楊奕靜，高曉芬，劉惠宇

（1.韶關(guān)學(xué)院 醫(yī)學(xué)院；2.粵北人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 韶關(guān) 512000）

腦卒中屬于一類急性腦血管疾病，該病風(fēng)險(xiǎn)程度較高，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、吞咽、言語以及認(rèn)知等功能障礙，其中失語癥發(fā)生率約占21%～38%，嚴(yán)重影響患者與家庭及社會(huì)的正常交流，危害患者身心健康[1].近年來隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)不斷提高，針對(duì)腦卒中患者采用的溶栓、抗血小板、早期抗凝、神經(jīng)保護(hù)等藥物治療以及頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱外—顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)等外科手術(shù)治療方案成效顯著，患者對(duì)腦卒中后各項(xiàng)功能障礙的康復(fù)需求開始逐漸增加[2].目前臨床針對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語患者多采用語言康復(fù)訓(xùn)練、經(jīng)顱直流電、經(jīng)顱磁刺激、針灸等治療，但長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，上述干預(yù)模式對(duì)患者語言功能改善效果有限，部分患者在訓(xùn)練過程中情緒不穩(wěn)定，依從性較差[3].中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后失語癥的發(fā)生與五臟六腑功能失調(diào)有關(guān)，而五行音樂與人的五臟和5 種情志相連，不僅可以養(yǎng)生，還可以用來治病.既往有學(xué)者針對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語患者運(yùn)用西洋音樂療法與五行音樂療法，發(fā)現(xiàn)不僅可以促進(jìn)患者語言功能的康復(fù)，而且可以提高患者治療依從性和安全性，但既往研究要么樣本例數(shù)太少，要么未將五行音樂療法、西洋音樂療法和常規(guī)干預(yù)方法進(jìn)行對(duì)照研究，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定的誤差[4-5].鑒于此，本研究主要通過對(duì)治療結(jié)果的統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)分析，結(jié)合腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語患者的治療效果，分析五行音樂對(duì)腦卒中患者語言功能康復(fù)的影響，探討出一套適合我國(guó)特點(diǎn)的、系統(tǒng)科學(xué)的康復(fù)治療方案，進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)腦卒中語言障礙患者的康復(fù)治療，并逐步向社區(qū)、家庭康復(fù)延伸.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象均為2017 年6 月—2020 年6 月于粵北人民醫(yī)院進(jìn)行治療的腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者，共114 例，隨機(jī)分為五行音樂組（n=38），西洋音樂組（n=38），常規(guī)干預(yù)組（n=38）. 3 組一般資料無顯著差異（P＞0.05），有可比性，詳見表1.

表1 3 組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次發(fā)生失語，發(fā)病后未接受過音樂治療，病程2 周—12 個(gè)月；（3）年齡18～75 歲，小學(xué)文化程度及以上；（4）母語為漢語，發(fā)病前會(huì)說普通話，且發(fā)病前語言功能正常；（5）無其他精神神經(jīng)疾??；（6）生命體征平穩(wěn)，可集中注意力聆聽音樂；（7）中文版西方失語癥成套檢驗(yàn)（Western Aphasia Battery，WAB）評(píng)估診斷為運(yùn)動(dòng)性失語癥，且聽理解評(píng)估得分＞80 分，確保患者可理解語言任務(wù)內(nèi)容；（8）患者本人或家屬簽署知情同意書.

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中前已存在各種原因?qū)е碌恼Z言功能障礙者；（2）存在聽力或嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（3）生命體征不平穩(wěn)者；（4）依從性差，無法自主配合研究者.

1.3 治療方法

1.五行音樂療法：結(jié)合患者具體情況選擇角、徵、宮、商、羽5 調(diào)曲目，如角調(diào)式歌曲：晴雯歌、但愿人長(zhǎng)久、青春舞曲、甜蜜蜜、小城故事；徵調(diào)式歌曲：茉莉花、瀏陽河、紫竹調(diào)、梁祝、月亮代表我的心；宮調(diào)式歌曲：虞美人、夢(mèng)江南、友誼地久天長(zhǎng)、橄欖樹、牡丹之歌；商調(diào)式歌曲：蝴蝶泉邊、小河淌水、十五的月亮、走西口、保衛(wèi)黃河；羽調(diào)式歌曲：枉凝眉、知音、繡荷包、春江花月夜、梅花三弄；每個(gè)調(diào)為1 組，每組5首曲子.聆聽音樂時(shí)需佩戴耳機(jī)，并保證音量在30～40 分貝之間，每次音樂治療30 min，每周5 次，連續(xù)訓(xùn)練治療12 周.

