潘秀娟，萬慎嫻，周金華

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 215000

卵巢癌是女性第二大高發(fā)癌癥,死亡率居?jì)D科惡性腫瘤首位[1]。在我國(guó)，卵巢癌的發(fā)病率及病死率呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)，每年病死例數(shù)約5.2 萬例，占全球病死例數(shù)的42%[2]。同時(shí)，卵巢癌的復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，可出現(xiàn)一系列的后遺癥[3]，這些均加重了病人的身心負(fù)擔(dān)。近年來，隨著治療技術(shù)的發(fā)展，卵巢癌病人的生命延長(zhǎng)成為可能，手術(shù)聯(lián)合化療是目前卵巢癌的有效治療方法，使此類病人的預(yù)后和生存率均有明顯改善。然而，無論是癌癥本身，還是手術(shù)或輔助治療的副作用等，都不可避免地會(huì)給病人帶來生理痛苦和心理變化，影響病人的生存質(zhì)量[4]。此外，除了上述因素外，在明確癌癥診斷至診斷后的12 個(gè)月內(nèi)，病人往往會(huì)遭受嚴(yán)重的心理困擾[5]，包括臨床顯著的抑郁或焦慮障礙等心理問題，這些都嚴(yán)重影響了病人的生存質(zhì)量，甚至引起術(shù)后不良結(jié)局事件的發(fā)生，值得深入關(guān)注[6]。生存質(zhì)量亦可稱為生活質(zhì)量或生命質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織將其定義為“不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)生存狀況的體驗(yàn)”，是相對(duì)生命數(shù)量而言的一個(gè)概念，是一種個(gè)體的主觀評(píng)價(jià)[7]。國(guó)外將生存質(zhì)量作為評(píng)估臨床療效、疾病預(yù)后的重要指標(biāo)[8]?？紤]到卵巢癌病人常有的焦慮抑郁情緒，從可控因素進(jìn)行干預(yù)，采用相應(yīng)的心理學(xué)治療手段，對(duì)于改善此類病人的生存質(zhì)量具有積極作用[9]。目前，心理學(xué)干預(yù)已被證明在減少癌癥病人痛苦、焦慮和抑郁以及提高生存質(zhì)量方面具有較好的效果[10]。強(qiáng)化心理干預(yù)是在心理方面有針對(duì)性地加大干預(yù)強(qiáng)度的一種心理治療方式，已被證明能有效地幫助癌癥病人改善情緒，減輕心理應(yīng)激，提高生存質(zhì)量[11]。我院自2019年引入強(qiáng)化心理干預(yù)方案，探討這種干預(yù)方式對(duì)卵巢癌病人生存質(zhì)量和心理狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月—2020年7月在我院接受治療的90 例卵巢癌病人作為研究對(duì)象，記錄基線資料情況，評(píng)估病人的生存質(zhì)量與心理狀況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合卵巢癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且病理結(jié)果確診為卵巢癌；②病人在我院接受卵巢癌化療、手術(shù)等治療；③病人積極配合治療，資料完整，且隨訪時(shí)間大于半年；④病人或其家屬知情同意，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人既往存在其他類型癌癥病史或其他重大疾病史；②術(shù)后半年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)；③有認(rèn)知障礙者，不能配合治療以及調(diào)查；④隨訪不足半年或資料不全者；⑤1年內(nèi)參與過心理干預(yù)相關(guān)研究。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選合格受試者，采用半隨機(jī)對(duì)照研究方法，根據(jù)病人納入奇偶順序分為試驗(yàn)組（45 例）和對(duì)照組（45 例）。

1.2 護(hù)理干預(yù)

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)干預(yù)方法，即病人在住院期間常規(guī)進(jìn)行卵巢癌相關(guān)健康宣教及心理疏導(dǎo)等，病人出院后每周1 次電話回訪，內(nèi)容主要包括飲食及營(yíng)養(yǎng)、休息與鍛煉、服藥注意事項(xiàng)等。

