韋如仙，馬玉葉，徐建萍

山西省人民醫(yī)院，山西 030012

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是指各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常，且持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月。流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球CKD 患病率約為14.3%[1]，我國18 歲以上成年人群中CKD 的患病率為10.8%[2]。營養(yǎng)不良是CKD 的常見并發(fā)癥，是CKD 發(fā)生、發(fā)展以及心血管事件與死亡的危險(xiǎn)因素[3-5]。關(guān)注CKD 病人營養(yǎng)問題，注重病人的飲食指導(dǎo)及干預(yù)可延緩CKD 的進(jìn)展、改善病人預(yù)后并減少醫(yī)療費(fèi)用支出[6]。護(hù)士是病人住院期間健康照顧的主要提供者，與醫(yī)生、營養(yǎng)師共同擔(dān)負(fù)著對(duì)病人的營養(yǎng)支持[7]，護(hù)士的飲食指導(dǎo)能力對(duì)病人營養(yǎng)需求的滿足起重要作用[8-9]。為客觀全面地評(píng)估護(hù)士的飲食指導(dǎo)能力，本研究基于知信行(knowledge,attitude,belief,and practice,KABP 或KAP)理論模型，構(gòu)建了護(hù)士對(duì)慢性腎臟病病人飲食指導(dǎo)能力測(cè)評(píng)表，來滿足臨床對(duì)慢性腎臟病營養(yǎng)管理的需求。

1 量表的編制

1.1 量表?xiàng)l目池的形成 量表的設(shè)計(jì)以2017年8月1日國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布、2018年2月1日開始實(shí)施的《慢性腎臟病病人膳食指導(dǎo)》[10]為依據(jù)，參考相關(guān)文獻(xiàn)，尤以2013年發(fā)表在Family Practice上的《The self-perceived knowledge,skills and attitudes of Australian practice nurses in providing nutrition care to patients with chronic disease》[11]一文中的調(diào)查量表為參考，經(jīng)過專業(yè)翻譯、回譯和校對(duì)，研究小組提取條目形成初稿量表。初稿量表主要由4 部分組成，第1 部分為一般資料；第2 部分為營養(yǎng)知識(shí)，共20 個(gè)條目；第3 部分為態(tài)度信念，共18 個(gè)條目；第4 部分為行為實(shí)踐，共20 個(gè)條目。營養(yǎng)知識(shí)部分為單選題，正確計(jì)1 分，不正確計(jì)0 分，態(tài)度和行為條目計(jì)分按照Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意或總是、經(jīng)常、有時(shí)、偶爾、從不分別賦值5～1 分，分值越高代表護(hù)士飲食指導(dǎo)能力越高。

