李琦 翟朝霞 李靜 袁巧巧 汪秀秀 李韻秋

1 臨床資料

患者：男性，15歲，雙眼干澀、畏光、疲勞反復發(fā)作，伴視物不清8年，否認全身其他疾病史，曾戴鏡矯正，效果不佳，未堅持戴鏡，近2年視物模糊漸加重，于2020年08月29日至我院就診，眼科檢查：視力：右眼：0.3，-2.50DS-4.50DC×180矯正0.8，左眼：0.3，-1.00DS-3.25DC×30矯正0.6，壓平眼壓：右眼14 mmHg，左眼12 mmHg，雙眼瞼緣無充血，瞼脂清亮，結(jié)膜稍充血，角膜中央偏下方橫行條帶樣上皮糜爛，上皮層間可見大量微樣囊泡(圖1、2)，熒光素染色陽性(圖3、4)前房適中，房水清，瞳孔圓，直徑約3 mm，光反射正常。Schirmer Ⅰ：雙眼>10 mm，BUT：右眼4秒，左眼5秒，初步診斷為“雙眼干眼癥？雙眼角膜上皮損傷？雙眼角膜營養(yǎng)不良？雙眼屈光不正”。

圖1 右眼 圖2 左眼

圖3 右眼 圖4 左眼

為了進一步明確診斷，進一步行共焦顯微鏡檢查，提示雙眼角膜上皮層均可見多量囊泡樣反光，內(nèi)含單個或多個點樣反光(圖5、6)，基底膜下神經(jīng)纖維正常，基質(zhì)層及內(nèi)皮層正常。前節(jié)OCT示：雙眼角膜上皮層可見點狀高反光(圖7)。

對患者的父母同樣進行了病史詢問及眼前節(jié)、共焦顯微鏡檢查，其母為正常角膜，且無明顯不適癥狀，其父與患者的角膜體征基本一致，但現(xiàn)在無明顯眼部不適癥狀，經(jīng)詳細的系譜調(diào)查，其父親、祖父、姑姑在年輕時均有過類似病史(見家譜，圖8)，該家系遺傳方式

圖5 右眼 圖6 左眼

圖7

圖8

符合常染色體顯性遺傳特征，結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為“雙眼Meesmann角膜營養(yǎng)不良、雙眼屈光不正”。

對于該患者，給予玻璃酸鈉滴眼液、自體血清點眼，佩戴高含水量角膜接觸鏡，經(jīng)治療2周后患者角膜上皮糜爛較前減輕，癥狀明顯緩解。

2 討論

Meesmann角膜營養(yǎng)不良是一種較為罕見的角膜上皮營養(yǎng)不良，該病多為雙側(cè)對稱發(fā)病，最早由Messmann和Wilke通過對患者進行研究和調(diào)查，將其命名為Messmann角膜營養(yǎng)不良[1-2]。由于其多在青少年發(fā)病，是公認的家族遺傳性疾病，又被稱為青少年遺傳性角膜上皮營養(yǎng)不良，角膜上皮內(nèi)出現(xiàn)散在細小、形態(tài)近似、透明的灰色囊泡，這些均質(zhì)的囊泡對于診斷該病有較為重要的臨床意義，典型的囊泡結(jié)構(gòu)及角膜上皮不平整是目前公認的診斷標準[3-4]。囊泡中包含退化的上皮細胞產(chǎn)物，含有胞漿和細胞核碎片，病變角膜的基底膜增厚，上皮基底細胞內(nèi)糖原增加，通過透射電子顯微鏡觀察，可發(fā)現(xiàn)局限于上皮細胞漿內(nèi)的被描述為顆粒狀物質(zhì)和纖維狀物質(zhì)聚集(“特殊物質(zhì)”)，囊泡產(chǎn)生的原因至今未知，其最初出現(xiàn)在視軸和中周部[5]，在患病初期，患者視力基本正常，隨著角膜上皮囊泡破裂后出現(xiàn)角膜上皮反復糜爛、瘢痕形成而影響視力，患者會出現(xiàn)相應(yīng)的畏光、流淚等癥狀，患者有時因臨床表現(xiàn)而被誤診為干眼癥[6]。

