劉彬

作者單位：江西省婦幼保健院輔助生殖中心，江西 南昌 330006

隨著目前人們健康意識(shí)的不斷增加，被診斷出不孕癥患者日益增多，越來(lái)越多的患者接受輔助生殖技術(shù)以滿足正常的生育需求，體外受精-胚胎移植是治療不孕癥的最有效方法。取卵作為體外受精-胚胎移植過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如何在取卵過(guò)程中獲取更多的卵子、降低對(duì)患者的損傷是目前醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)。早期的取卵方式是在腹腔鏡直視下取卵，對(duì)患者的損傷大且相關(guān)費(fèi)用高，自超聲引導(dǎo)下穿刺經(jīng)陰道取卵技術(shù)出現(xiàn)以來(lái)，經(jīng)歷了約20年的發(fā)展，取卵針直徑不斷變小，對(duì)患者的損傷不斷降低[1]。目前尚無(wú)關(guān)于取卵術(shù)中取卵針直徑的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，既往研究顯示[2]，直徑較小的取卵針可明顯降低患者的疼痛感，但獲取到的卵子數(shù)量也明顯下降，需多次進(jìn)針取卵，反而增加對(duì)患者的損傷。本研究中采用3 種不同直徑的取卵針，探討不同直徑取卵針在經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月～2020年6月于我院行經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵術(shù)的不孕癥患者共138例，根據(jù)取卵針內(nèi)徑不同分為三組，A 組（17G 取卵針，41 例）、B 組（18G 取卵針，45 例）、C 組（20G 取卵針，52 例）。三組患者年齡21～38 歲，A 組平均年齡（31.5±3.7）歲，B 組平均年齡（31.3±3.4）歲，C組平均年齡（31.7±3.6）歲；A 組、B 組、C 組患者不孕原因：子宮內(nèi)膜異位癥分別為13 例、15 例、20 例，輸卵管梗阻分別為15 例、14 例、17 例，排卵障礙分別為13 例、16 例、15 例。三組年齡及病因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤38 歲；接受長(zhǎng)方案促排卵者；常規(guī)檢查無(wú)異常；男方精液檢查結(jié)果正常；自愿參與本項(xiàng)研究，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：供精移植；既往不良孕產(chǎn)史；合并子宮腺肌癥、子宮畸形、卵巢占位性病變、多囊卵巢綜合征等可能對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響的疾病。

1.3 方法患者均進(jìn)行黃體期長(zhǎng)方案促排卵：在月經(jīng)來(lái)潮后的第21 天，使用長(zhǎng)效促性腺激素釋放激動(dòng)劑1.25mg，在下次月經(jīng)來(lái)潮后的2～5 天，抽取外周靜脈血5ml，檢測(cè)黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）及雌二醇（E2）水平，若E2 水平≤182pmol/L，F(xiàn)SH 水平＜5U/L，LH 水平＜5U/L，提示機(jī)體出現(xiàn)垂體脫敏，此時(shí)給予絕經(jīng)期促性腺激素，劑量75～225U/L，具體用量根據(jù)患者年齡、卵巢儲(chǔ)備功能等情況決定。用藥后采用經(jīng)陰道超聲檢測(cè)卵巢中卵泡發(fā)育情況，以此為依據(jù)調(diào)整促性腺激素釋放激動(dòng)劑用量，當(dāng)主導(dǎo)卵泡中3 個(gè)直徑超過(guò)16mm、2 個(gè)直徑超過(guò)17mm 或1 個(gè)直徑超過(guò)18mm 時(shí)，停止用藥，注射人絨毛膜促性腺激素（HCG，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020672）10 000U，注射完成后36h 左右進(jìn)行取卵。

