曲仕宇
山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟南 250000
胃癌在我國發(fā)病率較高,其中腺癌患者占發(fā)病總數(shù)的絕大部分,約占胃惡性腫瘤的95%。一經(jīng)確診即為轉(zhuǎn)移性胃癌,約占新發(fā)胃癌病例的40%[1-3]。肺是胃癌血行轉(zhuǎn)移的最常見器官之一,僅次于肝,約占10%[4-5]。胃癌一旦復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,預(yù)后極差,5年生存率不足5%[6]。胃癌肺轉(zhuǎn)移前期患者大多無明顯癥狀,常在復(fù)查中被發(fā)現(xiàn)。既往有關(guān)胃癌肺轉(zhuǎn)移的文獻報道較少,本研究通過回顧性分析120 例胃癌肺轉(zhuǎn)移患者的臨床資料,分析影響疾病發(fā)生的相關(guān)危險因素與中醫(yī)證型的相關(guān)性,為治療與預(yù)防胃癌提供參考依據(jù)。
1.1 臨床資料選取2015年1月至2019年6月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科就診的120例胃腺癌患者為研究對象,分為觀察組(肺部有轉(zhuǎn)移灶)和對照組(肺部無轉(zhuǎn)移灶),每組60例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)胃腺癌西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腫瘤內(nèi)科診治策略》(第二版)[7]相關(guān)內(nèi)容,其中組織學(xué)分型按Lauren 分型分為腸型、彌漫型、混合型。有無肺轉(zhuǎn)移參考復(fù)查的影像學(xué)、病理學(xué)信息。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]相關(guān)內(nèi)容,中醫(yī)證型診斷參照《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》[9]分為肝胃不和型、脾虛痰濕型、胃熱傷陰型、氣滯血瘀型、痰瘀互結(jié)型與其他等6個證型。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)納入:1)經(jīng)確診的原發(fā)胃癌者;2)經(jīng)影像學(xué)檢查(CT、pet-CT、X 線檢查)及經(jīng)病理學(xué)檢查(纖維支氣管鏡、肺穿刺活檢等)確定存在肺轉(zhuǎn)移者;3)臨床病例資料準(zhǔn)確、完整者。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)排除:1)合并其他部位原發(fā)腫瘤者;2)易產(chǎn)生肺部結(jié)節(jié)者;3)資料不完整者;4)合并有嚴(yán)重疾病或嚴(yán)重感染者。
1.5 研究方法運用回顧性研究方法,通過查閱住院病歷、檢查報告單和隨訪記錄等資料,按納入與排除標(biāo)準(zhǔn),將相關(guān)內(nèi)容錄入統(tǒng)一表格。納入資料主要包括患者性別、年齡、腫瘤原發(fā)灶位置、組織學(xué)類型、Her-2c-erbB-2(c-erbB-2,neu,HER-2)基因突變情況,標(biāo)志物CEA、CA72-4 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、糖 類 抗 原72-4(CA72-4)是否升高,T(原發(fā)腫瘤大小和范圍)分期、N(區(qū)域淋巴結(jié),反映與腫瘤有關(guān)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況)分期等,是否合并其他部位轉(zhuǎn)移,接受手術(shù)、放化療、靶向治療方式等及中醫(yī)證型等情況。
1.6 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0軟件處理,計數(shù)資料組間比較采用Fisher 確切概率處理法,危險因素分析采用Logistic 回歸分析,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 中醫(yī)證型分布觀察組中脾虛痰濕型所占比例較對照組高,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),余各組證型兩組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者中醫(yī)證型比較 例