1.2 專家咨詢 邀請(qǐng)山西省4 所三級(jí)甲等醫(yī)院共18位專家對(duì)量表內(nèi)容進(jìn)行修訂，專家包括3 名主任醫(yī)師、6 名護(hù)理管理者、3 名臨床護(hù)士、6 名營養(yǎng)師。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：從事腎內(nèi)科醫(yī)療、護(hù)理工作10年以上或與腎內(nèi)科長期合作的營養(yǎng)師；本科以上學(xué)歷；對(duì)本研究感興趣并自愿參加。18 位專家均為副高級(jí)及以上職稱；年齡（47.50±5.13）歲；工作年限（27.30±6.82）年。共進(jìn)行2 輪專家函詢。第1 輪專家函詢的目的主要是對(duì)各項(xiàng)條目的相關(guān)性、重要性等方面給予建議和評(píng)分，要求專家對(duì)表中各條目提出修改意見，并說明原因。專家函詢結(jié)束后，研究小組匯總整理專家意見，剔除不合格條目，并根據(jù)專家提出的修改意見進(jìn)行討論，決定是否修改條目。剔除條目標(biāo)準(zhǔn)：重要性均數(shù)≤3.5 分、變異系數(shù)≥0.25、滿分率≤20%，專家提出刪除意見研究小組予以接受（滿足1 項(xiàng)即可刪除指標(biāo)）[12]。增加指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)專家提出需增加的條目，經(jīng)研究小組討論后決定是否加入第2 輪函詢中。經(jīng)研究小組討論并逐條分析后形成反饋意見表和第2 輪專家函詢。第2 輪專家函詢的目的主要是讓專家在第1 輪函詢后形成的反饋意見表的基礎(chǔ)上比較自己與其他專家意見分歧之處，再次對(duì)條目做出理性判定，判定方法與第1 輪專家函詢法相同，反饋意見表中其他專家個(gè)人信息必須隱藏，第2 輪專家函詢使慢性腎臟病病人飲食指導(dǎo)能力測(cè)評(píng)表進(jìn)一步完善。停止函詢的標(biāo)準(zhǔn)為專家意見基本趨于一致。研究小組匯總整理第2 輪函詢的專家意見，得出最終的護(hù)士對(duì)慢性腎臟病病人飲食指導(dǎo)能力測(cè)評(píng)表。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 預(yù)調(diào)查 于2019年7月—2020年8月采用便利抽樣法選取山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院腎內(nèi)科護(hù)士50 名，研究小組發(fā)放測(cè)評(píng)量表，對(duì)其進(jìn)行慢性腎臟病病人飲食指導(dǎo)能力測(cè)評(píng)?；厥樟勘?0 份，將有未答條目、所有條目均為同一選項(xiàng)者視為無效量表，其中有效量表48 份，量表有效率為96%。首次測(cè)試2 周后，再次進(jìn)行量表調(diào)查，檢測(cè)量表的重測(cè)信度。通過預(yù)試驗(yàn)評(píng)判量表各條目是否合理，對(duì)不合理的地方進(jìn)行改進(jìn)，最終形成正式調(diào)查量表。

1.3.2 研究對(duì)象 于2020年9月—2020年10月采用便利抽樣法選取山西省11 個(gè)地級(jí)市三級(jí)乙等及以上的26 所醫(yī)院的506 名腎內(nèi)科護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在職在崗的腎內(nèi)科護(hù)士；②工作年限≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①工作年限＜1年；②不愿參與本研究者。本研究通過問卷星的形式發(fā)放量表，共發(fā)放并回收量表550 份，有效量表506 份，有效率為92%。506 名護(hù)士的一般資料見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的一般資料（n=506）

1.4 量表的信效度檢驗(yàn)

1.4.1 信度檢驗(yàn) 采用同質(zhì)性信度和重測(cè)信度對(duì)該量表進(jìn)行信度檢驗(yàn)。同質(zhì)性信度用Cronbach's α 系數(shù)測(cè)量，分別計(jì)算各維度及總量表的Cronbach's α 系數(shù)。重測(cè)信度是指用同一個(gè)量表對(duì)同一組被試對(duì)象施測(cè)兩次所得結(jié)果的一致性程度。對(duì)50 名腎內(nèi)科護(hù)士首次測(cè)試2 周后，再次進(jìn)行量表調(diào)查，前后兩次結(jié)果進(jìn)行Pearson 相關(guān)分析。

