曲仕宇

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000

胃癌在我國發(fā)病率較高，其中腺癌患者占發(fā)病總數(shù)的絕大部分，約占胃惡性腫瘤的95%。一經(jīng)確診即為轉(zhuǎn)移性胃癌，約占新發(fā)胃癌病例的40%［1-3］。肺是胃癌血行轉(zhuǎn)移的最常見器官之一，僅次于肝，約占10%［4-5］。胃癌一旦復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，5年生存率不足5%［6］。胃癌肺轉(zhuǎn)移前期患者大多無明顯癥狀，常在復(fù)查中被發(fā)現(xiàn)。既往有關(guān)胃癌肺轉(zhuǎn)移的文獻報道較少，本研究通過回顧性分析120 例胃癌肺轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，分析影響疾病發(fā)生的相關(guān)危險因素與中醫(yī)證型的相關(guān)性，為治療與預(yù)防胃癌提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年1月至2019年6月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科就診的120例胃腺癌患者為研究對象，分為觀察組（肺部有轉(zhuǎn)移灶）和對照組（肺部無轉(zhuǎn)移灶），每組60例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)胃腺癌西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腫瘤內(nèi)科診治策略》（第二版）［7］相關(guān)內(nèi)容，其中組織學(xué)分型按Lauren 分型分為腸型、彌漫型、混合型。有無肺轉(zhuǎn)移參考復(fù)查的影像學(xué)、病理學(xué)信息。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［8］相關(guān)內(nèi)容，中醫(yī)證型診斷參照《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》［9］分為肝胃不和型、脾虛痰濕型、胃熱傷陰型、氣滯血瘀型、痰瘀互結(jié)型與其他等6個證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）經(jīng)確診的原發(fā)胃癌者；2）經(jīng)影像學(xué)檢查（CT、pet-CT、X 線檢查）及經(jīng)病理學(xué)檢查（纖維支氣管鏡、肺穿刺活檢等）確定存在肺轉(zhuǎn)移者；3）臨床病例資料準(zhǔn)確、完整者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）合并其他部位原發(fā)腫瘤者；2）易產(chǎn)生肺部結(jié)節(jié)者；3）資料不完整者；4）合并有嚴(yán)重疾病或嚴(yán)重感染者。

1.5 研究方法運用回顧性研究方法，通過查閱住院病歷、檢查報告單和隨訪記錄等資料，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，將相關(guān)內(nèi)容錄入統(tǒng)一表格。納入資料主要包括患者性別、年齡、腫瘤原發(fā)灶位置、組織學(xué)類型、Her-2c-erbB-2（c-erbB-2，neu，HER-2）基因突變情況，標(biāo)志物CEA、CA72-4 癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖 類 抗 原72-4（CA72-4）是否升高，T（原發(fā)腫瘤大小和范圍）分期、N（區(qū)域淋巴結(jié)，反映與腫瘤有關(guān)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況）分期等，是否合并其他部位轉(zhuǎn)移，接受手術(shù)、放化療、靶向治療方式等及中醫(yī)證型等情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0軟件處理，計數(shù)資料組間比較采用Fisher 確切概率處理法，危險因素分析采用Logistic 回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型分布觀察組中脾虛痰濕型所占比例較對照組高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），余各組證型兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證型比較 例

2.2 影響胃癌肺轉(zhuǎn)移的單因素及多因素分析

2.2.1 單因素分析單因素分析顯示觀察組與對照組年齡、CEA、CA72-4升高、有其他器官轉(zhuǎn)移、腫瘤原發(fā)灶位置位于上1/3，、原發(fā)灶手術(shù)、N分期大于N2之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 胃腺癌肺轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析

2.2.2 多因素分析將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，以轉(zhuǎn)移為因變量，賦值為“1”，否賦值為“2”，結(jié)果顯示年齡≥60歲、CEA、CA72-4升高、有其他器官轉(zhuǎn)移、腫瘤位置位于胃體上1/3是影響胃腺癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，原發(fā)灶手術(shù)治療為肺轉(zhuǎn)移的保護因素（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組臨床特征多因素分析

3 討論

研究顯示，腫瘤位于胃體上1/3 的胃癌更易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，胃體靠近肺臟的近端，血液可部分直接流經(jīng)肺部，這或許是腫瘤位于胃體上1/3 的胃癌更易出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移這一現(xiàn)象的原因［11-12］。其次，老年（年齡≥60 歲）患者更易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，根據(jù)既往研究報道，老年人隨著年齡的增長，胃底腺會出現(xiàn)萎縮，交界處上移的情況，部分瘤體血供逆流向食管下段黏膜下靜脈叢，經(jīng)奇靜脈回流至心臟，再流經(jīng)肺部形成轉(zhuǎn)移灶［13］。再次，腫瘤標(biāo)志物升高的患者更易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，其中CA72-4 的特異性更高。現(xiàn)有文獻中，對腫瘤標(biāo)志物與胃癌肺轉(zhuǎn)移關(guān)聯(lián)性相關(guān)報道較少，但白惠惠等［14］報道了腫瘤標(biāo)志物對于胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷具有明確診療價值。但本研究因樣本數(shù)量少，而且納入觀察的資料有限，只能初步預(yù)測部分對胃癌肺轉(zhuǎn)移患者發(fā)病可能有影響的因素，期待多樣本、多種形式的臨床研究來進一步證實腫瘤標(biāo)志物與胃癌肺轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。第四，合并有其他臟器轉(zhuǎn)移是發(fā)病的獨立危險因素，胃癌肺轉(zhuǎn)移確診時，患者大部分已有其他部位轉(zhuǎn)移。據(jù)KONG 等［15］報導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)胃癌肺轉(zhuǎn)移時，僅40例患者為單獨性肺轉(zhuǎn)移，153例患者出現(xiàn)了其他部位的轉(zhuǎn)移，如腹腔轉(zhuǎn)移、肝與骨和其他臟器等。最后，原發(fā)灶手術(shù)治療是胃癌肺轉(zhuǎn)移患者的獨立保護因素。韋成之等［16］、李煜慶等［17］都分別報道了腹腔鏡輔助手術(shù)可以降低微轉(zhuǎn)移風(fēng)險的研究。故而推薦可以手術(shù)治療的患者積極接受手術(shù)治療，即使是姑息性手術(shù)。

