朱薇薇，孔 青，潘迎春

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院,安徽 安慶 246003

手術(shù)室是為患者提供手術(shù)及急救的關(guān)鍵場所，是醫(yī)院重要的技術(shù)部門，同時也是全院工作量最大、風(fēng)險最高的科室。確保護(hù)理質(zhì)量及患者安全是手術(shù)室管理的重點問題［1-2］。如何充分調(diào)動及激發(fā)手術(shù)室護(hù)理人員工作積極性、調(diào)動其潛能已成為護(hù)理管理研究的重點課題。研究表明，歐美等國家應(yīng)用能級管理體系后護(hù)理質(zhì)量明顯上升［3-4］。能級管理可最大限度調(diào)動護(hù)士工作積極性，已證實可提高護(hù)理人員專業(yè)技能［5］。但國內(nèi)對能級管理模式的研究大多集中于培訓(xùn)價值方面，對能級管理模式用于手術(shù)室護(hù)士管理的價值及對職業(yè)認(rèn)同、職業(yè)獲益感、核心能力的影響鮮少報道。在此背景下，本研究對能級管理模式對手術(shù)室護(hù)士職業(yè)獲益感、技能能力及醫(yī)患滿意度的影響展開研究，明確將能級管理模式用于手術(shù)室管理的價值，旨在為手術(shù)室護(hù)理管理提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象便利抽樣法隨機(jī)抽取2019 年1～12 月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院開展能級管理模式后在崗手術(shù)室護(hù)士60 名作為研究對象。其中男6例，女54例；年齡22～45歲，平均（28.74±5.13）歲；工作年限：1～20年，平均（7.5±2.6）年；學(xué)歷：?？?3 名，本科及以上37 名；職稱：護(hù)士32名，護(hù)師21名，主管護(hù)師及以上7名；婚姻狀況：已婚23 名，未婚37 名；能級分級：N1 級31 名，N2 級23名，N3級4名，N4級2名。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：）注冊護(hù)士；2）從事手術(shù)室臨床護(hù)理≥1 年且身體健康者；3）無心理疾病者；4）知悉研究內(nèi)容且自愿參與研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）休假、請假或外出學(xué)習(xí)超過1 個月者；2）已調(diào)往其他科室或已離職者；3）個人原因不愿配合者；4）近期生活中出現(xiàn)重大變故者；5）輪轉(zhuǎn)護(hù)士或外來進(jìn)修護(hù)士、實習(xí)護(hù)士。

1.4 研究方法

1.4.1 手術(shù)室護(hù)士能級分層依據(jù)護(hù)理崗位說明、醫(yī)院護(hù)士崗位管理指導(dǎo)意見，綜合護(hù)士工作年限、學(xué)歷水平、工作能力等，依據(jù)醫(yī)院基礎(chǔ)框架將手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行能級分級。N1 級：護(hù)齡1～2 年，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，已注冊，科室崗位培訓(xùn)及考核合格，護(hù)士職稱。N2 級：護(hù)齡3～5 年，任護(hù)師2 年以上，應(yīng)對突發(fā)事件能力強。N3 級：護(hù)齡6～10年，主管護(hù)師以上職稱，可勝任各科手術(shù)護(hù)理配合，手術(shù)室?？评碚撝R強，專業(yè)能力強，可負(fù)責(zé)指導(dǎo)危重癥患者搶救，能參與高、新、尖端手術(shù)配合，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士理論培訓(xùn)及授課。N4 級：手術(shù)室工作年限超過10 年，主管護(hù)師以上職稱，擔(dān)任手術(shù)室小組負(fù)責(zé)人，專業(yè)知識及技能強，專科護(hù)理骨干，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)護(hù)士長管理科室，領(lǐng)導(dǎo)下級護(hù)士組織查房、會診、處理疑難病例，制定護(hù)理計劃，提供護(hù)理指導(dǎo)。