1.4.2 效度檢驗(yàn) 從內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度兩方面進(jìn)行效度檢驗(yàn)。分別請(qǐng)從事營養(yǎng)、臨床護(hù)理、護(hù)理管理的18 名專家對(duì)測(cè)評(píng)量表從“腎內(nèi)科護(hù)士對(duì)慢性腎臟病病人飲食指導(dǎo)能力測(cè)評(píng)表中每一項(xiàng)條目與相應(yīng)內(nèi)容維度的關(guān)聯(lián)性”，從“非常相關(guān)、相關(guān)、不相關(guān)、非常不相關(guān)”4個(gè)程度進(jìn)行等級(jí)測(cè)評(píng)。計(jì)算條目?jī)?nèi)容效度（I-CVI）和量表平均內(nèi)容效度（S-CVI/Ave）。結(jié)構(gòu)效度采用因子分析法評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及量表的信效度檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)方法包括Cronbach's α 系 數(shù)、Pearson 相關(guān)性分析、探索性因子 分 析等。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士對(duì)慢性腎臟病病人飲食指導(dǎo)能力測(cè)評(píng)表的構(gòu)建 2 輪函詢后刪除條目5 個(gè)，增加條目2 個(gè)，修改條目4 個(gè)。專家修改意見為：①在知識(shí)部分中，“您知道早、中、晚三餐的能量應(yīng)分別占1 d 總能量的多少”3項(xiàng)條目與計(jì)算題中第2 項(xiàng)條目為同一知識(shí)點(diǎn)，建議刪除；專家建議護(hù)士應(yīng)該掌握實(shí)用性強(qiáng)，應(yīng)用簡(jiǎn)單的去鉀方法，因此，增加條目“您掌握去除蔬菜中鉀的方法”②在態(tài)度部分中，“科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對(duì)護(hù)士營養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)”與“醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)護(hù)士營養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)”表達(dá)意思相近，建議刪除；“護(hù)士應(yīng)重視營養(yǎng)知識(shí)的積累”與“護(hù)士應(yīng)該掌握足夠的營養(yǎng)知識(shí)，具備飲食指導(dǎo)能力”表達(dá)意思相近，建議刪除；專家建議將題目“我相信通過學(xué)習(xí)自己可以具有為病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)的知識(shí)和技能”改為“我不相信通過學(xué)習(xí)自己可以具有為病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)的知識(shí)和技能”反向提問有利用質(zhì)量控制，共修改類似條目4 項(xiàng)。③在行為部分中，增加條目“進(jìn)行飲食指導(dǎo)前不評(píng)估病人的文化水平和接受能力”以考察護(hù)士是否能對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化的飲食指導(dǎo)。最終形成包含55 個(gè)條目的腎內(nèi)科護(hù)士對(duì)慢性腎病病人飲食指導(dǎo)能力測(cè)評(píng)表，包括知識(shí)部分條目18 項(xiàng)、態(tài)度部分16 項(xiàng)、行為部分21 項(xiàng)。

2.2 信度

2.2.1 同質(zhì)性信度 結(jié)果顯示：營養(yǎng)知識(shí)部分的Cronbach's α 系數(shù)為0.752，態(tài)度信念部分的Cronbach's α 系數(shù)為0.814，行為部分的Cronbach's α 系數(shù)為0.859，量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.856。

2.2.2 重測(cè)信度 結(jié)果顯示：知識(shí)、態(tài)度、行為各維度的重測(cè)信度系數(shù)為0.711～0.762，總量表的重測(cè)信度為0.780。

2.3 效度

2.3.1 內(nèi)容效度 結(jié)果顯示：通過專家評(píng)議打分，該量表I-CVI 均＞0.833，S-CVI 為0.957，說明該量表調(diào)查表的內(nèi)容合理。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)構(gòu)效度采用因子分析法評(píng)價(jià)，測(cè)得KMO 值為0.904，Bartlett 球形檢驗(yàn)結(jié)果，χ2=9 147.651，df=1 485,P＜0.001。所有研究項(xiàng)對(duì)應(yīng)的共同度值均＞0.4，詳見表2。特征根＞1 的14 個(gè)因子的方差解釋率值分別旋轉(zhuǎn)后累積方差解釋率為63.168%（＞50%）。14 個(gè)公因子的特征根、貢獻(xiàn)率及累積貢獻(xiàn)率情況詳見表3。

