惠 陽(yáng)，楊得振，侯俊明

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046

放射性直腸炎（radiation proctitis，RP）的發(fā)生率達(dá)6%～17%，病死率最高可達(dá)22%［1-2］。慢性RP由急性RP遷延不愈導(dǎo)致，或出現(xiàn)在放療發(fā)生半年甚至數(shù)年后，主要表現(xiàn)為排便困難，大便變細(xì)或排便頻繁、便血、大便時(shí)墜痛等［3］，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用保守方法治療，復(fù)發(fā)率高［4］。中藥保留灌腸利用腸黏膜有較強(qiáng)的吸收能力，藥物經(jīng)腸壁靜脈進(jìn)入體循環(huán)而發(fā)揮治療作用，不與患者其他口服藥相互影響，能有效改善因放射線而產(chǎn)生的腸道炎癥［5-6］。筆者對(duì)近十年相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)，從灌腸液?jiǎn)挝端幍膽?yīng)用、功效分類、藥性、藥味和歸經(jīng)角度分析中藥治療RP 的用藥規(guī)律，以期為臨床用藥提供參考，為新藥開(kāi)發(fā)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源以“放射性直腸炎”“灌腸”“灌腸液”“中藥保留灌腸”“中藥直腸滴注”為檢索詞，在中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行初步檢索，年限為2009—2019 年，共檢索到文章375 篇，經(jīng)過(guò)人工閱讀篩選共得出69篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床觀察類文獻(xiàn)，包括132 味藥物，累計(jì)用藥頻次618次。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）注明“灌腸液”中醫(yī)方藥的文獻(xiàn)；2）有明確方劑組成的文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）綜述性文獻(xiàn)；2）未說(shuō)明灌腸液成分者；3）個(gè)人驗(yàn)方介紹；4）科普類短文；5）灌腸液組成包含西藥成分和成分不明的散劑；6）來(lái)自不同數(shù)據(jù)庫(kù)的重復(fù)文獻(xiàn)和重復(fù)引用的文獻(xiàn)內(nèi)容。

1.4 篩選方法根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)計(jì)算機(jī)檢索出的每一篇文獻(xiàn)的題目、內(nèi)容及摘要進(jìn)行閱讀，剔除不符合要求的文獻(xiàn)；再對(duì)初選后的文獻(xiàn)進(jìn)行通篇閱讀，再次進(jìn)行篩選，剔除觀察案例小于30 例者；將文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中合格的文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，組方完全相同者僅取最新1篇。

1.5 藥物分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥物功效、性味、歸經(jīng)、升降浮沉的判定以《中藥學(xué)》［7］為依據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法納入文獻(xiàn)的原始資料經(jīng)數(shù)據(jù)量化處理后，使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用一般描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥使用情況使用頻率≥1%的中藥32味，累積頻次435 次，累積頻率70.4%，黃連、地榆、甘草、黃柏、白及、白頭翁、敗醬草、當(dāng)歸、木香、白芍依次為運(yùn)用頻率最高的10味中藥。見(jiàn)表1。

表1 中藥使用情況統(tǒng)計(jì)

2.2 藥物性味統(tǒng)計(jì)治療放射性直腸炎的中藥以藥性寒涼者居多，其次為性溫的藥物。藥性寒涼的藥物（包括性微寒、寒、大寒的藥物），累積頻率為53.9%，而溫性藥物（包括溫、微溫的藥物）占21.7%，見(jiàn)表2。藥味方面，所用藥 物藥味以苦、甘、辛為主，累積頻率79.4%，味酸澀的藥物累積頻率為18.0%。見(jiàn)表3。

表2 藥性統(tǒng)計(jì)

表3 藥味統(tǒng)計(jì)

2.3 藥物作用趨向統(tǒng)計(jì)治療放射性直腸炎的中藥趨向以沉降為主，累積頻率69.7%。見(jiàn)表4。

表4 藥物作用趨向統(tǒng)計(jì)

2.4 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)治療放射性直腸炎的中藥歸經(jīng)以肝、脾經(jīng)為主，累積頻率35.5%，其次為胃、大腸、肺經(jīng)，占總數(shù)39.8%。見(jiàn)表5。

表5 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.5 藥物功效統(tǒng)計(jì)按功效分類統(tǒng)計(jì)用于治療放射性直腸炎的灌腸液所含中藥，區(qū)分出20 大類，38小類。其中排在前3位的為清熱解毒藥、清熱燥濕藥、補(bǔ)氣藥，累計(jì)頻次251 次，累積頻次40.6%；其次為涼血止血藥、補(bǔ)陰藥、收斂止血藥、理氣藥清熱涼血藥，累積頻率為30.9%。見(jiàn)表6。

表6 藥物功效分類統(tǒng)計(jì)

3 討論

根據(jù)最新發(fā)布的《放射性直腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》，放射性直腸炎與中醫(yī)學(xué)中的“腸澼”相應(yīng)。放療患者本已患癌日久，氣陰耗傷過(guò)度，機(jī)體已經(jīng)無(wú)力推動(dòng)全身氣血運(yùn)行?；颊叻螝獠恍绊懘竽c，無(wú)法推動(dòng)糟粕傳導(dǎo)，故患者可出現(xiàn)排便困難；脾虛無(wú)以升清，故便后肛門重墜，固攝失司，血從脈內(nèi)逸出；肝失疏泄，氣滯血停，則腹痛頻作，肝不藏血，血量得不到調(diào)節(jié)，就會(huì)加重出血傾向；腎不氣化，清無(wú)以升，濁不得降，蘊(yùn)阻大腸，同時(shí)，腎失溫煦，小腸無(wú)法分清泌濁，則見(jiàn)腹瀉頻頻。再加之外邪的影響，濕熱毒邪蘊(yùn)阻，致直腸脈絡(luò)損傷，氣血凝滯，化為膿血［7］?？偠灾静〉幕静C(jī)應(yīng)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