1.2.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上采用強(qiáng)化心理干預(yù)方案進(jìn)行干預(yù)，該方案不僅在心理干預(yù)的深度與范圍上有所加深和拓寬，還同時(shí)加強(qiáng)了干預(yù)的頻率，具體措施如下：①通過調(diào)查，針對(duì)卵巢癌病人的切實(shí)需求編寫《卵巢癌認(rèn)知及應(yīng)對(duì)手冊(cè)》，該手冊(cè)主要內(nèi)容包括指導(dǎo)卵巢癌病人采用正向積極的態(tài)度、利用資源獲得信息及社會(huì)支持的途徑、發(fā)泄怒氣的方式、放松技巧等。②護(hù)士在獲取病人信任感的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的護(hù)患溝通，充分評(píng)估病人對(duì)所患疾病的態(tài)度及心理狀態(tài)，根據(jù)評(píng)估所得的個(gè)性化問題進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理與心理干預(yù)措施。③采用多元化的疏導(dǎo)方式進(jìn)行干預(yù)，即采用文字、音頻、視頻等多種方式對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)病人的文化程度及喜好等選取干預(yù)方式，引導(dǎo)病人樹立信心，并提升其效能感。④加強(qiáng)與病人家屬的溝通，并對(duì)病人家屬進(jìn)行相關(guān)護(hù)理知識(shí)的指導(dǎo)與培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)病人心理狀態(tài)的影響因素進(jìn)行全面評(píng)估，了解引起病人發(fā)病的主要原因及相關(guān)影響因素，然后將溝通獲取的要素信息融入護(hù)理措施中，從而實(shí)現(xiàn)全方位干預(yù)以減少病人負(fù)性情緒的產(chǎn)生。⑤對(duì)病人進(jìn)行放松訓(xùn)練指導(dǎo)，確保病人在卵巢癌化療開始前掌握該方法；化療開始后，護(hù)士督促病人進(jìn)行每天練習(xí)，循序漸進(jìn)。訓(xùn)練方式采取個(gè)別和集中相結(jié)合，保證病人均能掌握方法的要領(lǐng)，并準(zhǔn)確向護(hù)士展示；鼓勵(lì)病人治療期間堅(jiān)持每天練習(xí)1 次或2 次，每次1 遍或2 遍的訓(xùn)練；并每周進(jìn)行1次或2 次集體咨詢、輔導(dǎo)和討論，要求病人將所學(xué)到的心理干預(yù)方法在疾病發(fā)現(xiàn)后全程運(yùn)用，即運(yùn)用到治療前、治療時(shí)、平時(shí)感到不適時(shí)以及出院后。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 生存質(zhì)量 應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（Generic Quality of Life Inventory-74,GQOLI-74）對(duì)兩組病人生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和物質(zhì)生活4 個(gè)維度，共20 個(gè)因子、74 個(gè)條目，滿分100 分，得分越高提示病人生存質(zhì)量越好。

1.3.2 焦慮、抑郁狀態(tài) 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety Depression Scale,HADS）評(píng)估病人焦慮、抑郁狀態(tài)，包括焦慮分表（HADS-A）及抑郁分表（HADS-D），每個(gè)分量表包含7 個(gè)項(xiàng)目，采用4 級(jí)評(píng)分制，無計(jì)0 分，滿分3 分，得分越高，說明病人焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

1.3.3 心理健康水平 應(yīng)用90 項(xiàng)癥狀清單（Symptom Checklist-90,SCL-90）來評(píng)估兩組病人整體心理狀態(tài)。SCL-90 評(píng)分量表共包含軀體化、強(qiáng)迫性、恐怖、偏執(zhí)等9 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目包含10 項(xiàng)內(nèi)容，采用5 級(jí)評(píng)分制，1分為無，5 分為嚴(yán)重，得分越高，說明病人有某種心理癥狀的可能性越大。

