陳立坤 , 傅夢(mèng)竹 , 謝富強(qiáng)

(1.北京中農(nóng)大動(dòng)物醫(yī)院有限公司 ， 北京 海淀 100193 ； 2. 中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

裂孔疝(Hiatal hernia,HH)定義為腹部?jī)?nèi)容物(常常是胃底及賁門(mén)或其他腹腔臟器)通過(guò)膈上的食道裂孔進(jìn)入后縱隔內(nèi)。病因通常認(rèn)為是先天性的，但發(fā)病年齡各有不同，患病犬最初發(fā)病一般在1歲以內(nèi)，但大多數(shù)貓?jiān)?歲左右發(fā)病。人類醫(yī)學(xué)中裂孔疝被分為4種類型，這種分類方法也被應(yīng)用到獸醫(yī)領(lǐng)域，其中I型滑動(dòng)性食道裂孔疝是犬貓最常發(fā)的。診斷依賴于影像學(xué)檢查，且裂孔疝造成的并發(fā)癥之一返流性食道炎的診斷依賴于內(nèi)窺鏡采樣診斷。治療包括內(nèi)科藥物治療和手術(shù)治療，但治療方案的選擇要具體病例具體分析，不同類型的裂孔疝的建議治療方案不同，且臨床癥狀不同的病例治療方案的選擇也會(huì)有所區(qū)別。

1 病例介紹

1.1 基本信息及病史 患貓為3歲家養(yǎng)短毛貓，雄性未去勢(shì)，體重約5.0 kg，正常免疫及驅(qū)蟲(chóng)，飲食以室內(nèi)成年貓糧為主，嚴(yán)格室內(nèi)生活，家中僅1只貓，無(wú)外傷史。

近3個(gè)月飲食量減少，近1周每天嘔吐1次，食欲減退，外院X線檢查及鋇餐造影懷疑食道裂孔疝，使用胃腸道促動(dòng)力藥(甲氧氯普胺)及抑酸劑(奧美拉唑)治療后，貓不再嘔吐，仍食欲差，轉(zhuǎn)診至本院進(jìn)行治療。

1.2 檢查結(jié)果

1.2.1 體格檢查 貓精神沉郁；口腔黏膜顏色粉、濕潤(rùn)度尚可，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)<2 s；聽(tīng)診心音及呼吸音未覺(jué)明顯異常；觸診體表淋巴結(jié)未覺(jué)明顯增大。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)患貓進(jìn)行血常規(guī)(CBC)、生化檢查。血常規(guī)顯示除白細(xì)胞總數(shù)升高(20.19×109/L，參考范圍：6.0×109～17.0×109/L)，其他指標(biāo)均位于參考范圍內(nèi)，細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)明顯異常，提示患貓存在輕度系統(tǒng)性炎癥。生化檢查全部指標(biāo)均位于參考范圍內(nèi)。

1.2.3 影像學(xué)檢查

1.2.3.1 X線及鋇餐造影檢查 轉(zhuǎn)診至本院后重新進(jìn)行了X線檢查(圖1)。右側(cè)位X線片可見(jiàn)椎膈三角區(qū)位置、膈前食道裂孔水平軟組織密度影像(細(xì)箭頭所示)，且軟組織密度中可見(jiàn)氣體影像(十字號(hào)所示)，膈尾側(cè)偏背側(cè)三角形均勻軟組織密度影像(三角號(hào)所示)疑似為向頭側(cè)移位的脾臟影像，且肝臟尾側(cè)胃的影像幾乎不可見(jiàn)，其余影像未見(jiàn)明顯異常。腹背位可見(jiàn)脊柱偏左側(cè)、膈上食道裂孔處軟組織密度影像(細(xì)箭頭所示)。結(jié)腸內(nèi)的鋇餐影像為轉(zhuǎn)診前醫(yī)院進(jìn)行鋇餐造影所致。X線平片提示食道裂孔疝，不排除食道旁裂孔疝或胃食道套疊；結(jié)合外院鋇餐造影后X線檢查(圖2)，造影后，食道裂孔水平膈前軟組織密度影像內(nèi)可見(jiàn)鋇餐影像，且可見(jiàn)鋇餐影像勾勒的食道皺襞影像，所以推測(cè)為部分胃通過(guò)食道裂孔位置向頭側(cè)移位進(jìn)入胸腔，且胃食道連接處向頭側(cè)移位。X線平片及鋇餐造影X線檢查可排除胃食道套疊及食道旁裂孔疝，最終診斷為I型裂孔疝。

圖1 患貓胸部右側(cè)位(左)及腹背位(右)X線片細(xì)箭頭：椎膈三角區(qū)位置、膈前食道裂孔水平軟組織密度影像；+：軟組織密度中的氣體影像；▲：膈尾側(cè)偏背側(cè)三角形均勻軟組織密度影像