1.4.2 能級管理具體實施辦法N1 級護(hù)士能在上級護(hù)士指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)婦產(chǎn)科、乳腺外科、胃腸外科等手術(shù)洗手配合工作；熟悉各類手術(shù)器械、設(shè)備使用方法及消毒工作。N2 級護(hù)士在上級護(hù)士指導(dǎo)下?lián)涡赝饪?、骨科、肝膽外科、泌尿外科及神?jīng)外科等手術(shù)洗手配合，負(fù)責(zé)基本外科手術(shù)及婦產(chǎn)科基礎(chǔ)手術(shù)的巡回配合，充分掌握上述手術(shù)涉及器械、設(shè)備的使用、消毒及保養(yǎng)工作，如腹腔鏡、胸腔鏡及膽道鏡等：N3 級護(hù)士負(fù)責(zé)擔(dān)任各項?？剖中g(shù)洗手及巡回配合，負(fù)責(zé)高難度、新技術(shù)及危重患者手術(shù)洗手配合，負(fù)責(zé)護(hù)士實習(xí)生帶教，掌握各項手術(shù)室貴重設(shè)備、器械使用、消毒方及保養(yǎng)方法，如腦室鏡、氬氣電刀、顯微鏡、超聲刀等，參與危重癥患者搶救，指導(dǎo)下級護(hù)士護(hù)理工作，執(zhí)行高難度護(hù)理操作。N4 級擔(dān)任高難度、新技術(shù)及尖端手術(shù)配合工作，擔(dān)任手術(shù)室專科組長，負(fù)責(zé)組內(nèi)成員培訓(xùn)、監(jiān)管及考核，負(fù)責(zé)本科室器械、設(shè)備日常管理、維修與保養(yǎng)；掌握各專科科室醫(yī)師手術(shù)習(xí)慣及特征，協(xié)助護(hù)士長參與行政管理，參與手術(shù)室教學(xué)、科研指導(dǎo)工作，參與科室質(zhì)量控制。

1.4.3 能級培訓(xùn)與考核N1 級護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容為手術(shù)室基本技能、技術(shù)；N2 級護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容主要為?？茦I(yè)務(wù)及技能，以自學(xué)為主，組織參與學(xué)術(shù)活動、課內(nèi)小講堂等；N3～N4 級護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)室各項?？评碚摗⒓寄芘嘤?xùn)，要求掌握新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，每月組織1 次理論操作考試及?？萍寄芸己恕８鶕?jù)能級、職稱、工齡、工作完成情況（工作數(shù)、工作質(zhì)量）等進(jìn)行績效考核，建立符合能級的手術(shù)室績效考核制度，職稱占20%、工齡10%、工作量（每月完成實際手術(shù)量）30%、工作質(zhì)量40%（技術(shù)責(zé)任風(fēng)險20%+滿意度20%，考核內(nèi)容包括職業(yè)素養(yǎng)、態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、教學(xué)科研等）。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 職業(yè)獲益感參考胡菁等［6］編制的職業(yè)獲益感量表評估手術(shù)室護(hù)士職業(yè)獲益感，量表內(nèi)容包括正向職業(yè)感知（7 個條目）、親屬認(rèn)同（6 個條目）、團(tuán)隊歸屬感（6個條目）、自身成長（8個條目）、護(hù)患關(guān)系（6個條目）等5個維度，含33個條目，1～5分5級評分，代表完全不贊同、不贊同、基本贊同、贊同及完全贊同，范圍33～165分，分?jǐn)?shù)越高，表示職業(yè)獲益感越高。該量表內(nèi)部Cronbach’s α系數(shù)超過0.95，各維度系數(shù)0.83～0.92之間。

1.5.2 職業(yè)認(rèn)同參照周西等［7］報道文獻(xiàn)資料內(nèi)職業(yè)認(rèn)同感量表評價職業(yè)認(rèn)同情況，包括社會支持、社交技巧、自我反思、挫折應(yīng)對、認(rèn)知評價等5 個維度，共30 個條目，1～5 分5 級評分，分?jǐn)?shù)越高，表示職業(yè)認(rèn)同感越強，該量表信度超過0.80。

1.5.3 核心能力1）參照中國注冊護(hù)士核心能力測評量表［8］對手術(shù)室護(hù)士核心能力進(jìn)行評估，包括批判性思維/科研能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際管理、臨床護(hù)理、專業(yè)發(fā)展、教育與咨詢、法律與倫理實踐等7個維度，含58個條目，0～4分5級評分，代表完全無能力～很有能力，分?jǐn)?shù)越高，表示核心能力越強，量表信度超過0.79，結(jié)構(gòu)效度0.46。2）參照文獻(xiàn)［9］制定護(hù)士崗位勝任能力評分量表評估手術(shù)室護(hù)士崗位勝任能力，包括專業(yè)知識（21個條目）、專業(yè)能力（12個條目）、專業(yè)技術(shù)（29個條目）、綜合素質(zhì)（15個條目）等4個維度，含77個條目，0～4分5級評分，分?jǐn)?shù)越高，代表崗位勝任能力越高，該量表內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)0.79～0.87。

