張清峰，劉奎，唐波

(自貢市第四人民醫(yī)院 胸心外科，四川 自貢 643000)

相對(duì)其他惡性腫瘤，非小細(xì)胞肺癌的惡性程度較低，通過(guò)臨床早期治療可使預(yù)后得到較好的改善，采用胸腔鏡肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)可取得較好的療效[1-2]，目前較多的研究熱點(diǎn)集中在這兩種手術(shù)方式對(duì)患者肺功能的影響方面，而關(guān)于這兩種手術(shù)方式的外周血腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)的研究較少。有研究指出，非小細(xì)胞肺癌微轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者治療失敗、疾病復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移甚至患者死亡的重要原因[3-4]。外周血腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)常采用熒光定量PCR檢測(cè)，敏感度高，常用于癌癥早期分期的評(píng)估及作為疾病治療方案選擇的參考依據(jù)[5-6]，本研究通過(guò)比較胸腔鏡肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌患者的治療效果，同時(shí)檢測(cè)外周血腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)變化，探究?jī)煞N手術(shù)方式對(duì)非小細(xì)胞肺癌治療的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2020年1月接受診療的非小細(xì)胞癌患者138例，根據(jù)患者病情、體質(zhì)等，醫(yī)生給出治療建議，遵循患者自愿選擇原則采用不同手術(shù)方式，分為肺葉組70例(接受胸腔鏡肺葉切除術(shù))和肺段組68例(接受胸腔鏡肺段切除術(shù))。肺葉組，男37例、女33例，42～71歲、平均(56.97±4.33)歲，Ⅰa期31例、Ⅰb期20例、Ⅱa期19例；肺段組，男40例、女28例，44～75歲、平均(57.13±4.91)歲，Ⅰa期27例、Ⅰb期23例、Ⅱa期18例；兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胸部X線、支氣管鏡檢查等確診為非小細(xì)胞肺癌，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)術(shù)中病理切片檢查證實(shí)；(2)手術(shù)指征明確，術(shù)前排除腫瘤轉(zhuǎn)移可能；(3)未行放、化療；(4)患者及家屬自愿參與本研究，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他惡性腫瘤或惡性腫瘤病史；(2)存在支氣管擴(kuò)張癥、結(jié)核性肉芽腫、肺轉(zhuǎn)移瘤等疾??；(3)認(rèn)知障礙或精神疾病患者；(4)中途退出或失訪患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1肺葉切除術(shù) 患者全身麻醉，健側(cè)肺單側(cè)通氣，健側(cè)臥位，術(shù)側(cè)上肢懸吊于麻醉頭架，于患者第8肋間和腋前中線交點(diǎn)做胸腔鏡切口(根據(jù)患者所切除肺葉確定)，胸腔鏡探查后做1～3個(gè)操作套管切口，于患者第7、8肋間腋后線附近做牽引器操作孔，于第6肋間腋前后線之間做胸壁小切口，將手術(shù)器械置入對(duì)肺葉進(jìn)行楔形切，取出標(biāo)本切片檢查；使用無(wú)損傷肺葉鉗進(jìn)行左肺上葉牽引，超聲刀切開(kāi)主動(dòng)脈弓下方縱膈胸膜、分離血管鞘，使上葉動(dòng)脈分支清晰，應(yīng)用一次性使用腔鏡切割吻合器及其腔鏡組件(JQJ(A)-45L、JQJ(B)-45L)閉合離斷上葉動(dòng)脈分支，再次牽引肺葉，提起肺葉組織，充分解剖游離上葉支氣管隨后進(jìn)行閉合，離斷上葉支氣管。將切除的肺葉裝入無(wú)菌標(biāo)本袋中，從主操作孔取出。

1.2.2肺段切除術(shù) 麻醉，患者體位、切口位置、胸腔鏡與手術(shù)置入位置、肺動(dòng)靜脈和支氣管分離與肺葉組一致。沿段面平面閉合離斷處理段間裂，切除范圍與腫瘤邊緣距離大于2 cm，切除后對(duì)切緣情況進(jìn)行快速冰凍病理檢查，檢查結(jié)果為陽(yáng)性則繼續(xù)進(jìn)行肺葉切除，結(jié)果為陰性則完成系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃并送檢。后續(xù)均應(yīng)用溫鹽水沖洗胸腔，放入28號(hào)胸腔引流管，確認(rèn)無(wú)異常后逐層關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸腔引流量和術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

