張銳，葉向紅，趙澤華，韓珍，謝文慧，吳翠麗

[1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210093；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），江蘇 南京 210002；3.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽 蚌埠 233000]

腹部創(chuàng)傷患者早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能減少腸道細菌易位，保證腸道血流供應(yīng)，還能促進腹腔開放患者腹壁閉合，降低瘺的發(fā)生率[1-2]。 但實施腸內(nèi)營養(yǎng)中若發(fā)生喂養(yǎng)不耐受， 則會延長機械通氣及血管活性藥物的使用時間，增加住院時間及費用，長期或反復(fù)的喂養(yǎng)不耐受甚至?xí)?dǎo)致不良預(yù)后風(fēng)險的增加[3-4]。據(jù)調(diào)查，入ICU 72 h 內(nèi)實施腸內(nèi)營養(yǎng)的腹部創(chuàng)傷患者，其喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高達57.1%[5]。 目前臨床上有較多針對于喂養(yǎng)不耐受的管理方案[6-7]，但此類方案均是建立在患者已發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的基礎(chǔ)之上，缺乏預(yù)見性、針對性，使得臨床護理工作常常處于被動狀態(tài)。因此，本研究根據(jù)腹部創(chuàng)傷患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受危險因素構(gòu)建預(yù)警評估指標體系， 動態(tài)評估，動態(tài)管理，使得臨床護理工作更具有預(yù)見性，提高腹部創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性， 降低不耐受的發(fā)生率。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 本研究小組成員共8 名，包括博士生導(dǎo)師1 名，碩士研究生導(dǎo)師1 名，護理碩士研究生2 名，科護士長1 名，從事臨床營養(yǎng)與創(chuàng)傷護理工作的醫(yī)護3 名。小組成員負責(zé)文獻檢索、篩選預(yù)警評估指標條目、制定專家咨詢表，選擇函詢專家，發(fā)放、回收、整理并對專家意見進行匯總分析。

1.2 預(yù)警評估指標條目池的構(gòu)建 通過計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、OVID@embase、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普（VIP），并通過“滾雪球”的方式尋找納入研究的參考文獻。 檢索詞采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式， 通過方法與檢索最終確定的中文檢索策略為：（重癥OR 危重OR ICU）AND（腸內(nèi)營養(yǎng)OR 管飼OR 鼻飼）AND（喂養(yǎng)不耐受OR 耐受性O(shè)R 胃腸道癥狀OR 胃腸功能障礙）AND（危險因素OR 影響因素OR 相關(guān)因素）；英文檢索策略：（critical illness OR critically ill OR ICU OR intensive care unit）AND(enteral nutrition OR enteral feed* OR tube feed* OR gastric feed*) AND (FI OR tolerance OR feeding intolerance OR gastric intolerance OR gastrointestinal symptom OR gastrointestinal dysfunction) AND (risk factor* OR influence factor* OR relevant factor*)為檢索詞，檢索時間為建庫至2021 年6 月， 共納入28 篇文獻。 通過小組討論，針對腹部創(chuàng)傷患者特點修訂補充條目，最終建立評價表條目池，包括5 個維度32 個條目，即患者基本病情14 個條目、實驗室指標4 個條目、臨床治療措施4 個條目、臨床用藥5 個條目、腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素4 個條目。

1.3 咨詢專家的選擇 專家人數(shù)一般以15～50 人為宜，且在該領(lǐng)域工作10 年以上[8]。 本研究選取南京、上海、北京、武漢、成都、重慶、長沙、常州8 所城市，9 家單位16 名長期從事腸內(nèi)營養(yǎng)方向的研究的醫(yī)療專家、臨床護理專家及護理管理專家。入選標準為：（1）擁有重癥或急診創(chuàng)傷工作經(jīng)驗，且所屬領(lǐng)域涉及腸內(nèi)營養(yǎng)；（2）具有本科以上學(xué)歷，且副高級職稱以上或在該領(lǐng)域工作10 年以上的中級職稱；（3）具有一定的科研背景；（4）具有較高的積極性。 最終完成本研究的專家共16 名，年齡34～56（43.56±5.83）歲，相關(guān)工作年限12～38（22.63±8.19）年；博士學(xué)歷3名（19%），碩士學(xué)歷4 名（25%），本科學(xué)歷9 名（56%）；正高級4 名（25%），副高級9 名（56%），中級職稱3名（19%）；專家主要來自重癥監(jiān)護或普通外科、急診創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)科、護理部或者護理學(xué)院，專業(yè)方向為創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)、急診創(chuàng)傷護理、外科及重癥營養(yǎng)護理、護理管理及護理教育等。