1.4 質(zhì)量控制 成立強(qiáng)化心理干預(yù)護(hù)理小組，組長(zhǎng)由研究者本人擔(dān)任，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督；由小組成員實(shí)施護(hù)理干預(yù)，實(shí)施強(qiáng)化心理干預(yù)的護(hù)士必須具備以下條件：①5年以上卵巢癌病人護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；②具備良好的溝通技巧；③通過心理醫(yī)師專業(yè)的強(qiáng)化心理干預(yù)培訓(xùn)和考核，考核結(jié)果合格；④在調(diào)查開始前，由研究者對(duì)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)，再由干預(yù)實(shí)施護(hù)士指導(dǎo)調(diào)查對(duì)象獨(dú)立填寫在線問卷。

1.5 資料收集 分別于干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月向兩組病人發(fā)放GQOLI-74、HADS 和SCL-90電子問卷，以評(píng)價(jià)并比較病人的生存質(zhì)量與心理狀況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異比較前行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊者行t檢驗(yàn)，方差不齊者進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；定性資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 兩組病人年齡、腫瘤分期、治療方式、并發(fā)癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 兩組病人生存質(zhì)量評(píng)分情況 在干預(yù)3 個(gè)月后，對(duì)照組GQOLI-74 各維度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但試驗(yàn)組軀體功能、社會(huì)功能評(píng)分和生活質(zhì)量總分均高于干預(yù)前（P＜0.05）；在干預(yù)6 個(gè)月后，對(duì)照組病人的生活質(zhì)量各維度評(píng)分和總分較干預(yù)前顯著提高（P＜0.05），軀體功能、社會(huì)功能評(píng)分和生活質(zhì)量總分較干預(yù)3 個(gè)月顯著提高（P＜0.05），而試驗(yàn)組生活質(zhì)量各維度評(píng)分和總分較干預(yù)前和干預(yù)后3 個(gè)月均有顯著提高（P＜0.05）。進(jìn)一步比較試驗(yàn)組和對(duì)照組病人干預(yù)前后的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)兩組病人干預(yù)前和干預(yù)后3 個(gè)月的生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但試驗(yàn)組干預(yù)后6 個(gè)月軀體功能、心理功能、社會(huì)功能評(píng)分和生活質(zhì)量總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組病人GQOLI-74 得分情況比較 單位：分

2.3 兩組病人焦慮、抑郁水平比較 無論是試驗(yàn)組還是對(duì)照組，干預(yù)后3 個(gè)月、干預(yù)后6 個(gè)月病人的焦慮、抑郁狀態(tài)評(píng)分分別較干預(yù)前顯著降低（P＜0.05），干預(yù)后6 個(gè)月病人的焦慮、抑郁狀態(tài)評(píng)分較干預(yù)后3 個(gè)月亦顯著降低（P＜0.05）。進(jìn)一步比較兩組病人焦慮、抑郁狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)前兩組病人HADS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但試驗(yàn)組干預(yù)后3 個(gè)月、干預(yù)后6 個(gè)月HADS-A、HADS-D 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），詳見表3。