1.3.2肺功能指標(biāo) 采用肺功能檢查儀測(cè)定患者術(shù)前3 d和術(shù)后半年時(shí)的用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼氣容積(FEV1)。

1.3.3外周血腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo) (1)外周血標(biāo)本采集和處理，術(shù)前3 d和術(shù)后半年時(shí)取患者空腹靜脈血4 mL，混合肝素?fù)u勻，按Trizol試劑盒說(shuō)明溶解細(xì)胞提取總RNA;(2)引物設(shè)計(jì)：CK20mRNA引物序列上游為5′-CAGACACACGGTGAACTATGG-3′，下游為5′-GATCAGCTTCCACTGTTAGACG-3′；CK19mRNA引物序列上游為5′-AGGTGGATTCCGCTCCGGGCA-3′，下游為5′-ATCTTCCTGTCCCTCGAGCA-3′；CEAmRNA引物序列上游為5′-TAGCTACTTACTTACTACTCCT-3′，下游為5′-CTTTTGTCCCGGCACATCGGGC-3′；LunxmRNA引物序列上游為5′-GGCTTGGACATTCACCCTG-3′，下游為5′-CCAGCCATCTGTGAGCACT-3′[8];(3)取RNA 4 μL置于Random primer 2 μL，5×反轉(zhuǎn)錄Buffer 4 μL，2.5 mmol/L dNT P4 μL，M-MuLV反轉(zhuǎn)錄酶0.5 μL，RNA酶抑制劑0.5 μL，加入焦碳酸二乙酯處理，高溫高壓滅菌的超純水(DEPC水)13 μL，2.5 mmol/L dNT P2 μL，MgCL22 μL，10×Buffer 2.5 μL，Taq酶0.5 μL,上下游引物各0.75 μL，最后加入20 μL石蠟油防止揮發(fā);(4)反應(yīng)程序：95 ℃預(yù)變性5 min，94 ℃變性45 s，55 ℃復(fù)性45 s，72 ℃延伸1 min，循環(huán)35次，72 ℃補(bǔ)延伸7 min，結(jié)束反應(yīng);(5)結(jié)果判定：各PCR產(chǎn)物10 μL及13-aetinPCR產(chǎn)物10 μL及1.7 μL溴酚上樣緩沖液混勻，加樣于1.5%瓊脂糖凝膠上，以100 bp Ladder Marker同時(shí)加樣作為分子量標(biāo)志。80 V恒壓，電泳40 min，EB染色，在UVB凝膠成像系統(tǒng)下攝片，測(cè)量各條帶熒光強(qiáng)度。

1.3.4腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移 記錄手術(shù)后半年內(nèi)兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況：經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶再次出現(xiàn)，最大徑與垂直徑相乘得到的結(jié)果為原病灶的1/4為局部復(fù)發(fā)，與此同時(shí)發(fā)現(xiàn)新病灶則為腫瘤轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

肺段組術(shù)后住院時(shí)間短于肺葉組，胸腔引流量少于肺葉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者手術(shù)用時(shí)和術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、胸腔引流量及術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2 肺功能指標(biāo)

兩組患者術(shù)前FVC和FEV1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后半年時(shí)，兩組患者FVC、FEV1均有下降，肺葉組低于肺段組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)半年時(shí)FVC和FEV1比較

2.3 外周血腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)

術(shù)前，兩組患者CK20mRNA、CK19mRNA、CEAmRNA及LunxmRNA表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后半年兩組患者CK20mRNA、CK19mRNA、CEAmRNA及LunxmRNA表達(dá)水平均有下降，且肺葉組CK20mRNA、CK19mRNA、LunxmRNA表達(dá)水平低于肺段組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CEAmRNA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)及術(shù)后半年時(shí)外周血腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)陽(yáng)性率比較[n(%)]