取卵方法：取卵過(guò)程均由同一醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，取卵前30min 采用25mg 異丙嗪注射液、50mg哌替啶注射液進(jìn)行肌肉注射，并叮囑患者排空膀胱，體位取膀胱截石位。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺取卵，助手行常規(guī)消毒后將取卵穿刺架安裝至超聲探頭上，放入陰道，將連接取卵負(fù)壓裝置的取卵針插入穿刺架，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺取卵，將卵泡抽吸進(jìn)入大小合適的試管，并迅速轉(zhuǎn)移至胚胎培養(yǎng)室。A 組采用WALLACE 公司生產(chǎn)的17G 取卵針，B 組采用WALLACE 公司生產(chǎn)的18G 取卵針，C 組采用WALLACE 公司生產(chǎn)的20G 取卵針。

1.4 觀察指標(biāo)①比較三組注射HCG日的取卵持續(xù)時(shí)間、B 超卵泡數(shù)、實(shí)際獲卵數(shù)，獲卵率=卵母細(xì)胞數(shù)/穿刺卵泡數(shù)×100%。②比較三組陰道穿刺次數(shù)、出血量及疼痛程度，采用Wong-Banker 面部表情法評(píng)估取卵術(shù)中患者的疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組注射HCG日的取卵持續(xù)時(shí)間、B 超卵泡數(shù)、實(shí)際獲卵數(shù)比較三組注射HCG日的取卵持續(xù)時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B超卵泡數(shù)和實(shí)際獲卵數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組注射HCG日的取卵持續(xù)時(shí)間、B 超卵泡數(shù)、實(shí)際獲卵數(shù)比較（±s）

表1 三組注射HCG日的取卵持續(xù)時(shí)間、B 超卵泡數(shù)、實(shí)際獲卵數(shù)比較（±s）

注：與A 組比較，*P＜0.05

組別取卵持續(xù)時(shí)間（min）B 超卵泡數(shù)（個(gè)）實(shí)際獲卵數(shù)（個(gè)）A 組（n=41）9.40±4.0513.50±5.8711.48±6.60 B 組（n=45）10.78±5.36*13.12±6.1010.18±5.55 C 組（n=52）10.04±3.71*13.17±6.0510.15±5.53 F 3.8512.682.19 P 0.006.840.94

2.2 三組陰道穿刺次數(shù)、出血量及疼痛程度比較三組陰道穿刺次數(shù)、出血量及疼痛程度比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組陰道穿刺次數(shù)、出血量及疼痛程度比較（±s）

表2 三組陰道穿刺次數(shù)、出血量及疼痛程度比較（±s）

注：與A 組比較，*P＜0.05；與B 組比較，#P＜0.05

組別穿刺次數(shù)（次）出血量（ml）疼痛評(píng)分（分）A 組（n=41）2.08±0.320.92±0.562.51±0.64 B 組（n=45）2.40±0.63*0.76±0.58*2.13±0.84*C 組（n=52）2.61±0.85*#0.45±0.24*#1.49±0.63*#F 15.8316.4751.29 P 0.000.000.00

3 討論

體外受精-胚胎移植又稱“試管嬰兒”，是指在促性腺激素作用下或自然周期中多個(gè)卵泡成熟發(fā)育后，使用儀器將卵子取出，在體外進(jìn)行人工授精生成胚胎，再將胚胎移植至子宮，使女性正常生育的一種技術(shù)。取卵作為該技術(shù)的首要環(huán)節(jié)，在醫(yī)療技術(shù)發(fā)展過(guò)程中，從最開(kāi)始的開(kāi)腹取卵發(fā)展至腹腔鏡下取卵，到目前的超聲引導(dǎo)下取卵，對(duì)患者的損傷越來(lái)越小，獲取卵子的質(zhì)量也越來(lái)越高。在20世紀(jì)60年代多采用開(kāi)腹取卵，70年代才出現(xiàn)腹腔鏡取卵，兩者均需要對(duì)患者進(jìn)行麻醉，不僅創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，而且對(duì)于某些患者如盆腔粘連、卵巢暴露困難，采用腹腔鏡取卵難度巨大。超聲在取卵術(shù)中的應(yīng)用最早見(jiàn)于1981年[3]，在超聲引導(dǎo)下，取卵器穿過(guò)腹壁與膀胱，進(jìn)入卵巢，直接取卵，在1986年首次進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵[4]，不僅降低了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，而且避免穿刺膀胱造成相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)還明顯增加了獲取的卵子數(shù)量，也是目前公認(rèn)的取卵首選方法。