表3 兩組病人HADS-A、HADS-D 評(píng)分比較 單位：分

2.4 兩組病人心理健康狀況比較 干預(yù)前及干預(yù)后3 個(gè)月兩組病人SCL-90 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后6 個(gè)月SCL-90 中各因子得分較干預(yù)前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后6個(gè)月試驗(yàn)組除強(qiáng)迫性、敵對(duì)和人際關(guān)系外各因子評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組病人SCL-90 評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 強(qiáng)化性心理干預(yù)能夠改善卵巢癌病人的生存質(zhì)量 卵巢癌至今缺乏有效的早期診斷方法，由于其惡性程度高，病情發(fā)現(xiàn)時(shí)大多較為嚴(yán)重，預(yù)后較差，5年生存率僅為20%～30%[12]。雖然手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合治療以及靶向治療、免疫治療的出現(xiàn)，已經(jīng)極大地提高了卵巢癌病人5年生存率，但疾病本身以及手術(shù)、放療和化療等治療對(duì)病人生存質(zhì)量的影響卻常被忽視[13]。目前，卵巢癌病人的生存質(zhì)量已經(jīng)與臨床客觀參數(shù)、致殘率及死亡率一起成為評(píng)價(jià)卵巢癌疾病影響程度及治療效果的重要指標(biāo)。有研究指出卵巢癌病人的生存質(zhì)量可以影響病人術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組病人GQOLI-74 量表各維度得分及總分均較低，說明卵巢癌病人的生存質(zhì)量水平較低，這與廖潔容等[15]的研究結(jié)果相一致。而干預(yù)后3個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)，兩組病人軀體功能、心理功能、社會(huì)功能維度得分及生存質(zhì)量總分均較干預(yù)前有明顯改善，原因可能與兩組病人在離院后逐步接受了術(shù)后的軀體不適，回歸日常生活，加上定期隨訪獲得的相關(guān)疾病知識(shí)，從而建立起相應(yīng)心理應(yīng)對(duì)機(jī)制有關(guān)。而干預(yù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組軀體功能、心理功能、社會(huì)功能維度得分及生存質(zhì)量總分的提高程度優(yōu)于對(duì)照組，表明強(qiáng)化性心理行為干預(yù)有助于提高卵巢癌病人生存質(zhì)量。原因可能為干預(yù)實(shí)施前即成立護(hù)理小組，組內(nèi)成員均為具有豐富經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)資質(zhì)的護(hù)士，能快速評(píng)估病人身心現(xiàn)狀并給予精準(zhǔn)護(hù)理；同時(shí)，干預(yù)過程中所使用的《卵巢癌認(rèn)知及應(yīng)對(duì)手冊(cè)》是研究者前期經(jīng)過充分調(diào)查后結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)編寫完成的，符合病人需求，也為病人提供了資源以幫助其應(yīng)對(duì)處理疾病帶來的生理和心理應(yīng)激；此外，干預(yù)小組在病人住院期間時(shí)即與病人及其家屬進(jìn)行了良好的溝通交流，告知家屬良好支持系統(tǒng)對(duì)病人術(shù)后身心健康的重要性，并在此基礎(chǔ)上建立了相互信任的護(hù)患關(guān)系，不僅為干預(yù)措施的有效實(shí)施提供保障，也使護(hù)士能對(duì)出院后病人病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行及時(shí)的評(píng)估，更好地提升病人的生存質(zhì)量。

3.2 強(qiáng)化性心理干預(yù)通過影響卵巢癌病人的心理狀況而改善其生存質(zhì)量 卵巢作為女性的生殖器官，不僅關(guān)乎著女性特征的維持，更與生育息息相關(guān)，這給卵巢癌病人造成了一種獨(dú)特的壓力，造成其生理或心理上的某些不適。而除了治療帶來的生理因素外，癌癥作為一種強(qiáng)烈的心理應(yīng)激，毫無疑問會(huì)給病人帶來一系列復(fù)雜的社會(huì)心理問題，使其容易產(chǎn)生負(fù)面情緒，進(jìn)而對(duì)生存質(zhì)量產(chǎn)生消極影響。既往研究發(fā)現(xiàn)，心理因素對(duì)癌癥病人生存質(zhì)量的影響不容忽視，而卵巢癌病人化療期間普遍存在不同程度的焦慮、抑郁情緒，且多呈持續(xù)性、進(jìn)展性發(fā)展，容易影響病人的自我認(rèn)知，甚至影響其機(jī)體免疫功能甚至化療效果[16]。國(guó)內(nèi)對(duì)卵巢癌病人生存質(zhì)量影響因素分析的研究結(jié)果也已經(jīng)證明，焦慮及抑郁狀況是影響卵巢癌生存者生存質(zhì)量的獨(dú)立影響因素，且與整體生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[9,17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組病人SCL-90 和HADS 評(píng)分均較高，表明兩組病人整體心理狀況較差，且存在較高程度的焦慮、抑郁情緒；而干預(yù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組病人SCL-90 中軀體化、焦慮、恐怖、精神病性、偏執(zhí)和抑郁等因子評(píng)分，以及HADS 量表評(píng)分都顯著低于干預(yù)前及對(duì)照組（P＜0.05），說明強(qiáng)化性心理干預(yù)能夠改善卵巢癌病人的整體心理狀態(tài)以及焦慮、抑郁的負(fù)面情緒。其原因可能為強(qiáng)化性心理干預(yù)的過程也是促進(jìn)病人內(nèi)外環(huán)境和諧統(tǒng)一的過程，它突破了病人內(nèi)在的心理障礙，調(diào)動(dòng)其自我效能方面的潛能，鼓勵(lì)病人樹立積極樂觀的生活態(tài)度，以正向的角度看待周圍事物，幫助其從困境中找到更多的出路；同時(shí)，卵巢癌病人常因生殖器官的手術(shù)切除而出現(xiàn)一系列身心障礙，而對(duì)于多數(shù)病人來說，這一創(chuàng)傷是難以獨(dú)自承受的。因此，考慮到社會(huì)支持對(duì)病人生存質(zhì)量的影響以及家庭的調(diào)節(jié)動(dòng)力作用[18]，本干預(yù)方案努力為卵巢癌病人營(yíng)造良好的社會(huì)支持環(huán)境和家庭支持系統(tǒng)，通過社會(huì)和情感支持來幫助其應(yīng)對(duì)這一強(qiáng)烈應(yīng)激事件，減輕心理壓力，改善焦慮、抑郁情緒，提高生存質(zhì)量。此外，多元化的手段不僅幫助卵巢癌病人釋放了心中的負(fù)性情緒，更幫助其在釋放內(nèi)心壓力的過程中，從根本上認(rèn)識(shí)到自我存在的價(jià)值及積極生活的意義。研究人員通過評(píng)估，及時(shí)為病人提供針對(duì)性的護(hù)理，幫助調(diào)整改善其心理認(rèn)知，從而消除她們思想上的壓力和自卑，幫助其適應(yīng)社會(huì)生活；同時(shí)，針對(duì)病人的疏導(dǎo)也通過多種媒介呈現(xiàn)，不僅符合病人需求，為病人提供資源以指導(dǎo)其應(yīng)對(duì)處理疾病，也增強(qiáng)了其治病的信心及遵醫(yī)行為，提高了其生存質(zhì)量[19]。

