曹 麗，吳 巍

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

急診護(hù)理教學(xué)任務(wù)龐雜、信息量大，特別強(qiáng)調(diào)課堂認(rèn)知、理論與臨床的融合，常規(guī)帶教模式并不能滿足實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)需求。既往研究顯示[1-2]，任務(wù)驅(qū)動法是一種以臨床崗位任務(wù)為引領(lǐng)的教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)以崗位任務(wù)為載體進(jìn)行學(xué)科知識的傳遞，比較符合臨床實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)目標(biāo)。最新教學(xué)研究成果顯示[3]，臨床循證化驗(yàn)證的過程是培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力的先決條件之一，基于臨床循證實(shí)踐的實(shí)訓(xùn)教學(xué)設(shè)計(jì)與實(shí)施是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的有效途徑，對學(xué)生更好地理解課程內(nèi)容、形成臨床分析和綜合運(yùn)用能力有重要影響。本研究結(jié)合急診護(hù)理教學(xué)現(xiàn)狀和實(shí)習(xí)需求，提出基于循證實(shí)踐的任務(wù)驅(qū)動法，旨在探索一種適合急診護(hù)理人才培養(yǎng)的有效方法，為護(hù)理教學(xué)改革提供經(jīng)驗(yàn)。

1 對象與方法

1.1 對象

將內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院參加急診護(hù)理實(shí)習(xí)的來自不同院校的本科生110人納入研究，平均年齡（22.3±1.7）歲，均為全國高考統(tǒng)招生，均對本研究知情同意。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，各55名。兩組人口學(xué)資料等具有均衡性，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 對照組按照傳統(tǒng)教學(xué)模式完成教學(xué)計(jì)劃，即以面對面臨床示教結(jié)合CBL導(dǎo)引為主，完成各個專項(xiàng)技能的學(xué)習(xí)。

實(shí)驗(yàn)組根據(jù)最新急診科配套護(hù)理技能需求和急危重癥學(xué)科特點(diǎn)，針對循證實(shí)踐的特征性、目的性，以學(xué)生為主體、以實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目為過程，實(shí)行任務(wù)驅(qū)動法。具體包括以下幾個方面。

（1）路徑建設(shè)與教學(xué)準(zhǔn)備：運(yùn)用任務(wù)驅(qū)動法進(jìn)行教學(xué)，帶教教師必須根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)進(jìn)行臨床循證實(shí)踐的程序化設(shè)計(jì)，并以臨床崗位任務(wù)形式呈現(xiàn)。要通過預(yù)先設(shè)計(jì)的臨床目標(biāo)方案來組織學(xué)習(xí)活動主線，以思維啟迪來闡述教學(xué)內(nèi)涵。具體教學(xué)中，無論是集中講授某種急危重癥護(hù)理操作項(xiàng)目，還是對常見護(hù)理問題的解決分析，都要于開課前1周進(jìn)行集體備課，準(zhǔn)備好問題庫以及案例庫，充分保證課程教學(xué)以解決臨床問題為基礎(chǔ)，符合學(xué)習(xí)者從“經(jīng)驗(yàn)決策”到“循證決策”的轉(zhuǎn)變過程這一主題，使學(xué)生不斷在設(shè)問思考—觀摩記憶—模擬演練—邏輯循證中進(jìn)行深度學(xué)習(xí)，從而有目的地將理論知識和實(shí)踐操作相結(jié)合。

（2）任務(wù)規(guī)劃和問題創(chuàng)設(shè)：帶教教師要以情景案例啟發(fā)式學(xué)習(xí)為目標(biāo)，遵循真實(shí)性、典型性原則，選擇臨床案例作為學(xué)習(xí)內(nèi)容，設(shè)計(jì)開放性、有指導(dǎo)意義、能吸引學(xué)生注意力的課題內(nèi)容（如體格檢查、生命體征測量、檢查性緊急處置、搶救性治療等實(shí)操項(xiàng)目），并針對項(xiàng)目研究提出假設(shè)，在特定臨床任務(wù)的導(dǎo)引下形成臨床環(huán)境和課堂教學(xué)環(huán)境兩大部分互通互聯(lián)的教學(xué)結(jié)構(gòu)。課前要求學(xué)生按照5～6人一組自由分組，學(xué)生根據(jù)學(xué)習(xí)流程圖開始第一輪自主學(xué)習(xí)與思考。此過程中，教師給出相應(yīng)的學(xué)習(xí)參考（如教材、臨床指南、案例文獻(xiàn)等），提供相關(guān)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，交代基于急診護(hù)理程序的護(hù)理子項(xiàng)目計(jì)劃，提出解決實(shí)際問題的思路，學(xué)生在問題引領(lǐng)下開展自主學(xué)習(xí)。

