霍文靜，繆明明，趙昌敏，余 央，謝劍龍

（1.中信惠州醫(yī)院麻醉科;2.中信惠州醫(yī)院手術(shù)室;3.中信惠州醫(yī)院骨關(guān)節(jié)脊柱外科，廣東惠州 516006）

下肢手術(shù)是目前臨床常見的手術(shù)，下肢手術(shù)患者的麻醉方式選擇對(duì)于圍術(shù)期安全有重要影響[1]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯作為臨床常用的麻醉方式，能減輕患者術(shù)后疼痛，且更適合高齡、肥胖、身體狀況差、脊柱病變的患者[2]，神經(jīng)刺激儀通過電生理原理定位神經(jīng)，神經(jīng)阻滯定位精確，減少患者神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，但局麻持續(xù)時(shí)間有限，患者易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)損傷的發(fā)生[3]。右美托咪啶是一種新型選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有較好的鎮(zhèn)靜效果，對(duì)患者呼吸影響小，應(yīng)激反應(yīng)較輕[4]，但目前缺乏針對(duì)右美托咪啶用于神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢--坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的相關(guān)報(bào)道，本文旨在研究神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢--坐骨神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合右美托咪啶用于下肢手術(shù)的臨床價(jià)值，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中信惠州醫(yī)院2019年6月至2021年4月收治的86例下肢手術(shù)患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各43例。觀察組男性25例，女性18例；年齡40～70歲，平均年齡（59.24±5.12）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17～26 kg/m2，平均BMI（22.36±2.41）kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)20例。對(duì)照組男性22例，女性21例;年齡42～69歲，平均年齡（58.78±6.43）歲；BMI 16～25 kg/m2，平均BMI（21.04±2.94） kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。研究經(jīng)中信惠州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒捌浼覍僦椴⒑炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、問診等綜合手段明確為下肢骨折且具備手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心律失常史；②存在神經(jīng)肌肉疾病；③存在嚴(yán)重肝腎及心腦血管疾病；④存在精神類疾病；⑤存在凝血功能障礙；⑥對(duì)本研究所用藥物存在禁忌證；⑦近期有輸血及手術(shù)史。

1.2 麻醉方法 對(duì)照組患者采取神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)治療：術(shù)前常規(guī)檢測患者血流動(dòng)力情況，并禁食8 h；術(shù)前靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL/10 mg）1 mg和舒芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg（按C22H30N2O2S計(jì)）]5 μg，入室后在手術(shù)對(duì)側(cè)上肢建立外周靜脈通路，30 min內(nèi)以10 mL/kg靜脈輸注復(fù)方氯化鈉。術(shù)中維持6～8 mL/kg輸液，根據(jù)手術(shù)時(shí)間及出血量調(diào)整輸液速度。監(jiān)測患者的血壓、心電圖、血氧飽和度，戴上面罩吸入純氧，兩組患者均由同一名資深麻醉醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢--坐骨神經(jīng)阻滯；神經(jīng)刺激儀頻率設(shè)置為1 Hz，電流1 mA，患肢取側(cè)臥位，取髂嵴連線頭側(cè)3 cm、正中線旁開4～5 cm處作為腰叢穿刺點(diǎn)。經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線中點(diǎn)做一垂直線，該垂直線與大轉(zhuǎn)子--骶管裂孔連線的交點(diǎn)即為坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)，當(dāng)電流從1 mA降至0.3 mA后仍有相應(yīng)肌群（刺激腰叢神經(jīng)時(shí)引發(fā)股四肌群收縮，刺激坐骨神經(jīng)時(shí)引發(fā)腓腸肌收縮，足屈或跖曲）收縮，回抽無血后注入藥物，腰叢先后給予1%利多卡因（遂成藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023668，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）10 mL和0.5%羅哌卡因[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國 藥 準(zhǔn) 字H20103636，規(guī)格：10 mL∶100 mg(按C17H26N2O·HCl計(jì))]15～20 mL,坐骨神經(jīng)處先后給予1%利多卡因10 mL和0.5%羅哌卡因10～15 mL。觀察組患者采取神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)治療（方法同上），另靜脈注射右美托咪啶[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg(按C13H16N2計(jì))]，速度控制在0.2 μg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者麻藥起效及持續(xù)時(shí)間：包括感覺起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間、感覺阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間。②比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：通過飛利浦監(jiān)護(hù)儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：MP60）記錄兩組患者術(shù)前、手術(shù)15 min、30 min、術(shù)畢時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩兩比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組內(nèi)比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻藥起效及持續(xù)時(shí)間比較 兩組患者感覺起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者感覺阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻藥起效及持續(xù)時(shí)間比較（±s,min）