1.5.4 護(hù)理滿意度1）由60 名手術(shù)醫(yī)師（主刀醫(yī)生、第一助手）對手術(shù)室工作滿意度進(jìn)行評價，采用自擬滿意度調(diào)查量表進(jìn)行調(diào)查，包括物品準(zhǔn)備、無菌技術(shù)、手術(shù)配合、責(zé)任心、主動性、應(yīng)急能力、服務(wù)能力、查對情況等維度，每項0～10分，從低到高代表不滿意、非常滿意，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高。該量表經(jīng)預(yù)實驗有良好的信效度，Cronbach’s α系數(shù)0.78～0.88。2）參考文獻(xiàn)［10］編制護(hù)理滿意度量表評估患者對護(hù)理工作的滿意度，含關(guān)心與愛護(hù)（8 個條目）、環(huán)境指導(dǎo)（5 個條目）、服務(wù)技術(shù)（8個條目）等3 個維度及總體評價1 個條目共22 個條目，評分范圍1～7 分，代表很不滿意、非常滿意，總分22～154 分，分?jǐn)?shù)越高，表示對護(hù)理工作滿意度越高，本量表Cronbach’s α系數(shù)0.93。

1.5.5 護(hù)理質(zhì)量統(tǒng)計能級管理開展前6 個月、能級管理開展6 個月后手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況，包括護(hù)士長工作、三基考核合格率、消毒隔離、護(hù)理管理達(dá)標(biāo)率等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)獲益感評分正向職業(yè)感知、親屬認(rèn)同、團(tuán)隊歸屬感、自身成長、護(hù)患關(guān)系及總分均較能級管理開展前升高（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)室護(hù)士能級管理開展前后職業(yè)獲益感評分比較（±s） 分

表1 手術(shù)室護(hù)士能級管理開展前后職業(yè)獲益感評分比較（±s） 分

時間開展前開展6個月tP例數(shù)60 60正向職業(yè)感知20.67±3.74 25.57±4.41-6.564＜0.001親屬認(rèn)同23.79±4.52 29.63±5.45-6.389＜0.001團(tuán)隊歸屬感20.11±3.36 23.74±2.99-6.252＜0.001自身成長24.45±5.16 29.63±4.41-5.911＜0.001護(hù)患關(guān)系25.63±4.17 28.44±4.06-3.740＜0.001總分114.65±20.95 137.01±21.32-5.794＜0.001

2.2 職業(yè)認(rèn)同感評分職業(yè)認(rèn)同感各維度評分及總分較能級管理開展前升高（P＜0.05）。見表2。

表2 手術(shù)室護(hù)士能級管理開展前后職業(yè)認(rèn)同感評分比較（±s） 分

表2 手術(shù)室護(hù)士能級管理開展前后職業(yè)認(rèn)同感評分比較（±s） 分

時間開展前開展6個月tP例數(shù)60 60社會支持15.76±2.66 19.79±4.15-6.333＜0.001社交技巧20.36±4.17 24.49±5.26-4.766＜0.001自我反思9.55±1.69 11.45±2.79-4.512＜0.001挫折應(yīng)對18.68±4.52 23.65±5.14-5.624＜0.001認(rèn)知評價21.26±4.57 25.14±5.63-4.145＜0.001總分85.91±17.61 104.52±22.97-4.980＜0.001

2.3 核心能力評分比較核心能力量表各維度評分及總分較能級管理開展前明顯升高（P＜0.05）。見表3。

表3 手術(shù)室護(hù)士能級管理開展前后核心能力評分比較（±s） 分

表3 手術(shù)室護(hù)士能級管理開展前后核心能力評分比較（±s） 分

時間開展前開展6個月tP例數(shù)60 60批判性思維/科研能力14.16±2.79 16.98±4.51-4.119＜0.001領(lǐng)導(dǎo)能力21.65±5.17 25.98±4.41-4.936＜0.001人際管理24.65±5.79 30.45±4.26-6.250＜0.001臨床護(hù)理23.51±4.56 28.79±7.12-4.837＜0.001專業(yè)發(fā)展22.52±2.67 25.98±3.35-6.256＜0.001教育與咨詢15.11±2.67 18.23±2.98-6.040＜0.001法律與倫理實踐20.78±5.14 23.96±4.77-3.513＜0.001總分142.38±28.79 170.37±31.40-5.089＜0.001

2.4 崗位勝任能力評分崗位勝任能力量表各維度評分及總分較能級管理開展前明顯升高（P＜0.05）。見表4。

表4 手術(shù)室護(hù)士能級管理開展前后崗位勝任能力評分比較（±s） 分

表4 手術(shù)室護(hù)士能級管理開展前后崗位勝任能力評分比較（±s） 分

時間開展前開展6個月tP例數(shù)60 60專業(yè)知識65.79±10.65 71.41±13.79-2.498 0.014專業(yè)能力40.56±6.17 44.15±7.85-2.785 0.006專業(yè)技術(shù)85.79±10.16 92.25±9.78-3.548＜0.001綜合素質(zhì)52.26±6.69 55.80±5.17-3.243 0.002總分244.40±33.67 263.61±36.59-2.993 0.003