本研究顯示，清熱解毒藥、清熱燥濕藥、補(bǔ)氣藥、涼血止血藥、補(bǔ)陰藥在放射性直腸炎灌腸液藥物中不可或缺。黃連、地榆、甘草、黃柏、白及、白頭翁、敗醬草、當(dāng)歸、木香、白芍為使用頻率最高的10 味中藥。黃連為治濕熱瀉痢之要藥，不僅清熱瀉火，還有抗炎、抗病毒、抗腹瀉、增強(qiáng)血管舒張、減少腸上皮細(xì)胞滲透率和調(diào)整胃腸道平滑肌的作用［8-9］?！侗静菁s言》云：地榆“性陳寒，惟治下焦”，入大腸經(jīng)，既可涼血收斂止血，又能通過(guò)降低毛細(xì)血管的通透性，有效減少滲出，進(jìn)而減輕組織水腫，并且能迅速在糜爛腸黏膜表面形成保護(hù)膜，以減少腸道內(nèi)細(xì)菌及糞便對(duì)腸道黏膜的刺激，降低反復(fù)感染的風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。甘草培護(hù)脾胃，調(diào)和諸藥，生用可清熱解毒，外用可治臃腫瘡毒，同時(shí)緩急止痛［12］，現(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)其有抗腫瘤、抗炎殺菌、抗病毒的作用［13］。黃柏性味苦寒，不僅善清泄下焦?jié)駸?，還可促進(jìn)血管新生，改善瘡面微循環(huán)，消除炎癥水腫，加速傷口愈合［14-16］。白及質(zhì)黏味澀，外用收斂止血力強(qiáng)，同時(shí)具有促進(jìn)造血、促進(jìn)傷口愈合、保護(hù)修復(fù)消化道黏膜、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)等作用［17-18］。

清熱藥使用總頻次212 次，總頻率34.3%。已經(jīng)有諸多體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)清熱藥具有抗炎、解熱、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)、抗腫瘤等功效［19］，不僅可以及時(shí)減輕癥狀，還可預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；補(bǔ)虛藥使用總頻次137 次，總頻率22.2%。補(bǔ)虛藥通過(guò)培護(hù)脾胃后天之本，改善內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，增強(qiáng)造血功能，改善消化系統(tǒng)分泌、吸收、運(yùn)動(dòng)功能障礙，提高機(jī)體耐受性，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)［20］。

從藥性統(tǒng)計(jì)看，寒涼藥物使用頻率達(dá)60.5%。而溫藥物使用頻率為21.7%，反佐寒涼藥，防止格拒，中醫(yī)治療的整體觀念的又一體現(xiàn)［21］。同時(shí)對(duì)藥味的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：苦、甘、辛味藥使用頻率相對(duì)最高。《內(nèi)外傷辨》云：“補(bǔ)之以辛甘溫?zé)嶂畡?，瀉之以酸苦寒涼之劑”［21］?？嗄苄梗环矫媲鍩釣a火，一方面通泄腸道，使糟粕適時(shí)排出，通則不痛；能燥，苦寒燥濕之黃連、黃柏就很好地清除了阻滯下焦的濕熱［22］?？噙€能堅(jiān)陰，即通過(guò)清熱作用，消除熱邪，保存陰液。大腸主津，因此顧護(hù)津液尤為重要。甘能補(bǔ)，于氣血陰陽(yáng)皆有助益，能緩，即緩急止痛，能和，即調(diào)和諸藥。劉河間言：“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”［23］。辛能散，能發(fā)散藥力、能助行氣，氣為血之帥，氣行則血行，血行則便膿自愈。

治療放射性直腸炎的中藥歸經(jīng)以肝、脾為主，累積頻率35.5%，其次為胃、大腸、肺經(jīng)，累積頻率為39.8%?！安恢?jīng)絡(luò)而用藥，其失也泛”［24］。肝主藏血，調(diào)節(jié)血量，脾主生血，統(tǒng)攝血液，肝脾兩虛時(shí)，藏統(tǒng)失司，血運(yùn)失常，更加濕熱毒邪灼傷血絡(luò)則發(fā)為本病?！毒霸廊珪?shū)》中有：“瀉泄之本，無(wú)不由于脾胃”的說(shuō)法［25］。陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，培補(bǔ)脾胃則氣血充沛，運(yùn)化有源，正氣存內(nèi)，才可驅(qū)邪外出。肺為水之上源，與大腸相表里，兩經(jīng)氣血相通，一藏一腑在病理上相互影響［26］，入肺經(jīng)藥在此時(shí)不僅先安未受邪之地，還可資助氣血生化。升降浮沉理論用以概括藥物作用于人體的趨向。放射性直腸炎發(fā)病于下焦，諸沉降藥不僅可以引藥向下，而且《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有言：“其在下者，引而竭之”［27］，如此借之因勢(shì)利導(dǎo)，瀉下熱毒，滲利水濕，下焦?jié)駸峒纯伸畛?/p>

總結(jié)入組文獻(xiàn)對(duì)于放射性直腸炎灌腸液組方的研究，我們認(rèn)為清熱解毒、補(bǔ)虛止血是放射性直腸炎外治的總治則，制備灌腸液藥物推薦：黃連、地榆、甘草、黃柏、白及、白頭翁、敗醬草、當(dāng)歸、木香、白芍。該組方與放射性直腸炎的中醫(yī)病因病機(jī)及西醫(yī)的發(fā)病機(jī)制相符合，臨床應(yīng)用時(shí)還需根據(jù)患者實(shí)際臨床表現(xiàn)進(jìn)行加減。