陳紫紅 鐘 強(qiáng) 陳永紅 廖 寧 韋 翠 李冬梅

1.廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院腫瘤科，廣西梧州 543002；2.廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院放射治療科，廣西梧州 543002

放射治療是鼻咽癌最有效的治療手段[1]。超過(guò)90%的患者可出現(xiàn)不同程度的劑量依賴(lài)性急性放射性皮炎，并可能發(fā)展為濕性皮炎，引起感染或潰瘍，嚴(yán)重影響患者的生理、心理以及生活質(zhì)量[2-3]。放射性皮炎是綜合因素共同作用的結(jié)果[4-5]。目前尚無(wú)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的防治措施。英國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局指南小組在2020 年放射性皮炎防治證據(jù)總結(jié)中指出，預(yù)防皮炎的重點(diǎn)是盡量減少放射性皮炎的發(fā)展，其發(fā)生時(shí)間、疼痛、瘙癢、生活質(zhì)量、費(fèi)用和干預(yù)依從性等對(duì)臨床決策至關(guān)重要[2]。

以往的護(hù)理研究[6-14]主要偏向于局部用藥在放射性皮炎防治中的效果，評(píng)價(jià)干預(yù)措施是否有效只關(guān)注皮炎結(jié)局和影響因素，并未考慮各級(jí)皮炎出現(xiàn)的時(shí)間，而時(shí)間是個(gè)繞不開(kāi)的因素。因此，本研究目的是結(jié)合時(shí)間因素全面評(píng)估從循證角度出發(fā)的集束化干預(yù)措施在防治鼻咽癌患者急性放射性皮炎的有效性，為臨床護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年2 月廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）腫瘤科的鼻咽癌患者210 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～70 歲；②病理確診，Ⅱ～Ⅳa 期[15]初診患者；③首次接受完成根治性放療，頭頸部皮膚正常；④生活自理，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前合并糖尿病或糖代謝異常、依從性差、自愿要求退出、中途轉(zhuǎn)科或死亡、放療時(shí)間超過(guò)7 周。采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀(guān)察組和對(duì)照組，研究過(guò)程中依從性差退出2 例、病情變化轉(zhuǎn)科2 例，最后納入206 例鼻咽癌患者為研究對(duì)象，其中觀(guān)察組105例，對(duì)照組101 例。本研究通過(guò)了我院臨床研究倫理委員會(huì)審批。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 放療方案 采用直線(xiàn)加速器6MV-X 照射，其中鼻咽部原發(fā)病灶為70 Gy、頸部劑量為68～72 Gy，每次2.0～2.2 Gy，1 次/d，每周5 次，共6～7 周。

1.2.2 對(duì)照組 常規(guī)護(hù)理，放療開(kāi)始時(shí)進(jìn)行皮膚護(hù)理指導(dǎo)[3]：保護(hù)照射野皮膚，保持皮膚清潔、干燥；穿棉質(zhì)柔軟衣服，避免局部摩擦刺激；局部可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，禁用肥皂擦洗或熱水浸浴，避免冷敷及熱敷。禁涂刺激性或含重金屬的藥物，如碘酊、酒精或萬(wàn)花油等，禁貼膠布，防止日光直接曝曬；囑患者勿搔抓皮膚，脫屑者忌用手撕剝；放療后1 個(gè)月內(nèi)仍應(yīng)保護(hù)照射野皮膚。放療過(guò)程中，每周由主管醫(yī)生和護(hù)士評(píng)估患者的依從性。

1.2.3 觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施基于循證的集束化干預(yù)。

（1）組建循證護(hù)理小組。由病房護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、傷口造口師組建放射性皮炎防治干預(yù)小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)。根據(jù)循證護(hù)理PICOS 原則明確研究問(wèn)題。

（2）獲取循證依據(jù)。小組成員采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式在數(shù)據(jù)庫(kù)（Cochrane Library、EMbase、JBI、PubMed、知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)、維普等）、指南網(wǎng)和專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站進(jìn)行檢索，英文檢索詞“Radiodermatitis/radiothermitis/radiation dermatitis”、中文檢索詞“放射性皮炎/放射性皮膚損傷”，檢索年限從建庫(kù)至2018 年11 月。納入文獻(xiàn)類(lèi)型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)，分析其中的干預(yù)措施，結(jié)合患者需求、自身工作經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)干預(yù)措施咨詢(xún)表，采用專(zhuān)家小組法，逐一匯總、整理專(zhuān)家意見(jiàn)和建議，形成集束化護(hù)理干預(yù)措施。