（3）循證引導(dǎo)下的任務(wù)實(shí)訓(xùn)：教師針對第一輪任務(wù)產(chǎn)生的問題，不斷以“如何解決問題”為思路組織教學(xué)；每個教學(xué)環(huán)節(jié)的內(nèi)容（如針對基本操作技術(shù)的局部性練習(xí)或連貫性練習(xí)）都要以臨床環(huán)境下的護(hù)理需求為出發(fā)點(diǎn)，以滿足實(shí)際需要的護(hù)理過程為途徑，為學(xué)生提供體驗(yàn)、實(shí)踐和感悟的情景，使學(xué)生在不斷變化的臨床情景中理解、落實(shí)臨床決策，真實(shí)模擬臨床過程。教師要善于在教學(xué)過程中合理安排任務(wù)流程，加強(qiáng)學(xué)生間的互動交流，幫助學(xué)生抓住一切臨床契機(jī)促進(jìn)對技能的消化吸收，使學(xué)生主動建構(gòu)知識體系，合理歸納知識點(diǎn)，從而形成急診學(xué)科不可或缺的立體思維。

（4）學(xué)習(xí)任務(wù)的結(jié)果檢驗(yàn)和總結(jié)：基于真實(shí)、有效和驗(yàn)證的要求，教學(xué)過程中教師要緊緊圍繞“以實(shí)踐為中心”，深入了解學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)；突出課中展示和課后分析等活動，通過安排學(xué)生單獨(dú)查床、書寫完整病歷、獨(dú)立總結(jié)護(hù)理依據(jù)、對重點(diǎn)護(hù)理問題的護(hù)理過程進(jìn)行提問和追蹤來不斷刺激學(xué)生學(xué)習(xí)記憶，建立循證思維。在對重點(diǎn)問題的循證過程中，可根據(jù)臨床問題之間相近、相通的特點(diǎn)，通過個案分析及小組討論加快知識轉(zhuǎn)化，由點(diǎn)及面進(jìn)行知識點(diǎn)滲透，為學(xué)生由點(diǎn)狀思維轉(zhuǎn)變?yōu)檫壿嬓哉w思維提供幫助。

1.2.2 評價(jià)工具及方法（1）依據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行急危重癥課程的形成性考核，包括理論筆試、臨床實(shí)操技能兩部分，測試結(jié)果分為優(yōu)良（85～100分）、中（70～＜85分）、差（＜70分）3個等級，比較優(yōu)良率。（2）采用護(hù)理學(xué)生臨床實(shí)踐行為評價(jià)量表對兩組臨床實(shí)踐行為進(jìn)行測評。該量表由國內(nèi)學(xué)者鄧仁麗等[4]編制，包括自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)行為、臨床技能、溝通交流、運(yùn)用護(hù)理程序、運(yùn)用理論知識、專業(yè)角色和角色發(fā)展、明確患者的權(quán)利和義務(wù)7個維度28個條目。各條目按照“從不如此”到“總是如此”5級計(jì)分，分值越高表示臨床實(shí)踐能力越好。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.832。（3）參考文獻(xiàn)[5-7]基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)急診護(hù)理學(xué)實(shí)踐課評估問卷，了解兩組學(xué)生對本組教學(xué)方法的評價(jià)，經(jīng)我院管理專家評審，該問卷內(nèi)容效度為0.897。問卷由實(shí)現(xiàn)教學(xué)與臨床同步、加深多學(xué)科知識理解、急診護(hù)理學(xué)認(rèn)知促進(jìn)、系統(tǒng)化能力培養(yǎng)和自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)5個維度組成，共39個條目，由學(xué)生本人不記名填寫。各條目答案采用5級正向計(jì)分法，分?jǐn)?shù)越高表示評價(jià)越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量數(shù)值以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組形成性考核成績比較