目前，胃癌肺轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠CT 與胸片。但由于肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相對較低，確定可以從胸CT、胸片檢查中獲益的人群，降低患者的診療費用就顯得尤為重要。根據(jù)本研究觀察，推薦具有危險因素的患者定期接受胸部CT 或胸片檢查，尤其是胃癌術(shù)后的3年內(nèi)。對于發(fā)現(xiàn)可疑病變的患者，可酌情考慮完善MRI 或PET-CT 等相關(guān)檢查。MRI 在評價腹腔淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移灶的情況方面要優(yōu)于CT檢查。PET-CT 能精準(zhǔn)評估轉(zhuǎn)移瘤大小、形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系，并能評估全身轉(zhuǎn)移灶的情況，但因價格昂貴，常不作為臨床檢查的首選。

胃癌一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，即便給予患者挽救性化療，晚期患者的生存期仍十分短暫［17-18］。根據(jù)相關(guān)報導(dǎo)顯示，胃癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的患者，復(fù)發(fā)后MST中位生存期（Median Survival Time，MST）為18.8 個月［19］，較其他臟器轉(zhuǎn)移的胃癌患者生存期長［20］。單純肺轉(zhuǎn)移與胃癌術(shù)后超過2 年再出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶的患者，其生存期較一般肺轉(zhuǎn)移患者更長，提示胃癌肺轉(zhuǎn)移的患者較其他轉(zhuǎn)移性胃癌的病人預(yù)后更好［19］。隨著手術(shù)技術(shù)的日漸成熟和姑息性治療轉(zhuǎn)移灶研究的完善，一部分胃癌患者可從姑息性切除肺轉(zhuǎn)移灶中獲益，其PFS 達29.0 個月，5 年存活率達16%～28%［21］。因此，姑息性手術(shù)在轉(zhuǎn)移性胃癌中的地位應(yīng)進一步引起臨床醫(yī)生的關(guān)注［22］。

辨證論治是中醫(yī)理論的核心理論之一，準(zhǔn)確的辨證是中醫(yī)臨床治療的基礎(chǔ)與前提，但針對胃癌的辨證分型目前尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且臨床中辨證為單證型較少，辨證多屬于復(fù)合證型。據(jù)相關(guān)文獻總結(jié)，本病單一證型以氣血癥、痰濕癥、瘀血癥、氣滯癥等多見，復(fù)合證型以肝胃不和、脾胃虛寒型、胃熱傷陰型、氣血兩虛型、痰瘀互結(jié)型等證型常見［23］。本次研究將120 例胃癌患者分為肝胃不和型、脾虛痰濕型、胃熱傷陰型、氣滯血瘀型、痰瘀互結(jié)型、其他6 種證型，以便于歸納總結(jié)。結(jié)果顯示，上述6 種證型按轉(zhuǎn)移患者比例由高到低分別為：脾虛痰濕型、肝胃不和型、胃熱傷陰型、痰瘀互結(jié)型、氣滯血瘀型、其他型，與以往研究基本一致，各個證型間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但僅脾虛痰濕型轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組間存在統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)?；诒狙芯?，筆者按照相關(guān)診療規(guī)范，對相關(guān)胃癌患者準(zhǔn)確辨證，以健脾化痰為法，方選四君子湯加二陳湯為主方，臨證加減，在臨床減少患者相關(guān)癥狀、延緩疾病進展方面取得了較為滿意的療效。

綜上所述，對于胃癌肺轉(zhuǎn)移患者，需要關(guān)注患者臨床癥狀變化，囑患者定期復(fù)查并對患者進行隨訪。治療方面，應(yīng)綜合考慮胃癌肺轉(zhuǎn)移患者的實際情況，選擇有效且合理的治療方案［24-26］。若原發(fā)灶治療處于穩(wěn)定期，轉(zhuǎn)移灶局限在單肺，且患者具有手術(shù)指征，應(yīng)建議手術(shù)治療，行楔形切除術(shù)或?qū)D(zhuǎn)移灶肺葉進行切除，盡量保留肺功能。中醫(yī)方面，我們認(rèn)為在準(zhǔn)確辨證的前提下，適時采用健脾、燥濕、化痰、扶正等方法干預(yù)，是防治胃癌肺轉(zhuǎn)移的途徑之一。

本研究初步探討了影響胃腺癌肺轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素及中醫(yī)證型分類，鑒于該研究目前相關(guān)報道較少，研究也存在了一定的不足，首先，本研究為單一中心研究，樣本量較少，可能造成研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚；其次，本研究為非前瞻性對照研究。因此期待通過多中心、大樣本和前瞻性研究來進一步證實，進一步篩選有效方法與藥物。為防治胃癌肺轉(zhuǎn)移提供相關(guān)依據(jù)，完善改良既往治療策略，以期為胃癌患者提供更合理，個性化的治療。