圖2 鋇餐造影后胸部右側(cè)位(左)及腹背位(右)X線片

1.2.3.2 超聲檢查 如圖3所示，經(jīng)劍突尾側(cè)聲窗進(jìn)行超聲掃查發(fā)現(xiàn)，部分胃穿過(guò)膈進(jìn)入頭側(cè)胸腔內(nèi)，進(jìn)入胸腔內(nèi)的胃壁層清晰，未見(jiàn)明顯異常分層等征象，提示食道裂孔疝。

圖3 經(jīng)劍突尾聲窗進(jìn)行膈的超聲檢查影像2個(gè)菱形之間：增大的食道裂孔; ★：胃的影像; ▲：強(qiáng)回聲線為膈影像; +：肝臟影像; Cr: 頭側(cè); Cd: 尾側(cè); V: 腹側(cè); D: 背側(cè)

1.2.3.3 CT檢查 如圖4所示，CT檢查發(fā)現(xiàn)胃通過(guò)增大的食道裂孔進(jìn)入胸腔，胃食道連接處向胸腔內(nèi)移位，提示I型裂孔疝。

圖4 患貓病變位置CT影像A、B：食道裂孔水平橫斷面的CT影像； C： 患貓食道裂孔水平矢狀面CT影像2個(gè)菱形之間：增大的食道裂孔； ★： 進(jìn)入胸腔的胃； L： 左側(cè)； R： 右側(cè)

1.3 治療及預(yù)后 在外院經(jīng)藥物治療(促動(dòng)力藥物及抑酸劑)后嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，飲食量未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診至本院，進(jìn)行了手術(shù)治療(膈成形術(shù)、食道固定術(shù)、胃固定術(shù))，術(shù)后貓漸進(jìn)性食欲恢復(fù)，預(yù)后良好。

2 討論

裂孔疝的類型分為4種：Ⅰ型裂孔疝也稱為滑動(dòng)性食道裂孔疝，表現(xiàn)為食道胃連接處通過(guò)增大的食道裂孔進(jìn)入后縱隔，部分胃也進(jìn)入后縱隔；Ⅱ型裂孔疝也稱為食道旁裂孔疝，此類型裂孔疝中，食道胃連接處位置正常，只是部分胃(胃底或其他部分胃)向頭側(cè)移位，通過(guò)增大的食道裂孔進(jìn)入后縱隔，緊鄰胸部食道；Ⅲ型裂孔疝為Ⅰ型和Ⅱ型并發(fā)，即既存在滑動(dòng)性食道裂孔疝又存在食道旁裂孔疝，食道胃連接處向頭側(cè)移位且部分胃也在食道旁進(jìn)入后縱隔；Ⅳ型裂孔疝為Ⅰ型和Ⅱ型并發(fā)，但同時(shí)存在腹腔內(nèi)其他臟器(如脾臟、胰腺、小腸等)通過(guò)增大的食道裂孔進(jìn)入后縱隔；本病例為Ⅰ型滑動(dòng)性食道裂孔疝，此類型裂孔疝最常發(fā)，但很多患病動(dòng)物不表現(xiàn)癥狀而不會(huì)被發(fā)現(xiàn)，或有些是X線檢查時(shí)的意外發(fā)現(xiàn)。

食道裂孔疝常常被報(bào)道是先天性的，推測(cè)原因?yàn)槲甘车缿业蹴g帶的先天性虛弱導(dǎo)致胃食道連接處容易向頭側(cè)運(yùn)動(dòng)。膈上食道裂孔的發(fā)育不完全導(dǎo)致裂孔增大，使得腹腔器官容易進(jìn)入胸腔[1]?；疾∪３Ｔ?歲之前表現(xiàn)臨床癥狀，但很多貓?jiān)\斷出來(lái)時(shí)常常大于3歲，且并發(fā)呼吸道疾病常常會(huì)導(dǎo)致食道裂孔疝相關(guān)癥狀的發(fā)生及發(fā)展，比如呼吸道梗阻、短頭綜合征、下呼吸道疾病等，大多數(shù)貓?jiān)\斷此病的同時(shí)伴發(fā)鼻咽息肉、鼻腔感染或是短頭品種[1-2]。由于貓發(fā)病年齡較晚，因此貓食道裂孔疝的病因也認(rèn)為包含退行性因素，由于食道膈膜上的彈性組織數(shù)量隨著年齡增加而減少，這樣就增加了食道裂孔的松弛性；另外，先天性食道裂孔疝可能直到癥狀特別嚴(yán)重或并發(fā)疾病使食道裂孔疝相關(guān)癥狀惡化后才會(huì)得到診斷，所以先天性食道裂孔疝的確診時(shí)間相對(duì)較晚[1，3]。本病例患貓3歲齡，且患病貓不是短頭品種，未表現(xiàn)呼吸道相關(guān)癥狀，主要由于食道裂孔疝引起的消化道相關(guān)癥狀就診，雖然診斷時(shí)間較晚，但還是推測(cè)先天性原因?qū)е隆?/p>

