郭媛，高永霞，田雅麗，王淦楠，朱玲玲，游浩

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診監(jiān)護病區(qū)，江蘇 南京 210029)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一項呼吸循環(huán)支持技術(shù)，由主機系統(tǒng)、空氧混合器、物理升降溫儀等多種結(jié)構(gòu)組成，主要用于重癥肺功能及心功能不全患者的治療[1]。臨床根據(jù)泵入方式的不同將ECMO分為靜脈-靜脈體外膜肺氧合(venovenous extracorporeal membrane oxygenation，V-V ECMO)和靜脈-動脈體外膜肺氧合(venoarterial extracorporeal membrane oxygen,VA-ECMO)兩種，前者主要通過將靜脈血引出、體外氧合后由中心靜脈再輸入，而后者則將靜脈血引出氧合后、由動脈輸入，多用于心臟外科[2-3]。在暴發(fā)性心肌炎、心源性休克、先天性心臟病等多種心臟疾病的治療中，VA-ECMO的治療效果已得到臨床心臟外科醫(yī)師廣泛認(rèn)可[4]。傳統(tǒng)VA-ECMO治療在外科開放式手術(shù)下放置引流管，并通過主動脈插管進行治療[5]。目前，隨醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床采用經(jīng)皮穿刺進行引流及灌注，操作簡單且更易推廣，對患者創(chuàng)傷性更小[6]，但此種方式治療對左心室功能嚴(yán)重不全的患者而言，可相對增加其后負(fù)荷，不利于預(yù)后[7]。VA-ECMO治療可有效改善換心功能及呼吸循環(huán)功能不全患者器官功能，但治療費用高、治療后并發(fā)癥多且嚴(yán)重，患者易出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁情緒[8]；加之患者本身疾病較為嚴(yán)重，其希望水平較低、心理表現(xiàn)出強烈的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者可引起各項指標(biāo)異常波動，增大臨床治療困難度[9]。研究證實，各類心臟病患者心理希望水平與其焦慮、抑郁等情緒具有顯著相關(guān)性[10]。本研究通過探討VA-ECMO治療患者的負(fù)性情緒與希望水平、可能的影響因素，以及患者負(fù)性情緒與希望水平的相關(guān)性，為臨床制定合理的干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將應(yīng)用VA-ECMO治療患者作為研究總體，采用簡單隨機抽樣法抽取2016年1月—2021年7月應(yīng)用VA-ECMO治療后神志清醒的患者80例，其中男44例、女36例，18～78歲、平均(42.82±4.67)歲，文化程度為高中以下33例、高中及以上47例，急性心肌梗死20例，心肌炎40例，其他20例。本研究遵循《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合VA-ECMO治療適應(yīng)癥的急性心肌炎、心梗等疾病患者;(2)存在器官低灌注情況者;(3)年齡≥18歲者;(4)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<25%;(5)ECPR目標(biāo)溫度管理后意識清楚患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)V-V ECMO治療者;(2)既往合并精神類疾病者;(3)治療前存在心理疾病者;(4)無法獨立完成量表調(diào)查者;(5)神志模糊者。

1.2 方法

1.2.1一般資料調(diào)查問卷 本次調(diào)查通過現(xiàn)場發(fā)放問卷調(diào)查表的方式進行，一般資料通過自擬人口學(xué)資料問卷的形式，問卷包括患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、月收入、治療費用支付方式及VA-ECMO治療并發(fā)癥等。

1.2.2采用貝克焦慮量表(beck anxiety inventory，BAI)評估患者焦慮情緒 BAI量表共21條目，由A.T.Beck編制，Cronbach'sα=0.95；適用于成年人，評估最近1周的焦慮程度，每條目0～3分，得分0～14分為無焦慮、15～25分為輕度焦慮、26～35分為中度焦慮、36～63分為重度焦慮[11]。

1.2.3采用貝克抑郁自評量表13項(beck depression inventory-13，BDI-13)評估患者抑郁情緒 BDI-13量表包括13條目，由A.T.Beck編制，Cronbach'sα=0.91；每項得分0～3分，≤4分為正常、5～7分為輕度抑郁、8～15分為中度抑郁、>15分為重度抑郁[12]。

1.2.4采用中文版Herth希望量表(herth hope index，HHI)評估患者患者希望水平 HHI量表共12條目，Cronbach's α=0.97，包括對現(xiàn)狀及未來的積極態(tài)度、積極行為及與他人的密切關(guān)系3個維度，每條目均采用1～4級評分，總分12～48分，12～23分為低水平、24～35分為中等水平、36～48分為高等水平，得分越高表示患者希望水平越高[13]。

1.3 質(zhì)量控制方法

本研究的調(diào)查人員為急診重癥監(jiān)護醫(yī)護人員，對調(diào)查人員進行問卷使用、注意事項、調(diào)查程序等方面的培訓(xùn)，對回收的問卷進行編號，問卷填寫缺失≥10%則視為無效，最后按照編號統(tǒng)一錄入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 焦慮情緒