實(shí)驗(yàn)組理論筆試、臨床實(shí)操技能考試優(yōu)良率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組形成性考核成績比較[n（%）]

2.2 兩組臨床實(shí)踐行為評價(jià)量表得分比較

實(shí)驗(yàn)組臨床實(shí)踐行為評價(jià)量表總分及多個維度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組臨床實(shí)踐行為評價(jià)量表得分比較（±s，分）

表2 兩組臨床實(shí)踐行為評價(jià)量表得分比較（±s，分）

維度對照組t值P自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)行為臨床技能溝通交流運(yùn)用護(hù)理程序運(yùn)用理論知識專業(yè)角色和角色發(fā)展明確患者的權(quán)利和義務(wù)臨床實(shí)踐行為總分1 0.1 7±2.5 0 1 0.2 5±2.4 3 1 2.5 7±1.5 0 1 0.9 2±2.1 5 1 3.0 9±1.7 3 1 4.4 0±1.6 2 8.2 0±1.5 3 8 0.1 7±1 1.0 5實(shí)驗(yàn)組1 3.9 1±2.4 8 1 0.5 0±2.5 2 1 3.4 0±1.3 7 1 2.7 2±2.1 5 1 5.3 2±1.8 2 1 6.1 7±1.6 3 8.1 9±1.5 1 9 1.4 3±1 0.6 0 7.6 3 3 0.1 8 7 0.7 9 0 4.6 5 2 5.4 2 8 2.8 3 7 0.5 4 7 6.0 9 1＜0.0 5＞0.0 5＞0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＞0.0 5＜0.0 5

2.3 兩組對本組教學(xué)方法的自主評價(jià)比較

與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組對本組教學(xué)方法的評價(jià)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組對本組教學(xué)方法的自主評價(jià)比較（±s，分）

表3 兩組對本組教學(xué)方法的自主評價(jià)比較（±s，分）

組別 急診護(hù)理學(xué)認(rèn)知促進(jìn)對照組實(shí)驗(yàn)組t值P實(shí)現(xiàn)教學(xué)與臨床同步6.86±1.46 11.79±1.31 9.901＜0.05加深多學(xué)科知識理解5.26±1.22 8.68±1.71 8.290＜0.05 9.63±1.82 12.25±1.77 6.251＜0.05系統(tǒng)化能力培養(yǎng)7.69±1.46 10.83±1.22 5.327＜0.05自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)6.16±1.35 9.78±1.50 7.340＜0.05

3 討論

3.1 臨床教學(xué)中任務(wù)驅(qū)動法的應(yīng)用特點(diǎn)與趨勢

急診護(hù)理是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重要內(nèi)容，對教學(xué)質(zhì)量有較高要求。隨著臨床教學(xué)理念、方法的不斷完善，一種以學(xué)生為主體、項(xiàng)目問題為先導(dǎo)，旨在為學(xué)生提供更多體驗(yàn)實(shí)踐的教學(xué)方法——任務(wù)驅(qū)動法，在醫(yī)學(xué)院?；A(chǔ)課、臨床實(shí)踐課程中的應(yīng)用逐漸增多。該教學(xué)法強(qiáng)調(diào)問題的解決對個體認(rèn)知結(jié)構(gòu)的影響，圍繞任務(wù)展開教學(xué)，并通過任務(wù)的完成結(jié)果來檢驗(yàn)和總結(jié)學(xué)習(xí)過程[8]。任務(wù)驅(qū)動包含學(xué)習(xí)任務(wù)和材料的遞進(jìn)式呈現(xiàn)，學(xué)習(xí)者在實(shí)際問題情景中產(chǎn)生學(xué)習(xí)需求、激發(fā)學(xué)習(xí)動機(jī)，使學(xué)習(xí)者在自由發(fā)揮和積極思索的基礎(chǔ)上完善認(rèn)知結(jié)構(gòu)，為學(xué)習(xí)效果的提升創(chuàng)造了條件[9]。Gordon等[10]認(rèn)為，任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法能夠保證學(xué)習(xí)的實(shí)踐性，對完成實(shí)習(xí)成果的轉(zhuǎn)化具有幫助作用。劉濤、馮璇[11-12]等的多項(xiàng)教學(xué)研究顯示，任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法具有高度的實(shí)踐包容性，任務(wù)驅(qū)動下的教與學(xué)，兼具項(xiàng)目管理和“做中學(xué)”的教育思想，可以將知識傳遞與臨床應(yīng)用更好地結(jié)合。

