項(xiàng)彩萍 穆 燕

嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤，是患者十大安全目標(biāo)之一。隨著門診手術(shù)種類和手術(shù)量的增長(zhǎng)，門診手術(shù)患者的安全問(wèn)題也日顯突出。由于門診手術(shù)涉及的科室多、患者年齡分散，多為局麻手術(shù)，患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等重要信息術(shù)前不能獲知，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病、全身情況缺乏了解，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠重視，因此易發(fā)生安全事件。如何在緊張的護(hù)理工作中防止手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式錯(cuò)誤，有效保障門診手術(shù)病人安全，是一個(gè)事關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的重要問(wèn)題。為規(guī)范門診手術(shù)患者安全與術(shù)中護(hù)理記錄，2017年1月我科設(shè)計(jì)了《門診手術(shù)安全核查記錄單》。此表單將門診手術(shù)安全核查與圍手術(shù)護(hù)理記錄整合在一起，對(duì)整個(gè)手術(shù)過(guò)程進(jìn)行手術(shù)核查和詳細(xì)記錄，并在醫(yī)院病案室歸檔保存。現(xiàn)將其臨床應(yīng)用效果報(bào)告如下：

1 門診手術(shù)安全核查記錄單的設(shè)計(jì)

1.1 設(shè)計(jì)目的 規(guī)范門診手術(shù)安全核查及術(shù)中護(hù)理記錄，保障門診手術(shù)患者安全。

1.2 設(shè)計(jì)依據(jù) 在遵循相關(guān)法律、法規(guī)的前提下，按照國(guó)家衛(wèi)健委簡(jiǎn)化護(hù)理記錄，減少護(hù)士書寫時(shí)間要求，結(jié)合《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(2012年版)、《護(hù)理文件書寫規(guī)范》和《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》中相關(guān)要求。由手術(shù)室科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)和科室高年資護(hù)士結(jié)合門診手術(shù)流程及護(hù)理實(shí)踐，對(duì)門診手術(shù)安全核查記錄單的內(nèi)容和記錄中可能存在的安全隱患不斷修改、完善并加以改進(jìn)，護(hù)理部進(jìn)行審核后定稿。

1.3 主要內(nèi)容

1.3.1 術(shù)前評(píng)估 由手術(shù)室分診臺(tái)護(hù)士詢問(wèn)患者既往史、用藥史及藥物過(guò)敏史，女性是否在月經(jīng)期，有無(wú)服用抗凝藥等，查看術(shù)前準(zhǔn)備是否完善，患者有心腦血管、高血壓病史的需測(cè)量生命體征并記錄，若有異常及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者具體情況決定是否手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)安全核查 患者入室前巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生共同查對(duì)手術(shù)患者身份信息、手術(shù)方式、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，對(duì)未成年人或無(wú)行為能力的老年人需與監(jiān)護(hù)人核對(duì)，并粘貼標(biāo)簽于患者前臂，相當(dāng)于住院的腕帶，麻醉開始前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后再次分別核對(duì)，同時(shí)確認(rèn)術(shù)前準(zhǔn)備完成情況。雙方簽名確認(rèn)并記錄核對(duì)的日期、時(shí)間。

1.3.3 術(shù)中護(hù)理記錄 檢查并評(píng)估患者皮膚情況；檢查儀器設(shè)備是否完好；術(shù)中記錄儀器設(shè)備的安全使用情況、術(shù)中病情變化及特殊用藥等。

1.3.4 術(shù)中物品清點(diǎn) 由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生遵循術(shù)中手術(shù)物品清點(diǎn)的要求與原則，在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后對(duì)臺(tái)上所有器械物品進(jìn)行逐項(xiàng)清點(diǎn)并簽名確認(rèn)。

1.3.5 術(shù)后交接 術(shù)后督促手術(shù)醫(yī)生將標(biāo)本交給患者或其家屬（接受者需簽名），并確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本及時(shí)送檢；術(shù)后傷口引流情況、皮膚評(píng)估記錄；術(shù)畢交代手術(shù)注意事項(xiàng)并確認(rèn)患者安全去向。

1.3.6 術(shù)后去向變異 術(shù)后若因病情變化需要住院或急診觀察者，需與病區(qū)護(hù)士交接病情、手術(shù)過(guò)程、帶回物品、藥品、皮膚、管道及輸液等。