3.3 倡導(dǎo)改善卵巢癌預(yù)后與強(qiáng)化性心理干預(yù)并舉的干預(yù)模式 卵巢癌抑郁癥的發(fā)生率高達(dá)36%～51%，且常導(dǎo)致病人出現(xiàn)自殺及社會(huì)破壞傾向[20]。對(duì)于合并焦慮、抑郁狀態(tài)的病人又容易因其焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒而降低治療依從性和自控力，影響治療和護(hù)理效果，進(jìn)而影響其生存質(zhì)量，形成惡性循環(huán)[21]。因此，臨床工作中，在積極調(diào)整控制卵巢癌治療的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的同時(shí)，絕不能忽視病人的生存質(zhì)量與心理狀態(tài)，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果。但是，既往臨床醫(yī)學(xué)多忽略了這部分需求，造成了卵巢癌病人不良情緒的產(chǎn)生甚至帶來災(zāi)難性后果。本研究通過采用強(qiáng)化心理干預(yù)模式，加強(qiáng)對(duì)病人出院后的心理護(hù)理，讓病人參與到護(hù)理中，緩解治療對(duì)癌癥病人造成的軀體副反應(yīng)和心理負(fù)能量，極大改善了病人的心理狀態(tài)和生存質(zhì)量。此外，在強(qiáng)化性心理干預(yù)的過程中，除學(xué)習(xí)卵巢癌的各種知識(shí)，提高了病人對(duì)自身疾病的認(rèn)知外，同伴病友間的相互交流，對(duì)疾病的體驗(yàn)的分享，以及對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中遇到困難的討論，使其消除了不必要的擔(dān)憂及恐懼，更有力量去正視疾病，也為病人提供了朋輩支持，增強(qiáng)了病人的自信心和互助感，從而改善了病人的負(fù)性情緒，提高了其生存質(zhì)量。

綜上所述，將強(qiáng)化心理干預(yù)應(yīng)用于卵巢癌病人的治療及預(yù)后過程中，可提高病人的生存質(zhì)量，幫助改善其心理狀態(tài)并降低不良心理情緒的發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)。