孫冬悅 宋林子 楊 敬

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，北京 100053

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主要組成部分，《2019 年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[1]顯示，2018 年我國(guó)公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的36.45%，擁有床位占全國(guó)醫(yī)院總床位數(shù)的73.66%，其運(yùn)行管理是否科學(xué)、有序、順暢是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵[2]。

政策工具是政府為實(shí)現(xiàn)一定政策目標(biāo)的各種措施、策略、方法以及配置人力、資金、資源等手段的集合，選擇科學(xué)合理的政策工具能夠使其發(fā)揮最大效果[3]，這對(duì)公立醫(yī)院的改革和管理使用政策工具尤為重要。2006 年9 月我國(guó)啟動(dòng)新一輪的全面醫(yī)改，此后國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)一系列的政策，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)藥供應(yīng)領(lǐng)域、醫(yī)藥保障領(lǐng)域進(jìn)行改革。本研究基于政策工具，對(duì)國(guó)家層面公立醫(yī)院運(yùn)行管理的相關(guān)政策文件進(jìn)行量化分析，構(gòu)建政策工具三維分析模型，探究新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)行管理政策的特點(diǎn)和問(wèn)題，以期為后續(xù)政策制訂和公立醫(yī)院良好發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究所分析的政策文件，通過(guò)訪問(wèn)國(guó)家層面政府機(jī)構(gòu)的官方網(wǎng)站和“北大法寶”等專業(yè)法律法規(guī)數(shù)據(jù)庫(kù)的公開(kāi)信息進(jìn)行收集，樣本選擇過(guò)程如下：一是確定檢索范圍，為保證政策的權(quán)威性和普適性，本研究?jī)H納入國(guó)家層面頒布的、與公立醫(yī)院運(yùn)行管理相關(guān)的政策文件；二是確定檢索關(guān)鍵詞，以“公立醫(yī)院”“醫(yī)院”“管理”“運(yùn)行”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行政策文件的查詢和搜索；三是確定檢索時(shí)間段，一般情況下學(xué)者將我國(guó)醫(yī)療改革劃分為五個(gè)階段[4]，本研究主要分析2006 年9 月新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)發(fā)布的各類國(guó)家政策文件內(nèi)容。

1.2 研究方法

1.2.1 內(nèi)容分析法 內(nèi)容分析法是一種將不系統(tǒng)的、定性的內(nèi)容如文字、圖片等資料轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)的、定量的數(shù)據(jù)資料的研究方法[5-6]。本研究采用內(nèi)容分析法量化分析國(guó)家層面公立醫(yī)院運(yùn)行管理的政策文本。

1.2.2 編碼標(biāo)準(zhǔn) 本研究對(duì)入選的160 份公立醫(yī)院運(yùn)行管理政策文本進(jìn)行梳理，并與政策工具進(jìn)行歸類擬合。例如第13 份政策文件《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008 版）〉的通知》[7]，其中第一部分“醫(yī)院管理”中第一條“依法執(zhí)業(yè)”的第一項(xiàng)政策規(guī)定“嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范”，編碼記為13-1-1-1[8-10]。以此類推，共計(jì)編碼341 條政策文本，錄入Excel 2010 進(jìn)行分析。見(jiàn)表1。

表1 公立醫(yī)院運(yùn)行管理政策概覽

1.3 政策工具三維分析模型構(gòu)建

1.3.1 X 維度：政策工具類型維度 西方學(xué)者對(duì)于政策工具的研究起步較早、研究頗多，Rothwell 等[11]依據(jù)政策研究工具對(duì)產(chǎn)業(yè)活動(dòng)的作用將政策工具劃分為供給型、需求型、環(huán)境型。Lorraine 等[12]按照政策工具期望達(dá)到的目標(biāo)將政策工具劃分為激勵(lì)型、命令型、學(xué)習(xí)型、系統(tǒng)型。Schneider 等[13]在Lorraine 的基礎(chǔ)上，將政策工具類型劃分為激勵(lì)型、學(xué)習(xí)型、權(quán)威型、象征與勸誡型、能力建設(shè)型。本研究綜合考慮公立醫(yī)院管理的外部環(huán)境因素和內(nèi)部管理特征，選擇權(quán)威型、象征與勸誡型、能力建設(shè)型、激勵(lì)型四類政策工具，并形成21 個(gè)二級(jí)條目[14-17]。

1.3.2 Y 維度：公立醫(yī)院管理層級(jí)維度 根據(jù)2017 年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》[18]中對(duì)于醫(yī)院管理維度的劃分，本研究基于公共管理理論將政策分析的Y 維度確定為醫(yī)院治理體系、醫(yī)院內(nèi)部管理和醫(yī)院黨的建設(shè)三個(gè)維度。