隨著人們醫(yī)療需求的不斷提高及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，目前關(guān)于取卵的相關(guān)研究主要集中在既要獲得較高的取卵率又要降低對(duì)患者的損傷。取卵術(shù)中人工可調(diào)節(jié)的變量包括取卵針直徑、設(shè)置的負(fù)壓等，根據(jù)物理學(xué)壓強(qiáng)理論[5]，選擇合適直徑的取卵針不僅直接關(guān)系到穿刺時(shí)對(duì)患者的損傷，還能一定程度上影響取卵過(guò)程中取卵針對(duì)卵巢作用力的大小。患者的疼痛感與麻醉藥物的使用及組織損傷程度相關(guān)，研究顯示[6]，因麻醉藥物能迅速進(jìn)入卵泡液對(duì)卵子質(zhì)量產(chǎn)生影響，故目前多采用術(shù)前30min 肌注哌替啶鎮(zhèn)痛，手術(shù)過(guò)程中患者還會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，直接影響到患者的配合度。穿刺針自陰道壁進(jìn)入盆腔的過(guò)程中，患者痛感與取卵針直徑密切相關(guān)，較粗的取卵針往往產(chǎn)生更強(qiáng)烈的疼痛感，手術(shù)過(guò)程中為盡可能穿刺到每個(gè)卵泡，操作者還會(huì)在穿刺前不斷調(diào)整超聲探頭位置，尋找最佳穿刺點(diǎn)以避開(kāi)血管等易引起并發(fā)癥的部位。有研究指出[7]，較粗的取卵針能夠迅速獲取卵子，但出血風(fēng)險(xiǎn)更高，較細(xì)的取卵針雖降低了出血風(fēng)險(xiǎn)，但管徑太細(xì)降低了抽吸卵泡液的流動(dòng)速度，延長(zhǎng)取卵時(shí)間，增加患者不配合度。相關(guān)研究證實(shí)[8]，不同管徑取卵針取卵時(shí)，患者的受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中采用三種不同直徑取卵針，結(jié)果顯示，A 組取卵持續(xù)時(shí)間最短，B 組取卵持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，B 組和C 組取卵持續(xù)時(shí)間與A組比較存在顯著差異；A 組穿刺次數(shù)最少，C 組最多；C 組出血量和疼痛評(píng)分最低，A 組最高；B 組和C 組陰道穿刺次數(shù)、出血量及疼痛程度與A 組比較存在顯著差異，C 組上述指標(biāo)與B 組比較有顯著性差異。本研究結(jié)果提示，取卵針直徑與患者疼痛感相關(guān)且直徑越小患者痛感越低，但本研究中B 組與C 組穿刺次數(shù)顯著多于A 組，與管徑太細(xì)導(dǎo)致取卵過(guò)程中液體流速緩慢，血液在針管內(nèi)凝固，需將取卵針取出疏通再次穿刺有關(guān)，此外還可能與穿刺過(guò)程中需不斷變換取卵平面，管徑過(guò)細(xì)的取卵針針頭出現(xiàn)輕微彎曲引起操作難度加大有關(guān)。

綜上所述，不同直徑取卵針取卵對(duì)患者的損傷程度不同，采用18G 與20G 的取卵針取卵時(shí)出血量少、疼痛感低，在部分無(wú)法耐受多次穿刺的患者中，可采用管徑較粗的取卵針以減少穿刺次數(shù)。