3.2 循證實(shí)踐與任務(wù)驅(qū)動法有效結(jié)合的必要性

目前，任務(wù)驅(qū)動法在國內(nèi)臨床教學(xué)領(lǐng)域的研究尚處于起步階段，存在一些局限性。任務(wù)驅(qū)動法實(shí)施過程中，教師不能很好地結(jié)合專業(yè)知識及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)將臨床問題充分整合，設(shè)計(jì)的教學(xué)任務(wù)過于簡單、粗放，提供給學(xué)生的引導(dǎo)性材料不足，師生互動較少。這使學(xué)生分析問題、解決問題時(shí)出現(xiàn)的困惑無法得到解決，很難使學(xué)生在任務(wù)驅(qū)動下實(shí)現(xiàn)高智慧學(xué)習(xí)路徑的自然運(yùn)用，必然影響理論知識向?qū)嵺`技能的轉(zhuǎn)化。循證理念源于循證醫(yī)學(xué)，隨著循證理念在診療方面運(yùn)用成果日益顯著，循證教學(xué)法也成功應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。循證教學(xué)法是以實(shí)際問題為載體，以滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)愿望為教學(xué)的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)來指導(dǎo)教學(xué)實(shí)踐，并由此進(jìn)行知識的傳遞、運(yùn)用及創(chuàng)新。許多教育學(xué)家指出[13-14]，醫(yī)學(xué)教育從某種程度上來說應(yīng)該是自主參與式循證教學(xué)實(shí)踐。本課題在深入理解循證理論的基礎(chǔ)上，嘗試在急診護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)中，開展基于循證實(shí)踐的任務(wù)驅(qū)動法。

3.3 基于循證實(shí)踐的任務(wù)驅(qū)動法有效提高了本科急診護(hù)理教學(xué)效果

本研究中，我們從急診護(hù)理實(shí)際出發(fā)，以急危重癥護(hù)理程序?yàn)榻虒W(xué)重點(diǎn)，探討基于循證實(shí)踐的任務(wù)驅(qū)動法的應(yīng)用效果。在教學(xué)實(shí)踐中，我們用具體項(xiàng)目導(dǎo)入相關(guān)教學(xué)內(nèi)容并實(shí)現(xiàn)相應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)，用關(guān)鍵、具有典型意義的任務(wù)引領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐，讓學(xué)生從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為小組分工協(xié)作學(xué)習(xí)。在任務(wù)驅(qū)動下，充分發(fā)揮學(xué)生的自主性和主動性，教師不斷總結(jié)，提出循證問題，將臨床證據(jù)用于開放型任務(wù)，并通過拓展積極思考的空間來改變學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)。學(xué)生圍繞任務(wù)展開學(xué)習(xí)，在理論與臨床結(jié)合的過程中增強(qiáng)循證護(hù)理意識，形成臨床思維。本研究結(jié)果顯示，階段性教學(xué)任務(wù)結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組理論筆試、臨床實(shí)操技能考試優(yōu)良率均顯著高于對照組，臨床實(shí)踐行為評價(jià)量表總分及多個維度得分高于對照組，對本組教學(xué)方法的評價(jià)更高（P＜0.05）。這表明基于循證實(shí)踐的任務(wù)驅(qū)動法適合操作性、實(shí)踐性很強(qiáng)的急診護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)，效果明顯，學(xué)生認(rèn)可度高，具有可推廣性。

綜上所述，在本科急診護(hù)理教學(xué)中實(shí)施基于循證實(shí)踐的任務(wù)驅(qū)動法，能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，提升急診實(shí)習(xí)教學(xué)效果。本研究為優(yōu)化臨床護(hù)理教學(xué)提供了一些借鑒，未來仍有必要繼續(xù)在循證理念支持下進(jìn)行任務(wù)驅(qū)動教學(xué)研究，從而進(jìn)一步提升教學(xué)效果。