1.4 編制專家咨詢問卷 專家咨詢問卷的內(nèi)容包括：（1）前言，包括研究的目的、意義以及主要研究內(nèi)容等；（2）腹部創(chuàng)傷患者喂養(yǎng)不耐受危險因素條目重要性及分級準確性的咨詢表， 根據(jù)Likert 5 級評分法將重要性及準確性程度劃分為5 個等級， 請專家評分并提出修改意見[9]；（3）專家個人基本情況調(diào)查表；（4）專家對本研究內(nèi)容的熟悉程度調(diào)查表；（5）專家對本研究判斷依據(jù)程度表[9]。 危險因素劃分等級賦值經(jīng)小組討論后，按照其危險程度分為0～3 分。

1.5 實施專家咨詢 發(fā)放電子版或紙質(zhì)版專家函詢問卷，于2 周內(nèi)收回，對函詢結(jié)果進行整理統(tǒng)計，修訂部分條目，形成第2 輪問卷，并附第1 輪專家函詢結(jié)果匯總表， 進行第2 輪咨詢。 經(jīng)2 輪專家咨詢后，專家意見基本趨于一致，即可結(jié)束專家咨詢。 條目篩選標準： 本研究條目重要性和準確性賦值均數(shù)≥4.0、變異系數(shù)≤0.20 為標準，不滿足的條目經(jīng)課題小組討論，決定是否繼續(xù)保留[9-10]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2016、SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)錄入與分析。 用均數(shù)、標準差、變異系數(shù)對結(jié)果進行描述性統(tǒng)計分析， 專家權(quán)威系數(shù)由專家熟悉程度及專家判斷依據(jù)系數(shù)共同決定， 用變異系數(shù)及肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)來表示專家意見的一致性， 并進行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度 本研究共進行2 輪專家咨詢，第1 輪發(fā)放17 份問卷，回收有效問卷16 份，回收率為94%， 第2 輪的16 份問卷全部回收， 回收率為100%，說明專家對本研究有較高的積極性。

2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度用專家的權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，由專家對本條目的判斷依據(jù)（Ca）以及熟悉程度（Cs）共同決定，計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2。 本研究專家權(quán)威程度為0.906，說明本次咨詢專家權(quán)威程度高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1 輪專家咨詢各指標重要性的變異系數(shù)為0～0.265， 準確性變異系數(shù)為0～0.255； 第2 輪專家咨詢各指標重要性的變異系數(shù)為0～0.255，準確性變異系數(shù)為0.068～0.178。 2 輪咨詢，專家對所有指標重要性及準確性的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表1。

表1 2 輪咨詢變異系數(shù)及肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)比較

2.4 專家咨詢結(jié)果 第1 輪咨詢結(jié)束后，刪除符合篩選條目的3 個條目，新增2 個條目，調(diào)整6 個條目劃分等級，并增加藥物治療的常用藥物名稱。雖年齡賦值的準確性均值＜4，但考慮到年齡較大的患者受傷后較年輕患者恢復(fù)的慢，腸道更易受到打擊，且結(jié)合專家提出更改“年齡”的劃分層級，故未予刪除。“早期下床活動”及“床頭抬高”的CV＞0.2，但考慮到此2 個條目對促進腸道蠕動及與預(yù)防誤吸效果較好，經(jīng)專家組討論后予以保留。 第2 輪專家咨詢，專家建議“早期下床活動”更改為“早期功能鍛煉”，且根據(jù)條目篩選原則，“隨機血糖”的重要性CV＞0.2，予以刪除， 最終形成5 個維度32 個條目的評估量表，見表2。

表2 腹部創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)警評估指標體系（第2 輪咨詢結(jié)果）

表2 腹部創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)警評估指標體系（第2 輪咨詢結(jié)果）

3 討論

3.1 腹部創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)警評估體系的科學(xué)性與可靠性 函詢結(jié)果的可靠性在于咨詢專家的權(quán)威性、積極性以及意見的一致性。本研究邀請的咨詢專家來自全國8 所城市、9 家單位的16 名專家，專業(yè)為危重癥或急診創(chuàng)傷學(xué)，并在臨床營養(yǎng)方面有很深的學(xué)術(shù)造詣，涵蓋臨床醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、護理管理及護理教育等多個方向，具有較好的代表性。本研究的專家咨詢歷時2 個月，問卷回收率分別為94%、100%，且多名專家提出寶貴意見與建議， 說明專家積極參與程度高；專業(yè)工作的平均年限為23 年，其中有7名專家具有碩士及以上學(xué)歷，13 名專家具有副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱，專家權(quán)威系數(shù)為0.906，說明所函詢的專家具有較好的權(quán)威性[11]。 經(jīng)過2 輪專家咨詢，條目的重要性及準確的變異系數(shù)范圍逐漸縮小，且肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義， 說明專家意見逐漸趨于一致且協(xié)調(diào)程度好，函詢結(jié)果可靠。