80例VA-ECMO治療患者應(yīng)用VA-ECMO治療后，焦慮總?cè)藬?shù)57例、焦慮率為71.25%，以輕中度焦慮為主，均為32.50%，且治療第5天及以后BAI評分較治療第2～4天升高(P<0.05)。見表1。

表1 VA-ECMO治療后患者的焦慮情緒及BAI量表評分

2.2 抑郁情緒

80例VA-ECMO治療患者應(yīng)用VA-ECMO治療后，抑郁人數(shù)61例、抑郁率為76.25%，以中度抑郁為主、占比51.25%，且治療第5天及以后BDI-13評分較治療第2～4天升高(P<0.05)。見表2。

表2 VA-ECMO治療后患者的抑郁情緒及BDI-13量表評分

2.3 希望水平

與治療第2～4天比較，應(yīng)用VA-ECMO治療第5天及以后患者HHI得分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，總均分(32.34±4.25)分，86.25%患者處于中等及以上水平。見表2。

表3 VA-ECMO治療后患者希望水平及HHI量表評分分]

2.4 發(fā)生焦慮或抑郁情緒的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，VA-ECMO治療患者的文化程度、月收入、治療費用支付方式及VA-ECMO治療并發(fā)癥與患者焦慮發(fā)生有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況與患者焦慮發(fā)生無關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。VA-ECMO治療患者的月收入、治療費用支付方式、VA-ECMO治療并發(fā)癥與VA-ECMO治療患者抑郁發(fā)生有關(guān)(P<0.05)；年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況與VA-ECMO治療患者抑郁發(fā)生無關(guān)(P>0.05)。見表4。

表4 影響VA-ECMO治療患者發(fā)生焦慮和抑郁情緒的單因素分析[n(%)]

2.5 治療后患者發(fā)生焦慮、抑郁情緒的多因素分析

以是否發(fā)生焦慮為自變量(否=0，是=1)，以治療費支付方式(醫(yī)療保險=0，自費=1)及VA-ECMO治療并發(fā)癥(無=0，有=1)為因變量，Logistic回歸分析顯示，自費、VA-ECMO治療并發(fā)癥均是影響VA-ECMO治療患者焦慮情緒的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。以是否發(fā)生抑郁為自變量(否=0，是=1)，以治療費用支付方式(醫(yī)療保險=0，自費=1)為因變量，Logistic回歸分析顯示，自費支付治療費是影響VA-ECMO治療后患者抑郁發(fā)生的獨立危險因(P<0.05)。見表5。

表5 VA-ECMO治療患者發(fā)生焦慮、抑郁情緒的多因素分析

2.6 患者負(fù)性情緒與希望水平相關(guān)性

經(jīng)Pearson相關(guān)分析，VA-ECMO治療患者HHI量表評分與BAI及BDI量表評分具有負(fù)相關(guān)性(P<0.05)。見表6。

表6 VA-ECMO治療患者負(fù)性情緒與希望水平相關(guān)性

3 討論

急性暴發(fā)性心肌炎、心源性休克等符合VA-ECMO治療適應(yīng)癥的患者病發(fā)突然，可出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，疾病對患者造成持久、嚴(yán)重、個體化的心理打擊，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理應(yīng)激，從而出現(xiàn)不良行為，影響后續(xù)治療[14-15]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜置換患者希望水平處于中高等水平，與其自我管理能力具有顯著正相關(guān)性[16]。而冠心病住院患者入院時抑郁率高達40.0%，研究認(rèn)為病程長、心源性不適等均是導(dǎo)致其負(fù)性情緒出現(xiàn)的高危因素[17]。希望水平作為臨床衡量個體治療信心的重要指標(biāo)，與負(fù)性情緒相同也是反映其心理健康與否的標(biāo)準(zhǔn)[18]。研究表明，心功能不全屬于心臟外科手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的一種，其發(fā)生率為3%～5%[19]。分析原因，一方面是因為心臟外科手術(shù)術(shù)后心肌頓抑，并存在局限性小灶性急性心肌梗死等，影響心功能；另一方面患者因自身疾病影響，心功能嚴(yán)重下降，部分還可伴隨廣泛性心肌梗死等，不利于預(yù)后。臨床治療以正性肌力藥物或經(jīng)股動脈插入氣囊導(dǎo)管而至降主動脈，通過舒張期和收縮期氣囊充氣與放氣，增加心肌灌注并降低心室射血阻力的方法為主，大部分患者治療后心功能可得到顯著改善，而少數(shù)患者采用上述方法治療后心功能仍無法有效逆轉(zhuǎn)，臨床則建議采用VA-ECMO治療，對可逆性的心功能損傷具有理想的恢復(fù)效果[20]。但該治療方案仍存在并發(fā)癥多、技術(shù)要求高等缺點，加之患者本身病情危重，死亡風(fēng)險高[21]。因此，臨床尚未形成治療指南，同樣也缺乏對此類患者臨床特征的研究。

