)髁突囊內(nèi)骨折）納入研究，其中男9例，女4例。單側(cè)16個(gè)，雙側(cè)2個(gè)?；颊吣挲g5～56歲。隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者初次就診均為外傷原因，經(jīng)過下頜骨三維CT確診有髁突囊內(nèi)骨折。②逐步完善的影像學(xué)檢查（CT及MRI）。③發(fā)現(xiàn)骨折后2周內(nèi)，未在外院骨折手術(shù)治療。④進(jìn)行保守治療，記錄隨訪資料，隨訪時(shí)間達(dá)3個(gè)月以上。

1.2 治療方法 采取保守治療方法：①對(duì)于年齡較小不能配合且咬合關(guān)系良好的患者，臨床不做處理，囑其流食并注意功能訓(xùn)練。②患者局部采用前牙區(qū)頜間彈性牽引，利用不同方向的牽引力制動(dòng)及恢復(fù)咬合。上下頜取石膏模型，制作后牙區(qū)頜墊，前牙區(qū)牽引+后牙頜墊制動(dòng)下頜2～4周，期間根據(jù)咬合及開口度調(diào)整牽引方向及頜墊厚度，待骨折基本愈合及咬合關(guān)系恢復(fù)后可進(jìn)行下頜功能性訓(xùn)練。③同時(shí)根據(jù)患者口腔情況，選擇正畸托槽、支抗釘?shù)妊b置，進(jìn)行前牙區(qū)頜間彈性牽引。期間行頜間彈性牽引2～4周，根據(jù)開口型及開口度調(diào)整牽引裝置及合墊厚度，恢復(fù)咬合關(guān)系后進(jìn)行下頜功能訓(xùn)練。

1.3 分析方法 收集受傷后及半年后下頜骨CT及MRI圖像資料，利用影像學(xué)資料對(duì)損傷進(jìn)行分類和隨訪，包括關(guān)節(jié)盤的損傷及移位情況、下頜支殘端有無關(guān)節(jié)盤覆蓋、盤后區(qū)撕裂和改建情況、關(guān)節(jié)囊外側(cè)損傷、關(guān)節(jié)腔積液等，對(duì)關(guān)節(jié)強(qiáng)直形成因素進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生情況分析 13例患者的18個(gè)髁突囊內(nèi)骨折有3例發(fā)生不同程度的顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中2例為單側(cè)，1例為雙側(cè)。

2.2 髁突囊內(nèi)骨折治療前后影像學(xué)表現(xiàn) 囊內(nèi)骨折保守治療后，髁突外形可發(fā)生不同程度的改變，骨折的髁突段可發(fā)生骨吸收。部分情況下可觀察到髁突的重塑過程，影像學(xué)特征可發(fā)展為關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

2.3 顳下頜關(guān)節(jié)軟組織損傷的MRI表現(xiàn) 軟組織損傷后CT上不能顯示，顳下頜關(guān)節(jié)軟組織損傷前后在MRI下的表現(xiàn)見表1。

表1 顳下頜關(guān)節(jié)軟組織損傷的MRI表現(xiàn)

3 討 論

3.1 顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直病因 髁狀突頸部為下頜骨薄弱部分，外力由下頜體傳向髁突，易導(dǎo)致骨折發(fā)生，目前為顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的主要原因。

3.2 下頜骨髁突囊內(nèi)骨折的臨床表現(xiàn)與確診的診斷主要依靠影像學(xué)檢查 通過三維CT檢查可以明確骨折的位置、移位的方向、關(guān)節(jié)窩與骨折斷端的相對(duì)位置。利用MRI檢查對(duì)軟組織損傷進(jìn)行分類和隨訪，包括關(guān)節(jié)盤的損傷及移位情況、下頜支殘端有無關(guān)節(jié)盤覆蓋、盤后區(qū)撕裂和改建情況、關(guān)節(jié)囊外側(cè)損傷、關(guān)節(jié)腔積液等，為髁突囊內(nèi)骨折后的治療方法提供選擇依據(jù)。

3.3 下頜骨髁突囊內(nèi)骨折的治療 本研究主要是評(píng)價(jià)髁突囊內(nèi)骨折非手術(shù)治療后的臨床療效，并分析可能導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的致病因素，同時(shí)在選擇的病例中，提供治療方法并說明治療方式的利弊。最終患者及其家屬選擇以保守治療居多，不存在隨機(jī)分配方式，提供影像學(xué)資料科學(xué)證明囊內(nèi)骨折后，采用保守治療，觀察髁突形態(tài)及其功能情況和顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生情況，為我們?cè)诠ぷ髦杏龅酱祟惢颊邥r(shí)，采取何種治療方法并對(duì)病情的評(píng)估提供一定參考。

3.4 髁突囊內(nèi)骨折與關(guān)節(jié)強(qiáng)直的關(guān)系 ①鑒于目前囊內(nèi)骨折后發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的主要原因仍不完全清楚。學(xué)習(xí)以往文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，其主要原因表現(xiàn)以下幾個(gè)方面：髁狀突發(fā)生囊內(nèi)骨折后，易發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直的類型往往是粉碎性或者矢狀裂開；當(dāng)發(fā)生關(guān)節(jié)盤受損或移位時(shí)，下頜支斷端在升頜肌群的作用下，也發(fā)生移位，與關(guān)節(jié)窩發(fā)生骨黏連，導(dǎo)致強(qiáng)直；保守治療方法，需彈性牽引2～4周，這期間，髁突的斷端活動(dòng)明顯減少，造成骨質(zhì)黏連，形成強(qiáng)直；囊內(nèi)骨折后，周圍各軟骨面遭到破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。②對(duì)發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直病例進(jìn)行分析。分析臨床因素，分析影像學(xué)資料等，考慮導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直的因素有軟、硬組織因素。本文所選病例均采取保守治療方法。其中有3例發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，分析原因：當(dāng)骨折發(fā)生后局部疼痛，上、下頜牙弓夾板在長時(shí)間固定結(jié)扎后，運(yùn)動(dòng)基本受限，可能是引起顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的因素；下頜支斷端與髁突斷端因各種因素，無法正常愈合，局部骨增長活躍，形成增生骨球?qū)е屡c關(guān)節(jié)窩發(fā)生骨黏連，引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

綜上所述，因外傷導(dǎo)致髁狀突囊內(nèi)骨折患者中男性明顯多于女性，外傷原因主要為交通事故，且多為青壯年。兒童及老人以高處墜落、摔傷為常見病因?；颊叱醮尉驮\均有外傷，經(jīng)過下頜骨三維CT確診有髁突囊內(nèi)骨折，逐步完善的影像學(xué)檢查（CT及MRI），觀察關(guān)節(jié)周圍軟組織變化，特別是關(guān)節(jié)盤所處位置，才是正確有效的診斷方法。采取保守治療方式，對(duì)髁突囊內(nèi)骨折有明顯的治療效果?？趦?nèi)牽引及早期進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)張口度的恢復(fù)以及防止髁突運(yùn)動(dòng)障礙具有重要作用。在臨床上密切隨訪，及時(shí)復(fù)查檢查影像，及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的問題，防止和減輕病情向不好一面發(fā)展。