（3）干預(yù)措施。①重視皮膚評(píng)估。通過(guò)大查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、QQ 群、微信群等線(xiàn)上線(xiàn)下相結(jié)合的方式進(jìn)行“放射性皮炎美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)會(huì)（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”[3-4]的培訓(xùn)，統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)士對(duì)皮炎評(píng)估的準(zhǔn)確性。有疑問(wèn)時(shí)責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)再次評(píng)估核實(shí)，護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查皮炎評(píng)估的情況。②動(dòng)態(tài)評(píng)估。在患者床頭放置放療進(jìn)度表，護(hù)士晨間床邊交接班時(shí)觀(guān)察照射野皮膚，予針對(duì)性指導(dǎo)，在放射性皮膚反應(yīng)觀(guān)察記錄表中做好記錄；皮膚反應(yīng)明顯者在床頭懸掛科室自制的“皮膚反應(yīng)”警示標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)宣教和班班交接，護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員加強(qiáng)對(duì)該類(lèi)患者的監(jiān)控。③健康宣教。a.精準(zhǔn)化護(hù)理，規(guī)范頭發(fā)長(zhǎng)度，指導(dǎo)患者選購(gòu)合適的衣服，責(zé)任護(hù)士審核合格后蓋上“知行樂(lè)病房”的標(biāo)識(shí)。b.采用多種形式的宣教：制作圖文并茂的鼻咽癌放療患者皮膚管理紙質(zhì)和視頻宣教資料；建立并不斷完善“紅會(huì)知行樂(lè)”微信公眾號(hào)，宣教內(nèi)容同步發(fā)送到公眾號(hào)，指導(dǎo)患者放療開(kāi)始即關(guān)注公眾平臺(tái)；建立微信群，為患者提供圍放療期護(hù)理。④制訂個(gè)性化皮膚管理計(jì)劃。a.1 級(jí)：注重每日皮膚評(píng)估，觀(guān)察皮膚的表現(xiàn)及變化；b.2 級(jí)：重點(diǎn)避免皮膚遭受摩擦、搔抓等機(jī)械性刺激，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力；若濕性皮炎難免發(fā)生，盡早傷口造口門(mén)診會(huì)診和換藥。c.3 級(jí)及以上：防止小水皰破潰，必要時(shí)抽出皰液加壓包扎，必要時(shí)根據(jù)藥敏抗炎治療。⑤癥狀及用藥處理。瘙癢不適者遵醫(yī)囑予口服氯雷他定10 mg；局部皮膚干燥、隨時(shí)可能裂開(kāi)時(shí)，告知患者注意避免外出、避免汗液浸潤(rùn)導(dǎo)致濕性皮炎發(fā)生；指導(dǎo)患者避免做回頭看的動(dòng)作，必要時(shí)頭和上身同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)。⑥心理護(hù)理。運(yùn)用知信行[16]的干預(yù)方式，確立患者對(duì)放射性皮炎的正確認(rèn)知，改變不良行為習(xí)慣。對(duì)自我形象要求較高、經(jīng)濟(jì)允許的患者，告知其可以根據(jù)自己的情況選用皮膚保護(hù)劑。通過(guò)微信群內(nèi)已出院病友現(xiàn)身說(shuō)法、一起鼓勵(lì)、溝通打氣。⑦依從性監(jiān)督和指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士了解患者是否根據(jù)要求落實(shí)，系統(tǒng)追蹤，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指出糾正[16]。⑧質(zhì)量控制。護(hù)士長(zhǎng)和組長(zhǎng)每日巡視病房，協(xié)助并監(jiān)督責(zé)任護(hù)士落實(shí)集束化護(hù)理措施。定期檢查相關(guān)記錄情況，確保數(shù)據(jù)收集的完整性和準(zhǔn)確性。將3 級(jí)及以上的放射性皮炎納入專(zhuān)科敏感指標(biāo)，每月上報(bào)、進(jìn)行原因分析和整改措施。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組患者各級(jí)皮炎的發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間、皮炎的嚴(yán)重程度、皮膚損傷體征出現(xiàn)的時(shí)間。由責(zé)任護(hù)士使用RTOG 發(fā)行的放射性皮炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3-4]來(lái)判斷：0 級(jí)無(wú)變化；1 級(jí)濾泡樣暗紅斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少；2 級(jí)皮膚觸痛或鮮紅色斑或片狀濕性脫皮或中度水腫；3 級(jí)皮膚皺褶以外部位出現(xiàn)融合性脫皮或凹陷性水腫；4 級(jí)皮膚出現(xiàn)潰瘍、出血和壞死。

責(zé)任護(hù)士從放療第1 天起每天觀(guān)察照射野皮膚，每周和出院時(shí)再次全面評(píng)估，做好記錄。每周皮炎的嚴(yán)重程度取本周內(nèi)皮炎最高級(jí)進(jìn)行分析，皮炎發(fā)生率取每周皮炎的最高級(jí)進(jìn)行分析。為了觀(guān)察放射性皮炎在整個(gè)治療階段的嚴(yán)重程度，將每周的皮炎分級(jí)視為連續(xù)變量，皮炎總分為每周皮炎得分的合計(jì)總分。隨訪(fǎng)的起點(diǎn)事件為放射治療，終點(diǎn)事件為出現(xiàn)各級(jí)皮炎，截止時(shí)間是出院時(shí)間。各級(jí)皮炎的發(fā)生時(shí)間為放療第1 天至出現(xiàn)各級(jí)皮炎的時(shí)間間隔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入并核查。采用R3.3.2 軟件和風(fēng)銳統(tǒng)計(jì)軟件（R 的菜單式快速操作軟件）[17]1.2 版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率描述，比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher 精確檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。采用單因素生存分析（Kaplan-Meier 法，Log-rank 檢驗(yàn)）評(píng)價(jià)不同分組對(duì)患者無(wú)2 級(jí)、無(wú)3 級(jí)皮炎時(shí)間的影響。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床觀(guān)察指標(biāo)的比較