1.3.3 Z 維度：時(shí)間階段維度 本研究將時(shí)間階段維度作為政策分析三維框架的Z 維度，第一階段為2006 年9 月至2009 年3 月，是新醫(yī)改的準(zhǔn)備階段，也是與醫(yī)院管理有關(guān)政策的萌生階段；第二階段為2009 年4月至2014 年12 月，是新醫(yī)改全面開(kāi)展、推進(jìn)公立醫(yī)院改革的階段，在此期間國(guó)家出臺(tái)多項(xiàng)政策；第三階段為2015 年1 月至2020 年12 月，是公立醫(yī)院管理相關(guān)政策的成熟期。

綜上，通過(guò)三個(gè)維度的界定，本研究構(gòu)建了國(guó)家層面公立醫(yī)院運(yùn)行管理相關(guān)政策的三維模型[19-22]。見(jiàn)圖1。

圖1 政策工具三維分析模型

2 結(jié)果

2.1 國(guó)家層面公立醫(yī)院運(yùn)行管理相關(guān)政策基本情況

從文件類型來(lái)看，部門規(guī)范性文件占絕大多數(shù)（148 份，92.50%），其后依次是黨內(nèi)法規(guī)（6 份，3.75%）、行政法規(guī)（5 份，3.13%）、部門規(guī)章（1 份，0.63%）。從發(fā)文年份來(lái)看，2009—2012 年是發(fā)文高峰年份，共發(fā)文83 份，占比51.88%，這或與2009 年3 月國(guó)家發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》有關(guān)。從發(fā)文部門來(lái)看，共涉及23 個(gè)國(guó)家部委，其中國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)文數(shù)量最多，為99 份，國(guó)家中醫(yī)藥管理局次之，為61 份。

2.2 公立醫(yī)院運(yùn)行管理政策的X 維度分析：政策工具情況

本研究納入分析的341 條政策文本中，能力建設(shè)型政策工具使用最多，共150 條，占比43.99%。能力建設(shè)型工具是指政府著眼于政策目標(biāo)，通過(guò)提供技術(shù)支持、政策幫扶、技術(shù)設(shè)備等資源來(lái)加強(qiáng)相關(guān)領(lǐng)域的能力建設(shè)，達(dá)成政策目的，其關(guān)鍵詞包括“培養(yǎng)”“建設(shè)”“教育”等。權(quán)威型政策工具使用頻數(shù)次之，共137 條，占比40.18%。權(quán)威型政策工具是指政府通過(guò)運(yùn)用其自身公權(quán)力和強(qiáng)制性命令對(duì)于相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行規(guī)定，其關(guān)鍵詞包括“必須”“務(wù)必”“禁止”等，在本研究中運(yùn)用僅次于能力建設(shè)型。象征與勸誡型政策工具共使用42 條，占比12.32%。象征與勸誡型政策工具是指政府并沒(méi)有采取強(qiáng)制措施，而是使用“鼓勵(lì)”“教育”“宣傳”等緩和措施進(jìn)行管理。激勵(lì)型政策工具使用最少，僅12 條，占比3.52%。激勵(lì)型政策工具是指政府通過(guò)使用資金補(bǔ)助、人員激勵(lì)等獎(jiǎng)勵(lì)措施來(lái)達(dá)成政策效果的工具。見(jiàn)表2。

表2 X 維度：政策工具使用情況

2.3 公立醫(yī)院運(yùn)行管理政策的Y 維度分析：公立醫(yī)院管理層級(jí)

本研究將公立醫(yī)院管理層級(jí)劃分為3 個(gè)層次：醫(yī)院治理體系、醫(yī)院內(nèi)部管理和醫(yī)院黨的建設(shè)；其頻數(shù)分布與占比見(jiàn)表3。

表3 Y 維度：公立醫(yī)院管理層級(jí)情況

2.4 公立醫(yī)院運(yùn)行管理政策的Z 維度分析：時(shí)間階段劃分

第一階段（2006 年9 月至2009 年3 月）為新醫(yī)改的準(zhǔn)備階段，產(chǎn)生83 條政策，占比24.34%；第二階段（2009 年4 月至2014 年12 月）為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵階段，陸續(xù)出臺(tái)了大量公立醫(yī)院改革、運(yùn)行和發(fā)展的相關(guān)政策，共產(chǎn)生政策文本148 條，占比43.40%；第三階段（2015 年1 月至2020 年12 月）是公立醫(yī)院管理相關(guān)政策的成熟期，此階段政策文本共110 條，占比32.26%。

3 討論

3.1 政策工具在公立醫(yī)院管理領(lǐng)域適用性良好，均衡性不足

新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家在公立醫(yī)院改革管理、運(yùn)行發(fā)展等方面出臺(tái)了一系列政策，目標(biāo)在于落實(shí)政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和管理責(zé)任，逐步建立起維護(hù)公益性，調(diào)動(dòng)積極性，保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行管理新機(jī)制[23]。本研究納入的341 條政策文本涉及權(quán)威型、象征與勸誡型、能力建設(shè)型、激勵(lì)型政策工具，適用性良好，充分描繪了公立醫(yī)院運(yùn)行管理相關(guān)政策的改革變遷過(guò)程。