Meesmann角膜營養(yǎng)不良的發(fā)病與角蛋白3(KRT3)和角蛋白12(KRT12)基因的突變有關(guān)，這些基因編碼角膜特異性角蛋白，形成K3/K12蛋白異二聚體，負責傳遞角膜上皮的機械和結(jié)構(gòu)完整性，迄今為止，4個KRT3突變和24個KRT12突變與MECD有關(guān)，每個突變都位于基因的高度保守的螺旋起始(位于KRT3和KRT12的第1外顯子)或螺旋終止(位于KRT3的第7外顯子和KRT12的第6外顯子)基序中，最終導致該病的發(fā)生[7]。

本病例雙眼干澀、畏光、疲勞反復發(fā)作，伴視物不清為主要臨床癥狀，近2年加重，觀察到其角膜上皮糜爛時，容易誤診為干眼癥，但患者的瞼緣形態(tài)正常、瞼脂性狀正常、淚液分泌量正常，僅BUT減少，如果是干眼癥所致，角膜上皮病變多應(yīng)散在分布于角膜各處，而該病變卻集中在瞼裂區(qū)視軸處，并且，干眼所致的角膜上皮糜爛并不會出現(xiàn)微囊泡樣結(jié)構(gòu)，這些都引起了我們的警惕，追問患者，沒有輻射、有害氣體、腐蝕性液體暴露史，也基本排除了外傷的可能，為了進一步明確診斷，行共焦顯微鏡檢查，提示雙眼角膜上皮層均可見多量囊泡樣反光，內(nèi)含單個或多個點樣反光，同時對其父母進行了系統(tǒng)的眼科檢查，結(jié)合其家系中的遺傳相關(guān)性，最終診斷為“Meesmann角膜營養(yǎng)不良”。該病的諸多臨床表現(xiàn)可與角膜上皮基底膜營養(yǎng)不良(EBMD)類似，如上皮糜爛、視物模糊、畏光、疼痛等。EBMD又名地圖狀-點狀-指紋營養(yǎng)不良，是由于上皮內(nèi)基底膜增厚，阻礙了上皮細胞向角膜表面的正常遷移，被困頓的上皮細胞退化后形成上皮內(nèi)的囊腫，它逐漸向角膜表面遷移，異常的基底膜發(fā)生地圖狀和指紋狀改變，而囊腫產(chǎn)生了臨床上可見的點狀改變[5]。EBMD中的這種微囊樣的變化，Cogan[8]和Guerry[9]等人曾描述為細小的、大小不一的點狀、油滴狀、橢圓形、不規(guī)則形的灰白色混濁，而Meesmann角膜營養(yǎng)不良的囊泡為大小、形狀基本一致的透明狀，且未見因基底膜異常引起的地圖狀和指紋狀改變。雖然角膜營養(yǎng)不良通常是單一發(fā)生的，但有文獻報道了一例Meesmann角膜營養(yǎng)不良同時合并有EBMD和后部多形性角膜營養(yǎng)不良(PPCD)的罕見病例[10]，提示我們在臨床工作中要根據(jù)具體的臨床表現(xiàn)作出相應(yīng)的鑒別。

目前患者出現(xiàn)輕度眼部刺激癥狀，給予患者人工淚液、促角膜修復劑或佩戴高含水量角膜接觸鏡，經(jīng)對癥治療后癥狀明顯緩解。對于周期性角膜上皮糜爛者，可考慮行PTK(治療性角膜光學切削術(shù))治療[11]，角膜瘢痕形成影響視力時可行板層角膜移植術(shù)，但仍不排除術(shù)后復發(fā)的可能[4]。