3.2 腹部創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)警評估體系的可操作性及實用性 護理評估是護理程序中最基本的一個重要環(huán)節(jié)， 為護理診斷及干預(yù)提供依據(jù)。在本預(yù)警評估指標體系中“基本病情”中的“胃外傷”“小腸外傷”“胰腺外傷” 是腹部創(chuàng)傷患者損傷的部位， 是實施腹部創(chuàng)傷患者針對性腸內(nèi)營養(yǎng)護理的前提，而“GCS 評分”“APACHE Ⅱ評分”“ISS 評分”等內(nèi)容反映腹部創(chuàng)傷患者機體遭受損傷的嚴重程度，評分越高，機體損傷越嚴重，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險也越高[12]。 在臨床護理中，對患者病情實施動態(tài)評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并向主管醫(yī)生進反饋，醫(yī)生及時查看病情，縮短治療時間，減少危險因素，降低喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險?；颊呶改c道功能狀況，是實施腸內(nèi)營養(yǎng)的前提條件，“基本病情”中的“腹腔內(nèi)壓力”“急性胃腸道損傷分級（AGI 分級）”均可在一定程度上反映胃腸道狀況，早期識別胃腸道功能的影響因素，判斷胃腸道功能分級， 對于適合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。同時加強與醫(yī)生團隊交流，采取針對性護理措施，如，若腹內(nèi)壓＜15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可遵醫(yī)囑正常輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，腹內(nèi)壓15～20 mmHg 的患者可將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度減半，而＞20 mmHg 時可暫停腸內(nèi)營養(yǎng)[13-14]。

除護理評估外， 臨床觀察也可為臨床診療及不耐受預(yù)防提供可靠依據(jù)。 “實驗室指標”反映機體電解質(zhì)及生化指標的變化，而這些指標又能影響胃腸道功能，導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。 乳酸水平升高是腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨立危險因素， 當(dāng)患者乳酸＜2.0 mmol/L 時， 患者可很好耐受腸內(nèi)營養(yǎng)[15-16]，而低蛋白血癥會導(dǎo)致腸道水腫的發(fā)生，且蛋白質(zhì)水平越低，腸道水腫越嚴重，患者越易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險[17]。 故在臨床過程中，護士及時發(fā)現(xiàn)患者實驗室指標變化，并及時報告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。

“腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素”是與腹部創(chuàng)傷患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受密切相關(guān)。 護士是腸內(nèi)營養(yǎng)實施中的 “哨兵”，多項研究均表明以護士為主導(dǎo)的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案，對于降低喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險，增加蛋白質(zhì)及能量的攝入是安全有效的[18-19]。 故護士可與醫(yī)生一起制定營養(yǎng)治療的方案，確定腹部創(chuàng)傷喂養(yǎng)時機，明確喂養(yǎng)目標、制劑種類以及初始輸注速度等。根據(jù)患者損傷部位確定喂養(yǎng)途徑， 由營養(yǎng)?？谱o士床邊盲插鼻腸管等或醫(yī)生術(shù)中放置空腸造口管。 每日密切觀察腹部創(chuàng)傷患者喂養(yǎng)狀況， 并根據(jù)喂養(yǎng)情況對營養(yǎng)制劑泵速等方面進行動態(tài)調(diào)節(jié)， 保證腸內(nèi)營養(yǎng)治療順利進行。 此外，“臨床藥物治療”中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物管理是誤吸管理中的重要一個環(huán)節(jié)， 這也提醒護士實施每次喚醒策略， 與醫(yī)生商量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的合適劑量，使用允許范圍內(nèi)的最小劑量，并動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的泵入劑量，減少誤吸、胃排空延遲等并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]；同時，實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中護士應(yīng)關(guān)注創(chuàng)傷患者“早期功能鍛煉”，根據(jù)損傷部位及嚴重程度早期指導(dǎo)或協(xié)助患者進行握拳運動、引體向上、橋式運動、腳踏運動等，提高患者肌力，增加腸道蠕動[22]，保證每日“抬高床頭”至少30°，減少不耐受的發(fā)生。

3.3 未來研究方向 本研究構(gòu)建的腹部創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)警評估指標體系，能夠使醫(yī)護人員科學(xué)、 準確地對腹部創(chuàng)傷患者喂養(yǎng)不耐受進行預(yù)測。但本研究構(gòu)建的預(yù)警評估指標體系尚未經(jīng)過臨床數(shù)據(jù)驗證， 今后可回顧性收集腹部創(chuàng)傷患者相關(guān)資料，以驗證本體系各指標系數(shù)、靈敏度、特異度等，進一步完善腹部創(chuàng)傷患者喂養(yǎng)不耐受預(yù)警評估體系。