然而，四類政策工具的分布比例并不均衡，存在一定的偏移。研究結(jié)果顯示，能力建設(shè)型和權(quán)威型政策工具占比最多，兩者均是公立醫(yī)院管理政策工具的使用重心，象征與勸誡型政策工具使用較少，激勵(lì)型政策工具占比最少，四類政策工具使用比例差距較大。權(quán)威型政策工具由于其本身的強(qiáng)制性和權(quán)威性，會(huì)在一定程度上抑制政策目標(biāo)群體內(nèi)在的積極性，建議今后應(yīng)注重各類政策工具使用的均衡性，適當(dāng)減少權(quán)威型政策工具的使用，增加象征與勸誡型政策工具的使用。通過(guò)鼓勵(lì)、引導(dǎo)等方式激發(fā)政策對(duì)象內(nèi)在動(dòng)力和積極性，尤其應(yīng)當(dāng)增加激勵(lì)型政策工具的運(yùn)用，完善對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入和補(bǔ)償機(jī)制。

3.2 優(yōu)化政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)，形成政策合力

對(duì)于X 維度分析顯示，對(duì)于權(quán)威型政策工具來(lái)說(shuō)，其內(nèi)部組合中大部分運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行管理，排在第2 位的是明確職責(zé)，制度建設(shè)、監(jiān)督監(jiān)管相對(duì)較少，尤其是制度建設(shè)工具處于被忽略的境地。在象征與勸誡型政策工具中，政策宣傳使用非常少，不利于醫(yī)患良性溝通和正向關(guān)系的發(fā)展。在能力建設(shè)型政策工具內(nèi)部，人才建設(shè)、科研教育等相對(duì)較少。激勵(lì)型政策工具本就使用最少，其中人員激勵(lì)、經(jīng)費(fèi)投入更是基本缺位。

對(duì)于Y 維度分析顯示，涉及醫(yī)院內(nèi)部管理的政策條目最多，其中能力建設(shè)型政策工具使用較多，這與公立醫(yī)院運(yùn)行管理具有較強(qiáng)的專業(yè)性相關(guān)，但其他3 種政策工具尤其是象征與勸誡型和激勵(lì)型政策工具運(yùn)用較少。在醫(yī)院治理體系中，四種政策工具分布結(jié)構(gòu)也較為偏移。公立醫(yī)院管理與建設(shè)是長(zhǎng)期、系統(tǒng)的過(guò)程，各類政策之間應(yīng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一、緊密結(jié)合、有序推動(dòng)。因此，在公立醫(yī)院管理政策制訂過(guò)程中，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化，以能力建設(shè)型為支點(diǎn)，尤其應(yīng)該增加制度建設(shè)、政策宣傳、人員激勵(lì)和經(jīng)費(fèi)投入等政策比例，形成更加全面、強(qiáng)大的政策合力，推動(dòng)公立醫(yī)院管理的專業(yè)化、科學(xué)化。

3.3 綜合運(yùn)用政策工具，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案確定的5 項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一，在新醫(yī)改3 個(gè)時(shí)間階段劃分上看，公立醫(yī)院管理政策體系逐漸發(fā)展、整體結(jié)構(gòu)趨于穩(wěn)定，這與政策工具理論中普遍遵循的政策工具需同政策目標(biāo)相匹配的原則有關(guān)。在深化醫(yī)改的政策成熟時(shí)期，是大量的公立醫(yī)院運(yùn)行管理政策的出臺(tái)時(shí)期，以權(quán)威型和能力建設(shè)型政策工具為主，目的是形成維護(hù)公益性，調(diào)動(dòng)積極性，保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，圍繞這一政策目標(biāo)而形成的政策工具組合結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定。在實(shí)際公立醫(yī)院管理政策設(shè)計(jì)和運(yùn)用中，相應(yīng)的政策工具需要綜合考慮全國(guó)各地區(qū)的醫(yī)改進(jìn)度、經(jīng)濟(jì)水平、文化差異，與各地不均衡的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力相適應(yīng)，同時(shí)也要注意與國(guó)家長(zhǎng)期政策目標(biāo)價(jià)值的協(xié)調(diào)統(tǒng)一、相互促進(jìn)。

當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展，發(fā)展目標(biāo)在于追求質(zhì)量和效益。同時(shí)，隨著醫(yī)改不斷深入和健康中國(guó)戰(zhàn)略的部署，公立醫(yī)院也將迎來(lái)高質(zhì)量發(fā)展的階段和時(shí)期。在政策層面，應(yīng)以公立醫(yī)院的精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展、能力建設(shè)現(xiàn)代化為目標(biāo)，綜合運(yùn)用政策工具，使我國(guó)公立醫(yī)院更加科學(xué)、有序地運(yùn)行，全面助力健康中國(guó)建設(shè)。