2.4 疾病復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況

隨訪半年內(nèi)，肺葉組復(fù)發(fā)2例、轉(zhuǎn)移1例，總復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為4.29%(3/70)；肺段組復(fù)發(fā)5例、轉(zhuǎn)移3例，總復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為11.76%(8/68)；肺葉組低于肺段組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.183，P=0.669)。

3 討論

隨著近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)水平的迅速發(fā)展，對(duì)人體肺部構(gòu)造更加深入探索，發(fā)現(xiàn)肺葉可進(jìn)一步分為不同肺段，對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者來(lái)說(shuō)，病灶肺段的切除可最大限度的保證患者正常肺部組織的完整性，減少肺功能的損傷[9-11]。有研究表示，非小細(xì)胞肺癌的預(yù)后效果與腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系，其中外周血腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)的表達(dá)占據(jù)重要角色[12]。腫瘤微轉(zhuǎn)移主要是指惡性腫瘤在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，細(xì)胞間黏連性顯著下降，脫落的腫瘤細(xì)胞隨淋巴液、血液、骨髓等散播于患者全身各組織器官中，但尚未出現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)，常規(guī)體格檢查不能發(fā)現(xiàn)[13-15]。對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行切除后，血液、淋巴液等散落的腫瘤細(xì)胞成為疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的重要因素。因此本研究從外周血腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)表達(dá)變化來(lái)探索肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的應(yīng)用價(jià)值。

本研究中，通過(guò)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者采用胸腔鏡肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)分組比較，結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，近期療效來(lái)看，兩種手術(shù)方式療效相當(dāng)。術(shù)后半年對(duì)兩組患者肺功能檢測(cè)結(jié)果顯示，肺段組FVC、FEV1高于肺葉組，與同組手術(shù)前比較，兩組患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)均有下降，表示兩種手術(shù)方式對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者肺功能均有較大的損傷，但肺段切除術(shù)對(duì)患者肺功能損傷顯著小，與趙維等[16]研究結(jié)果具有一致性。分析其原因在于，胸腔鏡肺葉切除術(shù)切除范圍較肺段切除術(shù)大，殘余肺部氣道更易出現(xiàn)狹窄，使患者呼吸時(shí)氣道阻力增加，肺功能下降[17-18]。提示臨床手術(shù)方式的選擇時(shí)，需考慮到患者預(yù)后需要來(lái)選擇不同手術(shù)方式。研究表示，外周血腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)CK20mRNA、CK19mRNA等的水平檢測(cè)有助于預(yù)測(cè)癌癥患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或預(yù)后[19-20]，幫助臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)癌癥患者，因此猜想外周血腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)檢測(cè)可用于幫助臨床手術(shù)切除治療療效的判定。本研究通過(guò)檢測(cè)兩種手術(shù)后患者外周血腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)CKmRNA、CK19mRNA、CEAmRNA及LunxmRNA變化，結(jié)果顯示，除CEAmRNA外，肺葉組患者半年后CK20mRNA、CK19 mRNA、LunxmRNA表達(dá)水平顯著低于肺段組，說(shuō)明胸腔鏡肺葉術(shù)后患者或具相對(duì)更低的微轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其原因在于胸腔鏡肺葉切除術(shù)中，病灶清除較完整，減少腫瘤擴(kuò)散的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前的醫(yī)療技術(shù)對(duì)腫瘤病灶組織的完整精確定位尚存在缺陷，肺段切除手術(shù)不排除還殘留有原發(fā)病灶的可能[21-22]。但本研究隨訪半年內(nèi)，兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮隨訪時(shí)間僅為半年，若延長(zhǎng)隨訪時(shí)間或擴(kuò)大樣本量是否可將差異顯著化仍有待探究。

綜上所述，胸腔鏡肺段切除術(shù)后肺功能相對(duì)更好，胸腔引流量更少，術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)更短；胸腔鏡肺葉切除術(shù)后CK20mRNA、CK19mRNA、LunxmRNA指標(biāo)水平更低，但由于本試驗(yàn)隨訪時(shí)間較短，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后CK20mRNA、CK19mRNA、LunxmRNA指標(biāo)與復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)系仍有待探究。