2.5 護(hù)士滿意度評分醫(yī)生、患者對手術(shù)室護(hù)士滿意度評分及總分較能級管理開展前明顯升高，（P＜0.05）。見表5—6。

表5 醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士能級管理開展前后滿意度評分比較（±s） 分

表5 醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士能級管理開展前后滿意度評分比較（±s） 分

時間開展前開展6個月t P例數(shù)60 60物品準(zhǔn)備7.61±1.65 8.97±1.58-4.611＜0.001無菌技術(shù)8.11±1.63 9.23±1.05-4.474＜0.001手術(shù)配合8.33±0.97 9.53±0.51-8.482＜0.001責(zé)任心8.57±0.45 9.67±0.56-11.860＜0.001主動性7.55±1.56 8.97±1.44-5.181＜0.001應(yīng)急能力7.16±1.23 8.87±1.53-6.747＜0.001服務(wù)能力7.66±1.57 9.52±1.12-7.471＜0.001查對情況7.83±1.54 9.16±1.86-4.266＜0.001總分62.82±10.60 73.92±9.65-5.998＜0.001

2.6 護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況護(hù)士長工作達(dá)標(biāo)率、三基考核合格率、消毒隔離合格率、護(hù)理管理達(dá)標(biāo)率均較能級管理開展前上升（P＜0.05）。見表7。

表7 手術(shù)室能級管理開展前后護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況比較

表6 患者對手術(shù)室護(hù)士能級管理開展前后滿意度評分比較（±s） 分

時間開展前開展6個月t P例數(shù)60 60關(guān)心與愛護(hù)48.75±5.77 53.25±6.35-4.063＜0.001環(huán)境指導(dǎo)25.14±6.34 29.51±4.97-4.202＜0.001服務(wù)技術(shù)46.25±7.33 53.14±4.98-6.023＜0.001總體評價5.63±1.51 6.34±0.98-3.055 0.003總分125.77±20.95 142.24±17.28-4.698＜0.001

3 討論

3.1 能級管理可提高手術(shù)室護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感及職業(yè)獲益感護(hù)士職業(yè)認(rèn)同與職業(yè)獲益均屬積極心理，兩者相互影響，直接或間接影響護(hù)士職業(yè)壓力、職業(yè)倦怠及滿意度［11］?；谑中g(shù)室環(huán)境的特殊性，護(hù)理人員常伴不同程度的壓力，自覺工作強度大，護(hù)理風(fēng)險多，身心疲憊［12］。且大多數(shù)年輕護(hù)士經(jīng)受考驗、挫折的能力差，易產(chǎn)生職業(yè)倦怠感，工作積極性低，職業(yè)認(rèn)同感低，直接影響手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量［13］。而能級管理模式強調(diào)充分調(diào)動護(hù)士工作積極性，注重發(fā)揮護(hù)士潛能，通過能級管理、績效考核等評級體系，提升護(hù)理管理的科學(xué)性與創(chuàng)新性，以護(hù)士能力作為核心，實施崗位的能級劃分，規(guī)定不同層次人員晉升途徑，為不同能級護(hù)士提供直觀職業(yè)藍(lán)圖，可強化各能級手術(shù)室護(hù)士崗位意識及競爭意識，提高護(hù)理人員職業(yè)滿意度，充分滿足手術(shù)室護(hù)士自我實現(xiàn)、自我發(fā)展需求，促成手術(shù)室專業(yè)化護(hù)士隊伍建設(shè)，充分調(diào)動手術(shù)室護(hù)士工作積極性，激發(fā)其工作熱情，提升工作責(zé)任心，提高其職業(yè)認(rèn)同感與獲益感。本研究結(jié)果表明，開展能級管理6 個月后，手術(shù)室護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感、職業(yè)獲益感各維度評分及總分均較開展能級管理前有所提升，這與王翠香等［14］研究結(jié)果相似，進(jìn)一步證實能級管理模式可充分提高手術(shù)室護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感及職業(yè)獲益感。