2.2 影響胃癌肺轉(zhuǎn)移的單因素及多因素分析
2.2.1 單因素分析單因素分析顯示觀察組與對照組年齡、CEA、CA72-4升高、有其他器官轉(zhuǎn)移、腫瘤原發(fā)灶位置位于上1/3,、原發(fā)灶手術(shù)、N分期大于N2之間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 胃腺癌肺轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析
2.2.2 多因素分析將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量,以轉(zhuǎn)移為因變量,賦值為“1”,否賦值為“2”,結(jié)果顯示年齡≥60歲、CEA、CA72-4升高、有其他器官轉(zhuǎn)移、腫瘤位置位于胃體上1/3是影響胃腺癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的獨立危險因素,原發(fā)灶手術(shù)治療為肺轉(zhuǎn)移的保護因素(P<0.05)。見表3。
表3 觀察組臨床特征多因素分析
研究顯示,腫瘤位于胃體上1/3 的胃癌更易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移,胃體靠近肺臟的近端,血液可部分直接流經(jīng)肺部,這或許是腫瘤位于胃體上1/3 的胃癌更易出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移這一現(xiàn)象的原因[11-12]。其次,老年(年齡≥60 歲)患者更易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移,根據(jù)既往研究報道,老年人隨著年齡的增長,胃底腺會出現(xiàn)萎縮,交界處上移的情況,部分瘤體血供逆流向食管下段黏膜下靜脈叢,經(jīng)奇靜脈回流至心臟,再流經(jīng)肺部形成轉(zhuǎn)移灶[13]。再次,腫瘤標(biāo)志物升高的患者更易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移,其中CA72-4 的特異性更高。現(xiàn)有文獻中,對腫瘤標(biāo)志物與胃癌肺轉(zhuǎn)移關(guān)聯(lián)性相關(guān)報道較少,但白惠惠等[14]報道了腫瘤標(biāo)志物對于胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷具有明確診療價值。但本研究因樣本數(shù)量少,而且納入觀察的資料有限,只能初步預(yù)測部分對胃癌肺轉(zhuǎn)移患者發(fā)病可能有影響的因素,期待多樣本、多種形式的臨床研究來進一步證實腫瘤標(biāo)志物與胃癌肺轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。第四,合并有其他臟器轉(zhuǎn)移是發(fā)病的獨立危險因素,胃癌肺轉(zhuǎn)移確診時,患者大部分已有其他部位轉(zhuǎn)移。據(jù)KONG 等[15]報導(dǎo),發(fā)現(xiàn)胃癌肺轉(zhuǎn)移時,僅40例患者為單獨性肺轉(zhuǎn)移,153例患者出現(xiàn)了其他部位的轉(zhuǎn)移,如腹腔轉(zhuǎn)移、肝與骨和其他臟器等。最后,原發(fā)灶手術(shù)治療是胃癌肺轉(zhuǎn)移患者的獨立保護因素。韋成之等[16]、李煜慶等[17]都分別報道了腹腔鏡輔助手術(shù)可以降低微轉(zhuǎn)移風(fēng)險的研究。故而推薦可以手術(shù)治療的患者積極接受手術(shù)治療,即使是姑息性手術(shù)。
目前,胃癌肺轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠CT 與胸片。但由于肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相對較低,確定可以從胸CT、胸片檢查中獲益的人群,降低患者的診療費用就顯得尤為重要。根據(jù)本研究觀察,推薦具有危險因素的患者定期接受胸部CT 或胸片檢查,尤其是胃癌術(shù)后的3年內(nèi)。對于發(fā)現(xiàn)可疑病變的患者,可酌情考慮完善MRI 或PET-CT 等相關(guān)檢查。MRI 在評價腹腔淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移灶的情況方面要優(yōu)于CT檢查。PET-CT 能精準(zhǔn)評估轉(zhuǎn)移瘤大小、形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系,并能評估全身轉(zhuǎn)移灶的情況,但因價格昂貴,常不作為臨床檢查的首選。