2.西洋音樂療法：結(jié)合患者自身情況選擇歡快的西洋樂曲，如勃蘭登堡協(xié)奏曲、皇家煙花音樂、a 小調(diào)第三交響曲等，注意對(duì)音樂音量進(jìn)行調(diào)節(jié)，30～40 分貝左右，提高患者依從性，每次音樂治療30 min，每周5 次，連續(xù)治療12 周.

3.語言訓(xùn)練：由語言治療師根據(jù)患者自身情況及病情狀況制定相應(yīng)語言康復(fù)訓(xùn)練方案，內(nèi)容包括：（1）聽理解訓(xùn)練；（2）發(fā)聲訓(xùn)練；（3）口語表達(dá)訓(xùn)練；（4）閱讀理解與朗讀訓(xùn)練；（5）書寫訓(xùn)練.上述訓(xùn)練項(xiàng)目可根據(jù)患者自身情況及病情嚴(yán)重程度合理調(diào)整，每次訓(xùn)練時(shí)間為30 min，每天訓(xùn)練1 次，每周5 次，連續(xù)訓(xùn)練治療12 周.

五行音樂組實(shí)施語言訓(xùn)練加用五行音樂療法治療；西洋音樂組實(shí)施語言訓(xùn)練加用西洋音樂療法治療；常規(guī)干預(yù)組僅進(jìn)行語言訓(xùn)練干預(yù)治療.

1.4 觀察項(xiàng)目

1.失語程度[7]：結(jié)合患者交流與發(fā)音狀況對(duì)其失語程度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)無有意義的言語或聽覺理解能力；Ⅱ級(jí)言語交流中有不連續(xù)的言語表達(dá)，但大部分需要聽者去推測(cè)、詢問或猜測(cè)，可交流的信息范圍有限，聽者在言語交流中感到困難；Ⅲ級(jí)在聽者的幫助下，能進(jìn)行熟悉話題的交談，但對(duì)陌生話題常常不能表達(dá)出自己的思想，使患者與檢查者都感到進(jìn)行言語交流有困難；Ⅳ級(jí)在僅需少量幫助或無幫助下，患者可以討論幾乎所有的日常問題，但由于言語和理解能力減弱使某些談話出現(xiàn)困難或不大可能；Ⅴ級(jí)言語流利，但可觀察到有理解障礙，思想和言語表達(dá)上無明顯限制；Ⅵ級(jí)有極少可分辨得出的言語障礙，患者主觀上可能有點(diǎn)困難，但聽者不一定能明顯察覺到.

2.語言功能[8]：采用WAB 量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括自發(fā)性言語、聽力理解、復(fù)述、命名等維度.記錄各項(xiàng)目作業(yè)評(píng)分，計(jì)算失語商（aphasia quotient，AQ）.

根據(jù)AQ 得分評(píng)價(jià)患者語言功能改善情況，評(píng)價(jià)時(shí)間為治療前、治療后1 個(gè)月、治療后3 個(gè)月.

3.左側(cè)大腦動(dòng)脈血流情況：治療前、治療后3 個(gè)月，采用多普勒超聲檢測(cè)患者左側(cè)大腦前動(dòng)脈（ACA）、中動(dòng)脈（MCA）、后動(dòng)脈（PCA）血流速度.

4.生活質(zhì)量[9]：采用生活質(zhì)量量表（QOL）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目共4 項(xiàng)，包括：心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、情感職能，上述單項(xiàng)目得分共計(jì)15 分，量表總評(píng)價(jià)分為60 分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)納入SPSS20.0 軟件分析，計(jì)量資料均以（x—±s）表示，多組樣本均數(shù)間差異的比較運(yùn)用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)指標(biāo)描述，多組樣本率之間差異的比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)處理，P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 失語程度

3 組患者實(shí)驗(yàn)前后均未出現(xiàn)Ⅵ級(jí)失語的現(xiàn)象，故本文只探討前5 個(gè)級(jí)別的失語程度. 3 組治療前失語等級(jí)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后失語等級(jí)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），五行音樂組優(yōu)于西洋音樂組、常規(guī)干預(yù)組，詳見表2.

表2 3 組失語評(píng)級(jí)對(duì)比

2.2 語言功能

3 組治療前AQ 得分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后1 個(gè)月、治療后3 個(gè)月AQ 得分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），五行音樂組高于西洋音樂組、常規(guī)干預(yù)組，詳見表3.

