史慧芳

邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河北邢臺(tái) 054000

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）指母體因首次妊娠而發(fā)生糖代謝功能障礙的一種常見、高發(fā)妊娠期合并癥，其具體發(fā)病機(jī)制仍未明確[1]。GDM 通常無明顯癥狀，極易漏診，而過高的血糖水平如不及時(shí)加以治療干預(yù)，可導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、胎膜早破等，新生兒早產(chǎn)、呼吸窘迫等不良圍生結(jié)局[2]。目前臨床多采用胰島素替代、口服降糖藥物等療法以控制患者血糖水平[1]。通常GDM 患者糖代謝水平在產(chǎn)后可恢復(fù)正常，然而患2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)仍舊高于普通人群[3]。此外，GDM 的發(fā)生與產(chǎn)婦飲食習(xí)慣密切聯(lián)系，因此藥物治療的同時(shí)，對(duì)其進(jìn)行合理的飲食干預(yù)極為重要[4]。且有研究學(xué)者認(rèn)為，炎癥因子C-反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）在GDM 發(fā)展過程中起著重要作用[5]。因此，在GDM 護(hù)理干預(yù)過程中，還需注意炎癥因子控制[6]。由于患者個(gè)體存在差異，飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣也不盡相同，常規(guī)的飲食指導(dǎo)并不適用于所有孕婦[7]。故本研究在遵循患者飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上，為患者制訂個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)飲食干預(yù)，擬探討其對(duì)GDM 患者血糖水平和炎癥反應(yīng)控制效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象選取邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科2019 年1 月至12 月收治的GDM 患者120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組各60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[8]中關(guān)于GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)血糖檢測(cè)鑒定確診；②單胎妊娠；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有過敏現(xiàn)象或自身免疫疾病；②合并有糖尿病急性并發(fā)癥、急性代謝紊亂；③合并有嚴(yán)重心、腦、肝等基礎(chǔ)疾??；④依從性較差，近期使用過降糖藥物。兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、孕齡、孕前體重指數(shù)（body mass index，BMI）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

注：BMI：體重指數(shù)

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)飲食指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上，研究組采用個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，兩組均干預(yù)至分娩先兆停止。具體操作如下：

1.2.1 常規(guī)飲食指導(dǎo) 正確指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維素的綠色蔬菜，減少米飯、面條、面粉等精加工或淀粉含量較高的食物。定期舉辦健康知識(shí)講座，提升疾病認(rèn)識(shí)，提倡合理飲食，指導(dǎo)患者自我檢測(cè)血糖情況，對(duì)于血糖控制不理想的患者再次進(jìn)行指導(dǎo)以控制血糖[9]。

1.2.2 個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù) ①首先由專業(yè)的營養(yǎng)師對(duì)于GDM 患者近期血糖控制情況、營養(yǎng)狀況和飲食習(xí)慣進(jìn)行初步評(píng)估和了解，根據(jù)患者的需求、日常飲食習(xí)慣，在原有的飲食習(xí)慣上，按照患者的需求，以控制血糖水平為目的進(jìn)行飲食調(diào)整[10]。②護(hù)理人員需每天評(píng)估患者血糖指標(biāo)、體重等，營養(yǎng)師以此為依據(jù)制訂營養(yǎng)方案，并對(duì)患者每天需要量進(jìn)行分配，估算每天所需的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的攝入量，以熱量攝入為例，每天每公斤體重應(yīng)攝取熱量約為25 kcal，早餐、午餐、晚餐分別為30%、40%、30%為宜[11]；并根據(jù)其個(gè)人偏好制訂個(gè)體化食物攝取種類，以粗糧為主要方向，包括玉米、小麥、豆制品等，以含糖量低的新鮮蔬菜水果為主導(dǎo)，針對(duì)患者腹脹、便秘等，適當(dāng)添加膳食纖維、益生菌等[12]。③每天監(jiān)測(cè)血糖情況，定期由營養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行隨訪，如血糖控制不理想，分析其原因，適時(shí)進(jìn)行對(duì)癥的飲食調(diào)整，同時(shí)讓患者參與制訂飲食計(jì)劃中，以提高其依從性，更好地控制血糖水平[13]。④同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育及用藥和睡眠方面的自我管理指導(dǎo)，如每天對(duì)患者的用藥情況進(jìn)行檢查，排除患者對(duì)睡眠障礙的恐懼感，并向患者介紹適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、沐浴、播放舒緩音樂等改善睡眠的方法，供其自我選擇，自我調(diào)節(jié)睡眠。

1.3 觀察指標(biāo)

①血糖水平及血清CRP：血糖水平包括空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后兩小時(shí)血糖（2 hours fasting blood glucose，2hFBG），分別于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束后抽取患者清晨肘靜脈血5 ml、餐后2 h 肘靜脈血5 ml，采用氧化酶法檢測(cè)FBG、2hFBG；抽取患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，采用免疫比濁法測(cè)定CRP，試劑盒由北京四正柏生物科技有限公司提供，操作方法參考說明書。②母體圍產(chǎn)期并發(fā)癥及新生兒不良妊娠結(jié)局：包括母體產(chǎn)后出血、妊娠高血壓、羊水過多、胎膜早破的總發(fā)生率，新生兒胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、早產(chǎn)、新生兒窒息等總發(fā)生率?？偘l(fā)生率=不良妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%。③生活質(zhì)量：于干預(yù)結(jié)束后采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（short form 36-item health survey，SF-36）[14]評(píng)價(jià)，項(xiàng)目包括患者健康感覺、軀體感覺、睡眠狀態(tài)、生活滿足感和認(rèn)知功能，各部分評(píng)分為0～100 分，得分越高其生活質(zhì)量越好。④護(hù)理滿意度：于患者出院前以護(hù)理滿意度問卷調(diào)查[15]方式評(píng)價(jià)。非常滿意：對(duì)護(hù)理工作高度認(rèn)可與肯定；滿意：對(duì)護(hù)理工作給予了認(rèn)可與肯定；不滿意：對(duì)護(hù)理工作不認(rèn)可。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)及炎癥因子比較