表2 護(hù)士對(duì)慢性腎臟病病人飲食指導(dǎo)能力測(cè)評(píng)表因子分析結(jié)果

（續(xù)表）

表3 公因子特征根、貢獻(xiàn)率及累積貢獻(xiàn)率情況

3 討論

3.1 腎內(nèi)科護(hù)士對(duì)慢性腎臟病病人飲食指導(dǎo)能力測(cè)評(píng)表構(gòu)建的意義 2017年8月1日國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《慢性腎臟病病人膳食指導(dǎo)》，規(guī)定了慢性腎臟病病人的膳食指導(dǎo)原則及相關(guān)方法。但護(hù)士的飲食指導(dǎo)是否落實(shí)到位，目前哪些方面還存在不足，尚無直接的測(cè)評(píng)工具，而單靠病人的飲食依從性來考察護(hù)士的指導(dǎo)能力，顯然不夠全面，飲食指導(dǎo)能力的測(cè)評(píng)應(yīng)綜合考慮護(hù)士的營養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度信念和具體的行為實(shí)踐，因此構(gòu)建慢性腎臟病病人飲食指導(dǎo)能力測(cè)評(píng)表將有利于臨床管理者發(fā)現(xiàn)護(hù)士飲食指導(dǎo)中具體存在的不足，分析影響護(hù)士飲食指導(dǎo)知信行的相關(guān)因素，提出改進(jìn)措施，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.2 量表的信度 信度是評(píng)價(jià)量表的穩(wěn)定性、一致性、精確度的指標(biāo)[13]。本研究從同質(zhì)性信度和重測(cè)信度兩方面考察。結(jié)果顯示量表各維度的重測(cè)信度及總量表的重測(cè)信度均＞0.70。通常認(rèn)為Cronbach's α 系數(shù)＞0.70[14]表示信度良好，因此該量表的信度較好，具有較好的一致性和穩(wěn)定性。

3.3 量表的效度 從內(nèi)容效度來看，量表I-CVI 均＞0.833，S-CVI 為0.957，說明該量表調(diào)查表的內(nèi)容合理。從結(jié)構(gòu)效度來看，通過KMO 值、共同度、方差解釋率、因子載荷系數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，所有研究項(xiàng)對(duì)應(yīng)的共同度值均＞0.4，KMO 值為0.904＞0.9，Bartlett 球形檢驗(yàn)P＜0.001，適合做因子分析[15]，進(jìn)行公因子抽取，結(jié)果求得負(fù)荷矩陣14 個(gè)因子的特征根＞1，14 個(gè)公因子方差累積貢獻(xiàn)率63.168%，一般認(rèn)為，因子能解釋50%以上的變量就具有較好的結(jié)構(gòu)效度，且每個(gè)條目在其中1 個(gè)因子上載荷均＞0.40，而在其他公因子上的載荷值較低，因此認(rèn)為該量表的結(jié)構(gòu)效度較好。

4 小結(jié)

營養(yǎng)不良會(huì)增加CKD 病人各種并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，并且延遲住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本。護(hù)士作為衛(wèi)生保健專業(yè)人員中的重要組成部分，與病人的直接接觸最多，是病人住院期間健康照顧的主要提供者，護(hù)士的飲食指導(dǎo)水平對(duì)病人的飲食依從性起著關(guān)鍵作用。因此,有必要對(duì)腎病相關(guān)科室護(hù)士的營養(yǎng)知識(shí)水平、飲食指導(dǎo)能力進(jìn)行調(diào)查，清楚地認(rèn)識(shí)到在對(duì)CKD病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)中存在的不足之處，并提出改進(jìn)措施指導(dǎo)臨床工作，本研究基于知性行理論模型，應(yīng)用文獻(xiàn)檢索法和德爾菲專家函詢法構(gòu)建護(hù)士對(duì)慢性腎臟病病人飲食指導(dǎo)能力測(cè)評(píng)表，并通過信效度檢驗(yàn)證實(shí)具有良好的信效度，可用于評(píng)價(jià)腎內(nèi)科護(hù)士的飲食指導(dǎo)能力，滿足臨床對(duì)慢性腎臟病病人飲食管理的需求。不足之處在于，本研究文獻(xiàn)檢索不夠；采用便利抽樣法進(jìn)行選樣，可能存在選擇偏移，有待進(jìn)一步完善。