胃癌一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,預(yù)后極差,即便給予患者挽救性化療,晚期患者的生存期仍十分短暫[17-18]。根據(jù)相關(guān)報導(dǎo)顯示,胃癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的患者,復(fù)發(fā)后MST中位生存期(Median Survival Time,MST)為18.8 個月[19],較其他臟器轉(zhuǎn)移的胃癌患者生存期長[20]。單純肺轉(zhuǎn)移與胃癌術(shù)后超過2 年再出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶的患者,其生存期較一般肺轉(zhuǎn)移患者更長,提示胃癌肺轉(zhuǎn)移的患者較其他轉(zhuǎn)移性胃癌的病人預(yù)后更好[19]。隨著手術(shù)技術(shù)的日漸成熟和姑息性治療轉(zhuǎn)移灶研究的完善,一部分胃癌患者可從姑息性切除肺轉(zhuǎn)移灶中獲益,其PFS 達29.0 個月,5 年存活率達16%~28%[21]。因此,姑息性手術(shù)在轉(zhuǎn)移性胃癌中的地位應(yīng)進一步引起臨床醫(yī)生的關(guān)注[22]。
辨證論治是中醫(yī)理論的核心理論之一,準(zhǔn)確的辨證是中醫(yī)臨床治療的基礎(chǔ)與前提,但針對胃癌的辨證分型目前尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),且臨床中辨證為單證型較少,辨證多屬于復(fù)合證型。據(jù)相關(guān)文獻總結(jié),本病單一證型以氣血癥、痰濕癥、瘀血癥、氣滯癥等多見,復(fù)合證型以肝胃不和、脾胃虛寒型、胃熱傷陰型、氣血兩虛型、痰瘀互結(jié)型等證型常見[23]。本次研究將120 例胃癌患者分為肝胃不和型、脾虛痰濕型、胃熱傷陰型、氣滯血瘀型、痰瘀互結(jié)型、其他6 種證型,以便于歸納總結(jié)。結(jié)果顯示,上述6 種證型按轉(zhuǎn)移患者比例由高到低分別為:脾虛痰濕型、肝胃不和型、胃熱傷陰型、痰瘀互結(jié)型、氣滯血瘀型、其他型,與以往研究基本一致,各個證型間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但僅脾虛痰濕型轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組間存在統(tǒng)計學(xué)意義,可能與樣本量較少有關(guān)?;诒狙芯?,筆者按照相關(guān)診療規(guī)范,對相關(guān)胃癌患者準(zhǔn)確辨證,以健脾化痰為法,方選四君子湯加二陳湯為主方,臨證加減,在臨床減少患者相關(guān)癥狀、延緩疾病進展方面取得了較為滿意的療效。
綜上所述,對于胃癌肺轉(zhuǎn)移患者,需要關(guān)注患者臨床癥狀變化,囑患者定期復(fù)查并對患者進行隨訪。治療方面,應(yīng)綜合考慮胃癌肺轉(zhuǎn)移患者的實際情況,選擇有效且合理的治療方案[24-26]。若原發(fā)灶治療處于穩(wěn)定期,轉(zhuǎn)移灶局限在單肺,且患者具有手術(shù)指征,應(yīng)建議手術(shù)治療,行楔形切除術(shù)或?qū)D(zhuǎn)移灶肺葉進行切除,盡量保留肺功能。中醫(yī)方面,我們認(rèn)為在準(zhǔn)確辨證的前提下,適時采用健脾、燥濕、化痰、扶正等方法干預(yù),是防治胃癌肺轉(zhuǎn)移的途徑之一。
本研究初步探討了影響胃腺癌肺轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素及中醫(yī)證型分類,鑒于該研究目前相關(guān)報道較少,研究也存在了一定的不足,首先,本研究為單一中心研究,樣本量較少,可能造成研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚;其次,本研究為非前瞻性對照研究。因此期待通過多中心、大樣本和前瞻性研究來進一步證實,進一步篩選有效方法與藥物。為防治胃癌肺轉(zhuǎn)移提供相關(guān)依據(jù),完善改良既往治療策略,以期為胃癌患者提供更合理,個性化的治療。