隨著健康觀念的轉(zhuǎn)變，臨床對患者心理問題關(guān)注度隨之上升。既往研究發(fā)現(xiàn)，各類心臟病患者希望水平均普遍較低，且伴隨一定程度的焦慮、抑郁情緒[22]。商淑華等[23]研究中發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者HHI量表平均得分為(30.2±4.2)分，處于中等水平。李迪等[24]采用漢密爾頓焦慮量表評估急性冠脈綜合征患者焦慮情緒狀況，發(fā)現(xiàn)隨焦慮情緒的加重，其抑郁情緒隨之加重，并對患者認(rèn)知功能造成一定影響，而年齡、糖尿病史、婚姻狀況等均是危險因素。從廣義角度而言，希望是指個體對未來生活的幸福感，并主觀認(rèn)為生活具有一定價值，而狹義角度而言則是指個體對內(nèi)心目標(biāo)達成的信心值[25]。

目前，臨床尚缺乏對VA-ECMO治療患者心理健康水平的研究，基于此，本研究采用BAI、BDI、HHI量表對其進行負(fù)性情緒及希望水平調(diào)查，旨在總結(jié)分析該病患者臨床心理特征，并為其治療干預(yù)提供可靠依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，80例患者焦慮率高達71.25%，以輕中度焦慮為主，而抑郁率為76.25%，以中度抑郁為主，提示VA-ECMO治療患者負(fù)性情緒較為嚴(yán)重，認(rèn)為可能與疾病痛苦、治療耗時長、難耐受等有關(guān)，VA-ECMO治療患者病情危重，需要行呼吸循環(huán)支持，會給患者帶來嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲觀、抑郁等多重負(fù)性情緒，此外生理性疼痛、治療相關(guān)并發(fā)癥亦可誘發(fā)明顯的焦慮、抑郁等消極情緒，影響患者的心理健康，對患者的希望水平造成打擊。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，治療費用支付方式、VA-ECMO治療并發(fā)癥均是影響應(yīng)用VA-ECMO治療患者焦慮發(fā)生的獨立危險因素，而治療費用支付方式是影響應(yīng)用VA-ECMO治療患者抑郁發(fā)生的獨立危險因素。提示VA-ECMO治療負(fù)性情緒的出現(xiàn)多來源于經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及疾病折磨，VA-ECMO治療相關(guān)并發(fā)癥會加重患者病痛程度，導(dǎo)致負(fù)性情緒滋生，此外VA-ECMO是一種心肺暫時性替代治療，技術(shù)要求高、操作復(fù)雜、管理繁瑣、治療費用高昂，無醫(yī)療保險的患者需要自付費用，會給患者家庭造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至帶來巨額負(fù)債，普通家庭很難承擔(dān)長時間的治療，在此種形式下患者會承受巨大的心理壓力，從而進一步加重焦慮、抑郁情緒，影響心理健康。治療過程中醫(yī)護人員重視起病情康復(fù)的同時，也應(yīng)盡早預(yù)防VA-ECMO治療相關(guān)并發(fā)癥，以減輕出血、血栓栓塞、下肢缺血、感染等不良事件發(fā)生風(fēng)險，縮短住院時間，同樣可減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對貧困家庭則可幫助其尋求社會幫助，盡量減少治療費用。

希望是個人信念，其水平高低可在一定程度上反映實現(xiàn)目標(biāo)的信心，用于VA-ECMO治療患者則代表其戰(zhàn)勝疾病的信心[26]。希望水平受多因素影響，是個人與他人及環(huán)境之間密切聯(lián)系、相互影響的表現(xiàn)，被臨床視為內(nèi)在正性力量，與負(fù)性情緒的產(chǎn)生具有密切關(guān)系[27]。本研究中，80例應(yīng)用VA-ECMO治療患者HHI總均分為(32.34±4.25)分，多數(shù)患者處于中等及以上水平，且相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)希望水平與焦慮、抑郁情緒均具有負(fù)相關(guān)性。分析原因，是因為希望水平是個體在面對以上負(fù)性事件時身心調(diào)節(jié)修復(fù)的能力，而VA-ECMO治療患者病情危重、藥物治療無效、病程長等特殊性均可造成一定程度的心理壓力，易導(dǎo)致心理韌性水平較低，進而滋生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，并對患者的希望水平造成打擊[28]。《心理系統(tǒng)免疫學(xué)》一書中提出一個人的內(nèi)在希望在治療疾病過程中起到至關(guān)重要的作用，甚至比藥物更加有效[29]。因此，以上結(jié)果同樣表明臨床應(yīng)積極指導(dǎo)患者采用正面應(yīng)對的方式面對疾病，并針對性給予心理疏導(dǎo)，以降低其負(fù)性情緒，從而提高其希望水平，促進身心健康的恢復(fù)?，F(xiàn)臨床診療觀念逐漸由傳統(tǒng)“治病就醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧硇寞煼ā?，認(rèn)為對患者的軀體疾病防治及內(nèi)在信念系統(tǒng)均應(yīng)予以足夠重視，以提高其戰(zhàn)勝疾病的信心[30]。

綜上，應(yīng)用VA-ECMO治療患者焦慮率高達71.25%，抑郁率為76.25%，考慮與治療費用支付及相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)，且與希望水平呈顯著負(fù)相關(guān)，需及時采取科學(xué)合理的措施干預(yù)，以調(diào)控其心理健康。