食道裂孔疝病例中血液學(xué)檢查主要排查是否存在系統(tǒng)性疾病，疾病的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。X線側(cè)位平片可見(jiàn)后縱隔食道裂孔處軟組織密度影像，胃向頭側(cè)移位，正位可見(jiàn)食道裂孔處后縱隔增寬，有時(shí)可見(jiàn)增寬的軟組織影像中存在胃皺襞影像。I型裂孔疝即滑動(dòng)性食道裂孔疝的貓有時(shí)會(huì)出現(xiàn)X線平片假陰性，有報(bào)道稱平片診斷率只有38.7%；平片的另一主要作用是用來(lái)排查吸入性肺炎、巨食道、遠(yuǎn)端食道內(nèi)積液等[1]。鋇餐造影適用范圍較廣，可以通過(guò)鋇餐診斷結(jié)構(gòu)性異常；有報(bào)道稱獸醫(yī)領(lǐng)域，平片和食道造影的診斷率介于80%～90%。超聲也可以用來(lái)輔助診斷食道裂孔疝，但超聲適用范圍較小，主要是由于大型犬或由于體況、動(dòng)物機(jī)體自身結(jié)構(gòu)差異導(dǎo)致超聲圖像無(wú)法獲取或無(wú)法得到清晰影像，就無(wú)法通過(guò)超聲這種方便快捷的方式進(jìn)行診斷。本病例中患病貓由于體型較小，可以獲得清晰的超聲影像，所以超聲可清晰看到部分胃通過(guò)增大的食道裂孔進(jìn)入胸腔，且未見(jiàn)明顯胃食道套疊征象。CT診斷相對(duì)更明確，但由于CT的可獲得性差，且CT需要鎮(zhèn)靜甚至麻醉，花費(fèi)也較高，所以不是診斷此病的首選方法。由于幾種影像學(xué)檢查都可以診斷食道裂孔疝，但現(xiàn)實(shí)臨床中，我們需要根據(jù)患病動(dòng)物的實(shí)際情況及醫(yī)院的設(shè)備情況選擇合適的診斷方法。

食道裂孔疝通過(guò)藥物或手術(shù)治療之后，預(yù)后較好。對(duì)于無(wú)癥狀的病例無(wú)需治療，有癥狀的食道裂孔疝的治療包括藥物治療及手術(shù)治療，治療方案的選擇一直以來(lái)存在爭(zhēng)議，且治療方案的選擇依賴于臨床醫(yī)生的個(gè)人傾向性及臨床癥狀的嚴(yán)重程度[1，4]。藥物治療包括組胺-2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、胃腸道促動(dòng)力藥(西沙比利或甲氧氯普胺)、胃腸道黏膜保護(hù)藥(硫糖鋁)。另外，還要配合飲食調(diào)理包括少食多餐飼喂、飼喂低脂飲食(增加胃排空)、站立飼喂或飼喂流食等[5]。藥物治療有可能會(huì)復(fù)發(fā)，且有時(shí)需要長(zhǎng)期用藥，對(duì)花費(fèi)及主人和病患的順從性有一定要求，手術(shù)治療(包括：還納腹腔內(nèi)容物、膈成形術(shù)、胃固定術(shù)等)可避免這些問(wèn)題。治療的選擇基于每個(gè)病例的綜合表現(xiàn)，需要每個(gè)病例具體分析。對(duì)于有癥狀但比較穩(wěn)定的滑動(dòng)性食道裂孔疝的病例在考慮外科手術(shù)前至少需要藥物治療1個(gè)月，有時(shí)藥物治療及飲食管理即可治愈，此類病例無(wú)需手術(shù)治療；但對(duì)藥物治療無(wú)效的病例或即使藥物治療已經(jīng)得到部分改善但仍存在潰瘍性食道炎的病例，要考慮手術(shù)治療。治療方案的選擇還要基于裂孔疝的類型。較大的Ⅰ型滑動(dòng)性食道裂孔疝已經(jīng)影響了心肺功能，應(yīng)該考慮及時(shí)手術(shù)治療。Ⅱ型食道旁裂孔疝及Ⅲ型裂孔疝需要及時(shí)手術(shù)治療，因?yàn)榇嬖跐撛诘耐{生命的并發(fā)癥，比如可能出現(xiàn)胃嵌閉引發(fā)的胃出血、缺血、穿孔。Ⅳ型裂孔疝也是需要緊急手術(shù)治療的，因?yàn)榇罅康母骨黄鞴龠M(jìn)入胸腔會(huì)導(dǎo)致肺不同程度塌陷，造成心肺功能受限，且大量腹腔器官在胸腔內(nèi)存在嵌閉的可能性[6]。有時(shí)即使治療后，胃腸道癥狀的持續(xù)存在并不是不常見(jiàn)，可能是由于藥物或手術(shù)治療無(wú)效、或并發(fā)胃腸道或其他疾病，此時(shí)需要持續(xù)的長(zhǎng)期的藥物治療。本病例中患貓比較幸運(yùn)，在術(shù)后的5 d內(nèi)逐漸恢復(fù)正常飲食，未再出現(xiàn)相關(guān)癥狀，未繼續(xù)使用藥物，至術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，預(yù)后良好。