組別 例數(shù) 感覺起效時(shí)間 運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間 感覺阻滯時(shí)間 運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間觀察組 43 6.97±1.65 11.96±1.78 993.24±324.21 803.21±165.21對(duì)照組 43 7.01±1.58 11.84±1.59 762.64±113.44 620.72±130.68 t值 -0.115 0.330 4.402 5.681 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前MAP、HR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者手術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者手術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2與術(shù)前比較降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者手術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度。

組別 例數(shù)MAP（mmHg） HR（次/min） SpO2(%)術(shù)前 手術(shù)15 min手術(shù)30 min 術(shù)畢 術(shù)前 手術(shù)15 min手術(shù)30 min 術(shù)畢 術(shù)前 手術(shù)15 min手術(shù)30 min 術(shù)畢觀察組 43 94.12±12.87 91.32±11.63 89.36±10.03 89.21±9.87 83.04±9.15 79.32±8.31 78.21±8.03 81.24±8.21 97.43±10.82 96.51±10.45 96.21±10.62 97.24±10.79對(duì)照組 43 95.22±13.72 85.54±9.32a 84.59±7.36a 82.38±6.82a 82.36±8.21 75.54±6.12a 74.54±6.72a 77.42±7.12a 97.36±10.78 91.47±10.56a91.34±10.34a91.01±10.48a t值 -0.383 2.543 2.514 1.986 0.362 2.402 2.298 2.305 0.030 2.207 2.155 2.716 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉屬于區(qū)域阻滯麻醉，坐骨神經(jīng)能阻斷下肢的運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛，而腰叢阻滯能阻滯部分骶骨神經(jīng)及所有腰神經(jīng)，阻滯神經(jīng)的部位靠近脊神經(jīng)根，因此腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合能提升阻滯效果[5]。在麻醉中引入神經(jīng)刺激儀，使腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的定位更清晰，降低下肢手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提高穿刺成功率，相比全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉能減輕患者疼痛，縮短患者麻醉時(shí)間，減少不良反應(yīng)。羅哌卡因雖鎮(zhèn)痛時(shí)間較長，但患者術(shù)中易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)且有術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求[6]。右美托咪啶是α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、無呼吸抑制、抑制交感神經(jīng)活性等特點(diǎn)[7]。

本次研究顯示，觀察組患者感覺阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間長于對(duì)照組（P＜0.05），提示神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合右美托咪啶用于下肢手術(shù)阻滯時(shí)間延長，麻醉效果較好。羅哌卡因脂溶性低，蛋白結(jié)合率高，麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間長，但若要延長羅哌卡因的阻滯時(shí)間，不能避免術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，增加了術(shù)后護(hù)理的難度及術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。增強(qiáng)外周神經(jīng)阻滯作用主要是通過中樞鎮(zhèn)痛和外周血管收縮，右美托咪啶用于神經(jīng)阻滯時(shí)，能作用于脊髓神經(jīng)元突觸前與后膜的α2受體，抑制腎上腺素釋放，促進(jìn)細(xì)胞膜超極化，減少感覺神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生，阻滯超極化激活陽離子電流可以使神經(jīng)超極化時(shí)間延長，因此神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢--坐骨神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合右美托咪啶用于下肢手術(shù)，可延長阻滯時(shí)間，優(yōu)化阻滯效果[9]。

本研究顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相比對(duì)照組更加穩(wěn)定，提示神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢--坐骨神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合右美托咪啶用于下肢手術(shù)能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕疼痛程度。右美托咪啶的呼吸抑制作用輕微，而α2受體具有較高的選擇性，其通過激活腎上腺素能受體，使腎上腺素的分泌減少，從而起到阻滯交感神經(jīng)的作用，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)能降低心率、血壓。有研究表明，右美托咪啶若注射過快會(huì)引起血壓升高，使血壓緩慢下降、心率降低[10]。本次研究中術(shù)中15、30 min及術(shù)畢時(shí)患者的心率及血壓均降低，但所有患者均未出現(xiàn)低血壓及低氧血癥，考慮與給藥方式有關(guān)，因此基礎(chǔ)心率較低且有心功能障礙的患者慎用右美托咪啶。

綜上，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢--坐骨神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合右美托咪啶用于下肢手術(shù)能穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，延長阻滯時(shí)間，有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。