兩組放療結(jié)束時(shí)皮炎發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀(guān)察組皮炎總分低于對(duì)照組；皮膚損傷體征出現(xiàn)的時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床觀(guān)察指標(biāo)的比較

2.2 兩組2 級(jí)、3 級(jí)放射性皮炎發(fā)生情況的分析

通過(guò)Log-rank 分析顯示觀(guān)察組的無(wú)2 級(jí)皮炎時(shí)間平均為（41.21±5.17）d，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的（35.86±9.08）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。而兩組無(wú)3 級(jí)皮炎的時(shí)間分別為對(duì)照組（45.80±4.80）d 和觀(guān)察組（45.40±2.20）d，兩組患者無(wú)3 級(jí)皮炎時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)圖1～2。

圖1 兩組發(fā)生2 級(jí)皮炎患者的生存情況分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，只考慮皮炎結(jié)局和影響因素時(shí)，兩種干預(yù)措施在皮炎的發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)同時(shí)考慮皮炎發(fā)生時(shí)間時(shí)，發(fā)現(xiàn)集束護(hù)理干預(yù)能明顯延緩2 級(jí)皮炎的發(fā)生時(shí)間，減輕皮炎的嚴(yán)重程度。

以往的護(hù)理研究[7-14，17]主要偏向于局部用藥在放射性皮炎防治中的研究，使用基于循證的護(hù)理干預(yù)在鼻咽癌患者放射性皮炎防治方面的研究報(bào)道較少。本研究中2 級(jí)皮炎發(fā)生率與解榮等[18]報(bào)道接近，與Younus 等[19]不同，考慮Younus 等[19]研究對(duì)象為乳腺癌患者、放療總劑量為50 Gy，而本研究為鼻咽癌患者、放療劑量為68～72 Gy；與高學(xué)珍等[20]研究報(bào)道的2 級(jí)皮炎發(fā)生率不同、3 級(jí)皮炎發(fā)生率相近，考慮原因在于其研究對(duì)象為頭頸部腫瘤患者，其中鼻咽癌患者約占研究人數(shù)的一半，平均年齡比本研究的人群年輕。

圖2 兩組發(fā)生3 級(jí)皮炎患者的生存情況分析

本研究的皮炎開(kāi)始出現(xiàn)時(shí)間與其他學(xué)者的報(bào)道相近，觀(guān)察組的皮膚損傷體征出現(xiàn)時(shí)間和2 級(jí)皮炎出現(xiàn)的時(shí)間均較對(duì)照組晚，提示集束護(hù)理干預(yù)能推遲患者皮炎發(fā)生的時(shí)間，與Imai 等[21]、Bauer 等[22]研究一致。胡豐陽(yáng)等[23]研究報(bào)道，護(hù)理組出現(xiàn)皮炎的時(shí)間為（15.12±2.32）d，使用藥物組為（22.84±4.10）d；Bauer 等[22]研究中，常規(guī)組皮炎出現(xiàn)的時(shí)間為（17.15±11.42）d，4MAT 方案組為（20.84±12.59）d，延遲了皮炎的發(fā)生。觀(guān)察組放療期間皮炎總得分低于對(duì)照組，提示集束干預(yù)能降低皮炎的嚴(yán)重程度。

集束干預(yù)未能延遲3 級(jí)放射性皮炎的發(fā)生，考慮原因：①皮炎的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果，目前只有有限的證據(jù)證明對(duì)其有確切的效果[2]。集束干預(yù)策略通過(guò)集合基于循證的措施處理難治的臨床疾患[24]。②觀(guān)察組措施是根據(jù)放射性皮炎的證據(jù)總結(jié)[25]制訂的，強(qiáng)調(diào)皮炎評(píng)估的重要性，配合放療進(jìn)度表并反復(fù)多次強(qiáng)化宣教，強(qiáng)化患者的自我管理意識(shí)，提高患者的依從性；應(yīng)用知信行理論進(jìn)行依從性監(jiān)督和指導(dǎo)；及早介入處理濕性皮炎。③3 級(jí)皮炎發(fā)生事件數(shù)太少。

綜上，集束護(hù)理干預(yù)能延緩鼻咽癌患者皮炎的發(fā)生時(shí)間，降低皮炎的嚴(yán)重程度，為其他腫瘤患者的皮炎管理提供了啟發(fā)，值得在臨床中進(jìn)行推廣。本研究為單中心、單病種研究，其他病種的使用需要進(jìn)一步探索。