表3 3 組治療前后AQ 得分對(duì)比（n=38） （±s，分）

表3 3 組治療前后AQ 得分對(duì)比（n=38） （±s，分）

組別AQ 得分FP治療前治療后1 個(gè)月治療后3 個(gè)月五行音樂組50.63±8.8281.69±6.3388.32±6.5612.2170.000西洋音樂組51.15±8.9774.33±5.9278.01±6.695.3320.000常規(guī)干預(yù)組50.89±9.2566.24±5.6173.33±5.285.1080.000

2.3 左側(cè)大腦動(dòng)脈血流情況

3 組治療前ACA、MCA、PCA 血流速度對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），五行音樂組高于西洋音樂組、常規(guī)干預(yù)組，詳見表4.

表4 3 組治療前后NIHSS 評(píng)分對(duì)比 （±s，cm/s）

表4 3 組治療前后NIHSS 評(píng)分對(duì)比 （±s，cm/s）

大腦動(dòng)脈階段五行音樂組西洋音樂組常規(guī)干預(yù)組FP ACA治療前44.25±5.6044.17±5.7343.96±5.680.8130.272治療后50.34±4.1745.26±4.1945.01±4.224.1750.000 MCA治療前52.60±5.2453.14±5.0752.79±5.330.5440.502治療后61.15±8.4456.32±7.2652.93±7.894.0330.000 PCA治療前33.84±8.2333.65±7.1433.70±7.270.6190.435治療后38.05±4.8234.81±4.1734.25±4.053.8640.001

2.4 生活質(zhì)量

3 組治療前生活質(zhì)量項(xiàng)目評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后各項(xiàng)目對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），五行音樂組高于西洋音樂組、常規(guī)干預(yù)組，詳見表5.

表5 3 組治療前后生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

表5 3 組治療前后生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

項(xiàng)目時(shí)間五行音樂組西洋音樂組常規(guī)干預(yù)組FP心理功能治療前50.83±6.2150.42±5.8450.60±6.050.1040.937治療后73.62±4.3762.17±4.2562.03±4.125.8130.000軀體功能治療前52.11±5.3451.86±5.7052.09±5.640.2430.791治療后71.54±6.4060.18±6.0359.84±5.694.9230.000社會(huì)功能治療前53.44±6.3053.15±6.1853.82±6.260.6400.384治療后78.65±5.4863.51±6.0362.89±6.176.1040.000情感職能治療前51.87±6.0451.55±6.3152.01±7.040.9150.120治療后72.23±7.1664.85±6.3062.17±6.285.4330.000

3 討論

運(yùn)動(dòng)性失語癥是指大腦語言功能區(qū)、補(bǔ)充區(qū)及其聯(lián)系纖維局部損傷，由此而產(chǎn)生嚴(yán)重的口語、文字理解與表達(dá)信號(hào)處理障礙.近年來受諸多外界因素影響，腦卒中發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)，而1/3 的腦卒中患者均可能發(fā)生失語癥[10]，不僅會(huì)影響患者日常交流，而且會(huì)妨礙腦卒中的康復(fù)，給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此針對(duì)該病的治療迫在眉睫.運(yùn)動(dòng)性失語癥發(fā)生后，患者語言理解及溝通表達(dá)能力均會(huì)出現(xiàn)一定不同程度障礙，日常生活、工作受到影響，疾病持續(xù)作用下還會(huì)降低患者生活質(zhì)量[11]，目前臨床針對(duì)該功能障礙多采用常規(guī)語言訓(xùn)練治療，該模式可結(jié)合患者自身情況從多個(gè)方面出發(fā)改善患者語言表達(dá)能力、書寫能力及復(fù)述能力，但長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)采用語言功能訓(xùn)練后部分患者語言功能雖有所改善，但整個(gè)治療過程較長(zhǎng)，患者依從性較差，不適合在家庭和社區(qū)中推廣，因此臨床應(yīng)用存在明顯局限性[12].音樂屬于一種多元刺激物，可激活并影響感覺、注意力及記憶力相關(guān)的腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在一定程度上加快了感覺融合，因此音樂療法在神經(jīng)缺損性疾病臨床治療中的應(yīng)用具有明顯可行性.音樂治療過程中，獨(dú)特的聲音感官可明顯提高大腦腦干神經(jīng)元和腦皮層神經(jīng)的興奮程度，提高神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)能力，促使神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)重組.另外，音樂干預(yù)還能加快大腦內(nèi)乙酰膽堿、去甲腎上腺素釋放速度，進(jìn)而對(duì)大腦邊緣系統(tǒng)、腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)產(chǎn)生干預(yù)作用，促進(jìn)大腦新興奮灶形成.既往研究就曾有學(xué)者指出，早期合理的音樂干預(yù)可一定程度上促進(jìn)未壞死但失去功能的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)，進(jìn)而彌補(bǔ)腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的損傷狀況，便于腦卒中患者具體功能障礙及早恢復(fù)[13].而五行音樂療法是根據(jù)中醫(yī)學(xué)中的五音理論，針對(duì)病癥發(fā)生的臟腑、經(jīng)絡(luò)結(jié)合陰陽五行之間的相生相克關(guān)系，運(yùn)用角、徵、宮、商、羽5 種不同音調(diào)的音樂對(duì)患者進(jìn)行治療.不僅能夠達(dá)到常規(guī)音樂治療效果，而且充分發(fā)揮了中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)了陰陽平衡，臟腑調(diào)和.本次研究結(jié)果顯示，五行音樂與常規(guī)語言訓(xùn)練聯(lián)合治療下患者失語癥狀、AQ、左側(cè)大腦動(dòng)脈血流速度及生活質(zhì)量各項(xiàng)目均有良好的改善.分析造成上述結(jié)果的原因?yàn)椋貉芯恐兴捎玫奈逍幸魳矾煼ㄖ饕Y(jié)合患者自身情況選擇曲目，其中角音則調(diào)暢平和，清澈馨香，親切爽朗，善消憂郁，助人入眠，能使其從憂慮痛苦中解脫出來.徵音旋律輕松活潑，激昂歡快，能補(bǔ)心平肺，擺脫悲傷與痛苦使人奮進(jìn)向上，能重新喚起對(duì)美好未來的希望.宮音悠揚(yáng)沉靜諧和，淳厚莊重，助脾健運(yùn)，旺盛食欲，能抒發(fā)情感.商音高亢悲壯、鏗鏘雄偉，善治躁怒，使人安寧，能發(fā)泄心頭郁悶，擺脫悲痛，振奮精神.羽音清純，凄切哀怨，蒼涼柔潤(rùn)柔和透徹，能緩和、制約、克制急躁情緒，引人遐想，啟迪心靈.