3.2 能級管理可提高手術(shù)室護(hù)士核心能力及崗位勝任能力手術(shù)室護(hù)士能力提升是由量變到質(zhì)變的連續(xù)性過程。而能級管理為“持續(xù)性”概念，根據(jù)護(hù)士核心能力及能級進(jìn)行定崗、定級、定責(zé)、定薪，設(shè)置各層級護(hù)士進(jìn)階要求及能力要求，并建立分層規(guī)范化培訓(xùn)體系，快速提高低級別護(hù)士綜合能力，不斷提升高級別護(hù)士自身護(hù)理能力，滿足手術(shù)室護(hù)士成長及自我發(fā)展、自我實現(xiàn)需求，有助于持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量［15］。李莉等［16］發(fā)現(xiàn)，基于能級進(jìn)階模式下的分層培訓(xùn)有助于提升護(hù)士核心能力。本研究結(jié)果表明，開展能級管理6 個月后手術(shù)室護(hù)士核心能力得到明顯提升，崗位勝任能力明顯提升。說明能級管理可提高手術(shù)室護(hù)士核心能力及崗位勝任能力。分析原因為能級管理模式可充分順應(yīng)不同能級手術(shù)室護(hù)士成長需求，依據(jù)能級設(shè)置不同培訓(xùn)目標(biāo)、考核目標(biāo)，將護(hù)士個人能級發(fā)展、進(jìn)階與醫(yī)院發(fā)展良性結(jié)合，不斷優(yōu)化人力資源，有助于提高手術(shù)室護(hù)士整體護(hù)理水平。

3.3 能級管理可提高醫(yī)患對手術(shù)室護(hù)士工作的滿意度調(diào)查結(jié)果表明，大多數(shù)醫(yī)師對手術(shù)室護(hù)理配合的滿意度較低［17］。而汪琦等［18］發(fā)現(xiàn)，通過護(hù)士能級管理可提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，提升手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)室護(hù)士工作的滿意度。本研究結(jié)果表明，進(jìn)行能級管理6 個月后，醫(yī)患對手術(shù)室護(hù)理滿意度均提升，手術(shù)室護(hù)士在物品準(zhǔn)備、無菌技術(shù)、手術(shù)配合、責(zé)任心、主動性、應(yīng)急能力、服務(wù)能力及查對情況等方面均得到手術(shù)室醫(yī)生認(rèn)可，同時患者對手術(shù)室護(hù)士服務(wù)技術(shù)、環(huán)境指導(dǎo)、關(guān)心愛護(hù)及總體評價滿意度均提升，證實能級管理模式有助于提升醫(yī)患對手術(shù)室護(hù)理的滿意程度?？紤]原因為：采用能級管理要求各級手術(shù)室護(hù)士掌握不同手術(shù)儀器使用及管理方法，明確功能特點；并進(jìn)行?？品纸M，依據(jù)病種選擇不同能級護(hù)士進(jìn)行配合，可提升?？婆浜霞寄艿膶I(yè)程度，掌握各?？漆t(yī)師操作習(xí)慣、器械應(yīng)用等，有助于建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，提升手術(shù)室醫(yī)生對護(hù)士的滿意度。此外，通過開展能級管理，各級護(hù)士依據(jù)自身能級劃分不斷優(yōu)化資源配置，完善分工，職責(zé)明確，推動優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)發(fā)展，有助于提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意程度。

3.4 能級管理可提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量本研究還發(fā)現(xiàn)，能級護(hù)理可全面提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，提升護(hù)士長工作達(dá)標(biāo)率、三基考核合格率、消毒隔離合格率、護(hù)理管理達(dá)標(biāo)率，與陳玲等［19］研究觀點類似。一般認(rèn)為護(hù)理質(zhì)量的高低取決于護(hù)理專業(yè)技術(shù)骨干及護(hù)理管理人員的管理水平，是護(hù)理團(tuán)隊中各級人才共同構(gòu)成的綜合效應(yīng)［20］。而開展能級管理后，按實際能級層次分布崗位職責(zé)，履行工作義務(wù)，并要求?？平M長對手術(shù)室各護(hù)理環(huán)節(jié)層層把控，完善動態(tài)質(zhì)量監(jiān)控，有助于提升各環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而提高科室整體護(hù)理水平。

綜上所述，能級管理模式可提高手術(shù)室護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感及職業(yè)獲益感，提升護(hù)士核心技能及崗位勝任能力，并有助于提升醫(yī)患對手術(shù)室工作的滿意度，有利于全面提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。但本研究取樣局限于單所醫(yī)院且觀察對象僅為手術(shù)室護(hù)士，存在一定的局限性，尚未明確能級管理模式用于醫(yī)院各科室護(hù)理管理的效果，有待擴(kuò)大取樣，進(jìn)一步觀察能級管理模式在全科護(hù)理管理中的作用。