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組FBG、2hFBG、CRP 低于干預(yù)前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)及炎癥因子比較（）

表2 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)及炎癥因子比較（）

注：FBG：空腹血糖；2hFBG：餐后2 小時(shí)血糖；CRP：C-反應(yīng)蛋白

2.2 兩組圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組圍產(chǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

2.3 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較

研究組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較（例）

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

研究組生活質(zhì)量評(píng)分中健康感覺、軀體感覺、睡眠狀態(tài)、生活滿足感及認(rèn)知功能得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量得分比較（分，）

表5 兩組生活質(zhì)量得分比較（分，）

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表6。

表6 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

GDM 在我國的發(fā)生率為1%～5%，且近些年有逐年增高趨勢(shì)，患者通常在妊娠期由不同程度糖耐量異常而引起疾病發(fā)生，且多無糖尿病“三多一少”的典型癥狀，但干預(yù)的目的仍為控制血糖水平[16]。本病易容易造成母嬰不良妊娠結(jié)局，尤其是血糖控制不佳者，其后代發(fā)生糖尿病、肥胖的概率明顯高于健康人群[17]。GDM 患者因處于妊娠這一特殊生理時(shí)期，其血糖水平主要通過積極控制飲食，合理控制總熱能，適當(dāng)攝入膳食纖維，并輔以降糖藥物等方式進(jìn)行[18]。以往，臨床所采取的常規(guī)飲食指導(dǎo)，通常因個(gè)體差異或患者自我管理性較低，導(dǎo)致效果不佳。解丹丹等[19]在研究中指出，個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)療法可在滿足母體機(jī)體及胎兒生長需求上，改善GDM 患者血糖水平；學(xué)者馬綺麗[20]研究報(bào)告同樣顯示，個(gè)性化飲食指導(dǎo)可調(diào)節(jié)GDM 患者血糖水平，還可獲得較好妊娠結(jié)局。

故本研究采用個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)對(duì)GDM 患者進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果顯示，研究組血糖控制水平、血清CRP在干預(yù)后低于對(duì)照組，這與涂飛容等[21]研究結(jié)果一致，分析原因如下：首先個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)根據(jù)患者自身習(xí)慣，參照不同孕齡營養(yǎng)需要，進(jìn)行合理飲食搭配，指導(dǎo)患者對(duì)血糖進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，定期針對(duì)血糖監(jiān)測(cè)變化情況再次調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等，可最大限度控制患者高糖高熱量食物的攝入，又能保證其日常所需營養(yǎng)，利于患者血糖和炎癥控制[22]；其次以健康教育的形式對(duì)GDM 患者進(jìn)行科普，提升妊娠期婦女對(duì)疾病的認(rèn)知水平，使其認(rèn)識(shí)到控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥的重要性，同時(shí)輔以睡眠管理，保證患者良好的生活習(xí)慣，最終達(dá)到血糖控制的目的[23-25]。本研究結(jié)果還顯示，研究組母體圍生期并發(fā)癥總發(fā)生率及新生兒不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)能幫助患者更好地控制血糖，減少不良妊娠結(jié)局。這也得益于個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)保證了孕婦圍產(chǎn)期能量的攝取，足以使血糖保持穩(wěn)定，母體穩(wěn)定的血糖可減弱利尿作用，減少胎兒胎尿量，從而控制羊水生成量及糖含量，避免早產(chǎn)發(fā)生。而科學(xué)合理的膳食可維持機(jī)體平衡，保護(hù)母體健康，還可阻止胎兒細(xì)胞攝取氨基酸，抑制組織蛋白合成，防止脂肪沉積形成巨大兒[26-27]。此外，研究組生活質(zhì)量評(píng)分和護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，提示個(gè)體化飲食干預(yù)在實(shí)現(xiàn)患者血糖控制的基礎(chǔ)上，改善了母嬰妊娠結(jié)局，繼而促進(jìn)患者生活質(zhì)量提高，護(hù)患關(guān)系更和諧。本研究的創(chuàng)新之處在于，凸顯了個(gè)體化飲食干預(yù)對(duì)GDM 患者血糖控制的綜合效果，但受限于樣本量不足和個(gè)體差異性，研究組仍有母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生，后期可考慮飲食配合抗阻運(yùn)動(dòng)，再探討其應(yīng)用效果，盡可能降低其發(fā)生率。

綜上所述，個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)可有效調(diào)節(jié)GDM 患者的血糖水平，減輕患者炎癥反應(yīng)，改善其營養(yǎng)狀況和母嬰圍生結(jié)局，值得臨床推廣運(yùn)用。