1.4 填寫要求 門診手術(shù)安全核查記錄單由巡回護(hù)士如實(shí)填寫并簽名，最后手術(shù)醫(yī)生簽名確認(rèn)，要求用藍(lán)黑水筆填寫，書寫要及時(shí)、準(zhǔn)確、整潔、規(guī)范，語(yǔ)言簡(jiǎn)明扼要，不得隨意涂改。門診手術(shù)安全核查記錄單放在門診手術(shù)告知同意書的反面。此表單（正面門診手術(shù)患者告知同意書，反面門診手術(shù)安全核查記錄單）交病案室保存3年。

2 臨床應(yīng)用效果

2.1 一般資料 選擇2017年1月-2018年12月使用手術(shù)安全核查記錄單后的門診手術(shù)8910例為實(shí)驗(yàn)組，2015年1月-2016年12月使用核查單前的門診手術(shù)7780例為對(duì)照組。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)類別方面比較無(wú)差異性。

2.2 通過(guò)對(duì)兩組患者安全隱患事件比較 核查單使用后患者術(shù)前準(zhǔn)備不充分如輔助檢查資料不齊全、因服用了抗凝藥、女性來(lái)月經(jīng)等原因?qū)е氯∠中g(shù)、患者身份識(shí)別錯(cuò)誤、物品設(shè)備準(zhǔn)備不充分、手術(shù)標(biāo)本保管不到位或送檢不及時(shí)、因詢問(wèn)患者病史不詳細(xì)導(dǎo)致暈血癥者意外暈倒等隱患事件發(fā)生率均顯著低于使用前（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組隱患事件發(fā)生情況比較（例）

2.3 兩組患者術(shù)后滿意度比較 患者術(shù)后滿意度由94.5%上升到99.5%，明顯改善了滿意度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后滿意度比較(%)

3 討 論

護(hù)理文書是指護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中記錄的文字、符號(hào)、圖案等資料，不僅能反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化，也是重要的法律依據(jù)。門診手術(shù)安全核查記錄單是手術(shù)室護(hù)理的重要文書，集門診手術(shù)病人術(shù)前評(píng)估、手術(shù)安全核查、手術(shù)物品準(zhǔn)備及清點(diǎn)、儀器設(shè)備的安全使用、術(shù)中病情觀察與護(hù)理記錄于一體，能及時(shí)、全面、系統(tǒng)、真實(shí)地記錄門診手術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理過(guò)程。

門診手術(shù)安全核查記錄單規(guī)范了門診手術(shù)安全核查過(guò)程，巡回護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后根據(jù)門診手術(shù)安全核查單的內(nèi)容逐項(xiàng)核查，特別是對(duì)未成年人或無(wú)行為能力的老年人，按規(guī)定入室前與監(jiān)護(hù)人認(rèn)真仔細(xì)核對(duì)身份信息、手術(shù)部位、手術(shù)名稱及術(shù)式，佩戴相當(dāng)于住院腕帶的標(biāo)簽，規(guī)范并強(qiáng)化了對(duì)特殊群體的手術(shù)安全核查，確保小兒及老年人的身份信息及手術(shù)的準(zhǔn)確性。同時(shí)指導(dǎo)規(guī)范了護(hù)士護(hù)理行為，提高了對(duì)門診手術(shù)患者圍術(shù)期的病情觀察能力，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)患者的觀察和安全管理，降低門診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。管理者定期對(duì)門診手術(shù)安全核查記錄單檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行討論、分析與總結(jié)，提出整改措施，從而持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量水平。通過(guò)規(guī)范記錄門診手術(shù)及護(hù)理過(guò)程，也為門診手術(shù)護(hù)理行為提供有效的法律依據(jù)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，可作為書面法律證據(jù)，起到舉證作用，保護(hù)醫(yī)患雙方的利益。

經(jīng)過(guò)2年多的臨床應(yīng)用，表明門診手術(shù)安全核查記錄單能規(guī)范手術(shù)室護(hù)士的護(hù)理行為，持續(xù)改進(jìn)門診手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，保障門診手術(shù)安全，提高患者滿意度，適合門診手術(shù)室的應(yīng)用推廣。