五行音樂臨床應(yīng)用時(shí)，多采用五音調(diào)調(diào)節(jié)的方式使患者聆聽到了音樂節(jié)奏的變化，一定程度加強(qiáng)了語言訓(xùn)練效果，因此患者語言功能恢復(fù)效果明顯提升.除此之外，既往研究就曾提出，音樂刺激可提高神經(jīng)興奮，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)促進(jìn)腎上腺素、去甲腎上腺素、血管活性腸肽等活性物質(zhì)的釋放，而這些物質(zhì)又能夠通過刺激支配腦血管的交感或副交感神經(jīng)來調(diào)節(jié)腦血流量，改善大腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，修復(fù)損傷神經(jīng)細(xì)胞，進(jìn)而加快神經(jīng)功能全面恢復(fù)[14-15].此次研究中，五行音樂療法實(shí)施過程中通過不同音調(diào)變化奏曲，更加有效對(duì)腦內(nèi)相關(guān)功能產(chǎn)生刺激作用，提高神經(jīng)功能活動(dòng)狀態(tài)的同時(shí)幫助患者實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù)；研究中根據(jù)患者自身情況選擇合適音樂播放具有較強(qiáng)的針對(duì)性，在音樂療法實(shí)施過程中重點(diǎn)關(guān)注患者舒適情況，因此避免了依從性較差以及消極負(fù)面情緒的發(fā)生而導(dǎo)致的效果沒明顯改善的情況[16]；除此之外，考慮到五行音樂與我國(guó)傳統(tǒng)文化密切相關(guān)，其治療疾病方案具有長(zhǎng)時(shí)間的傳承，樂曲的風(fēng)格多為民族音樂，其曲風(fēng)清新樸素，通俗易懂，耳熟能詳，深受老中青人的喜愛；而西洋音樂曲風(fēng)較為豪邁奔放，較抽象，患者治療過程中可能會(huì)發(fā)生聆聽不耐受，不易懂，因此患者對(duì)五行音樂的滿意程度更高.總的來說，五行音樂利用5 種不同的音階使患者聆聽優(yōu)美、愉悅音樂的同時(shí)，緩解了身心疲憊狀態(tài)，避免患者情緒失落誘發(fā)煩躁、不安、疲倦，進(jìn)而最終提高生活質(zhì)量.

五行音樂臨床應(yīng)用后可明顯改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者語言功能，其通過促進(jìn)左側(cè)大腦動(dòng)脈血流對(duì)神經(jīng)功能損傷有一定修復(fù)作用，另外還對(duì)腦卒中患者預(yù)后結(jié)局及生活質(zhì)量的改善具有重要意義，彌補(bǔ)了常規(guī)語言訓(xùn)練方法只能在醫(yī)院治療的不足，值得在臨床、社區(qū)和患者家庭中應(yīng)用和推廣.